www.appendektomia.narod.ru

Внутриутробные инфекциисамый неизученный раздел не-онатологии. В настоящее время нет даже приблизительных данных о их частоте в популяции. Имеются лишь отдельные исследования, косвенно свидетельствующие о высокой распространенности ВУИ. Предполага­ют, что в нашей стране инфицировано до 20% плодов и до 3-9% ново­рожденных. В 50% случаев перинатальное поражение ЦНС - инфекци­онного генеза; при наиболее тяжелых поражениях этот показатель со­ставляет более 90%. Считают, что цитомегаловирусная инфекция - са­мая частая причина умственной отсталости после болезни Дауна.

Этиология. Доминирует смешанная вирусно-вирусная (до 80%) и ви-русно-бактериальная флора. При антенатальном заражении инфициро-вание чаще всего происходит трансплацентарно. Плацента является мощным барьером, поэтому бактерии преодолевают ее крайне редко, при значительном ее повреждении и формировании хронической фе-топлацентарной недостаточности. Обычно плод в этой ситуации инфи­цируют вирусы - энтеровирусы, особенно Коксаки, которые обладают тропностью к тканям иммунной системы, вирусы цитомегалии, красну­хи, гриппа (главным образом С и А), простого герпеса (I и II типов), ге­патита В и С. При тяжелом поражении возможна комбинация 3 и более вирусов.

Интранатальный путь заражения более характерен для цитомегалови-русной, микоплазменной, хламидийной инфекций. Бактерии - чаще ус­ловно-патогенная грамотрицательная флора (кишечная палочка, клеб-сиелла, протей, синегнойная палочка), стафилококки, стрептококк группы В и др. — также могут заражать плод интранатально.

Постнатальный путь встречается главным образом при бактериаль­ных инфекциях (см. Сепсис).

Клиническая картина. ВУИ, как правило, обусловлены персистирую-щей флорой, которая чаше всего является спутником иммунологическо-го неблагополучия общества. Заболевание развивается на фоне иммуно­дефицита, главным образом клеточного, который может быть генетиче­ски детерминированным, но чаще — транзиторным. Риск ВУИ связан не столько с острыми инфекционными болезнями женщины во время бе-

шости, сколько с наличием у нее хронической патологии и разных кнений беременности, одним из которых является гипоксия плода, >бствующая формированию транзиторного иммунодефицита. К )рам риска относится гормональная иммуносупрессия, проводимая генной в связи с гиперандрогенией. Не обнаружено связи ВУИ с -жем ОРВИ или обострением герпеса во время беременности.

?шающим фактором в развитии любого инфекционного заболева-1лода является период, в который наступило внутриутробное зара-;е. Большая часть зародышей, поврежденных в первые 2 нед бере-юсти (так называемые бластопатии), обычно элиминируются путем танных абортов. Эмбриопатии (патология плода в 3—10 нед бере-юсти) заканчиваются либо гибелью эмбрионов либо формировани-южденных пороков развития (ВПР), так как в это время существует ко альтеративная фаза воспаления.

>етопатии развиваются с 11 нед и до рождения ребенка. В этот пери-;дко формируются органные пороки развития. При инфицировании 1ний фетальный период (до 28 нед) нередко возникает задержка вну-тробного развития, характеризующаяся низкой массой тела при хении, тканевыми пороками, цирротическими и склеротическими ;нениями, дисплазиями, гипоплазией внутренних органов, напри-инволюцией вилочковой железы со вторичным иммунодефицитом. Три позднем инфицировании (после 28 нед) могут возникать генера->ванные инфекционные процессы, так как в воспалении участвуют 3 компонента — альтеративный, пролиферативный и сосудистый. В десс вовлекаются многие внутренние органы с поражением в первую )едь ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит), а также печени, легких, карда. Нередко развиваются гепатит, гемолитическая анемия, гемор-[ческий синдром, миокардит, внутриутробная пневмония, синдром ательных расстройств. Достоверной связи определенной патологии с кретной вирусной ассоциацией не выявлено. Клинические проявле-ВУИ носят в основном неспецифический характер и в большинстве 1аев диагностируются "перинатальная энцефалопатия", "нарушение гового кровообращения".

При внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом (ЦМВ) ько в 10% случаев наблюдается манифестное течение заболевания; в альных 90% наблюдений отмечена субклиническая форма. Позже уг развиться гипертензионно-гидроцефальный синдром, аллергиче-е и аутоиммунные заболевания, при цитомегалии - дефекты зрения, ха, атеросклероз, при краснухе - прогрессирующая катаракта, рак [мой кишки, диабет, при гепатите В — хронический гепатит, карцино-при энтеровирусах Коксаки - патология мочевыделительной систе-, гидроцефалия.

Диагностика. Среди методов диагностики ВУИ, предлагаемых в по-;дние 10-20 лет, выделяют следующие:

— цитологический (почти не используется из-за недостаточной ин-рмативности);

— вирусологический (изоляция вируса на клеточной культуре — фиб-Зласты эмбриона человека);

— серологический — выявление специфических антител в сыворотке крови матери и ребенка;

— молекулярно-биологический; наибольшее распространение полу­чила полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить ДНК вируса независимо от того, в какой фазе он находится — активной или латентной. ПЦР — это многократное амплифицирование, т.е. изоли­рованное умножение специфического участка нуклеиновых кислот ми­кроорганизмов; она наиболее эффективна для обнаружения микробов, которые сложно культивировать в лабораторных условиях, т.е., как пра­вило, длительно персиотирующих в организме-хозяине.

Для постановки диагноза, решения вопроса об активности процесса, эффективности лечения необходимы сочетание ПЦР с серологическим методом и параллельное изучение сыворотки крови ребенка и матери в динамике.

Вспомогательную роль в постановке диагноза играет общий анализ крови, характеризующийся лейкоцитозом, высоким содержанием не­зрелых форм нейтрофилов, их токсической зернистостью, лимфоците-зом с нейтропенией, моноцитозом, тромбоцитозом, анемией.

Помогает в диагностике ВУИ нейросонография (НСГ). Перивентри-кулярную лейкомаляцию, мультикистозную энцефаломаляцию связы­вают с внутриутробной герпетической инфекцией. Однако изменения на НСГ, как и клинические проявления, носят в основном неспецифи­ческий характер.

Лечение.I. Иммунокорригирующая терапия. 1. Иммуноглобулины (lg) —активное вещество плазмы человека. Различают поливалентные Ig. В некоторых из них содержатся в основном IgG (интраглобин, сандогло-булин, октогам), в других больше IgM и IgA(neHTarno6HH). Кроме поли­валентных, существуют и специфические Ig — цитотект с повышенным содержанием антител против ЦМВ. 2. Интерфероны. Это - высокоочи­щенные белки, вырабатываемые лейкоцитами крови человека (эгифе-рон, реаферон, бетаферон и др.). Однако эти препараты достаточно ток­сичны, отрицательно влияют на печень, почки, сердце, ЦНС, костный мозг. Известны отдельные случаи применения у новорожденных. 3. Пря­мое переливание крови оказывает выраженное положительное действие, в первую очередь, на клеточный иммунитет. В последние годы от этого ви­да лечения практически отказались из-за опасности трансмиссивных за­болеваний.

II. Противовирусные препараты. 1. Интерфероны (о них сказано вы­ше). 2. Прочие противовирусные препараты. В эту группу входят лекарст­ва, активное вещество которых — ацикловир (зовиракс, вироплекс, лиза-вир, медовир и др.) — эффективно в отношении вируса простого герпе­са. При ЦМВИ применяют ганцикловир.

В клетках, инфицированных вирусом простого герпеса, ацикловир под действием тимидинкиназы переходит в активную форму — трифос-фат, который подавляет репликацию ДНК вируса простого герпеса. В клетках, инфицированных ЦМВ, не происходит активации ацикловира и перехода в трифосфат из-за отсутствия тимидинкиназы. Поэтому ЦМВ устойчив к воздействию ацикловира.

Перечисленные препараты из-за их чрезвычайной токсичности нужно

ачать новорожденным очень осторожно, лишь при лабораторном под­ведении диагноза и отсутствии эффекта от других методов лечения.

II. Антибиотики. Так как у новорожденных преобладает условно-пато-ая грамотрицательная флора, обычно используют антибиотики пени-[инового ряда с широким спектром действия — типа ампициллина, енициллина, а также цефалоспорина (кефзол, зинацеф, цефобид кла-ш, роцефин.лонгацеф). В тяжелых случаях назначают аминогликози-щикацин, гентамицин, канамицин). При хламидийной и микоплаз-юй инфекциях помогают макролиды (сумамед, макропен, рулид).

[рофилактика. К профилактическим при ВУИ в первую очередь от-т широкий спектр мероприятий, направленных на оздоровление ления. Необходимо обследование женщин из группы риска по ВУИ до наступления беременности, особенно если во время нее будет меняться иммуносупрессивная терапия. Только при многократном едовании можно определить форму инфекции (реактивированную, штную, персистирующую) и, следовательно, решить вопрос о лече-до наступления беременности.

'епсис — полиэтиологическое заболевание, протекающее на фоне зиторного или первичного иммунодефицита и не сопровождающее-аким-либо специфическим процессом в организме. Это клиничес-синдром, характеризующийся системным поражением и присутст-[ в крови возбудителей болезни.

Этиология. Возбудителями сепсиса, как правило, становятся бакте-и грибы. Вирусная этиология является спорной. У новорожденных ис почти всегда вызван условно-патогенными бактериями. В по-ние годы повысилась частота генерализованных кандидозов. В ^0-е годы многие отечественные авторы изучали в основном только шкопиемическую форму сепсиса с гнойными очагами. Позднее боль-тали говорить о септицемической форме генерализованной инфек-без гнойных метастазов, особенно у недоношенных детей.

t группу локализованных гнойных инфекций входят так называемые >ie инфекции — омфалит, конъюнктивит, пиодермия, мастит, пара-стит, остеомиелит, менингит, деструкция легких. Они протекают без рализации инфекционного процесса, поражен один орган.

1ередко как "сепсис" диагностируют генерал изованные формы ВУИ, >енно если они протекают очень тяжело, молниеносно, с летальным дом.

\ подавляющем большинстве случаев бактериальное обсеменение исходит постнатально (об анте- и интранатальном заражении бакте-еьной флорой см. ВУИ).

1озбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются более идов микроорганизмов. В настоящее время чаще всего встречается •вно-патогенная грамотрицательная флора, преимущественно — рибольничная, устойчивая к антибиотикам. Отчетливо преобладают ггеропатогенная кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегной-палочка, стрептококк группы В, энтеробактер, а также их ассоциа-со стафилококком. Для развития сепсиса большое значение имеет ень микробной колонизации, которая зависит от характера и про-кительности родов, срока прикладывания к груди, вида вскармлива­

ния, качества ухода за новорожденным и состояния санитарно-эпиде-мического режима в учреждении.

Чаще всего входными воротами инфекции становится пупочная ранка.

В последние годы септикопиемия встречается редко, видимо, глав­ным образом из-за преобладания грамотрицательной флоры.

Клиническая картина. Для септицемии характерна клиническая кар­тина инфекционного токсикоза: заметно страдает общее состояние, пер­воначальное беспокойство сменяется вялостью, появляются анорексия, срыгивания, иногда с примесью желчи, неустойчивый стул, метеоризм, температурная реакция (гипер- или гипотермия), отечный синдром, бледность, сменяющаяся серой окраской и "мраморностью" кожных покровов, акроцианоз, мышечная гипотония, гипорефлексия. В резуль­тате нарушения микроциркуляции и метаболических изменений разви­ваются пневмопатия, кардиопатия, гепатоспленомегалия, мочевой син­дром, дискинезии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вплоть до разви­тия язвенно-некротического энтероколита, в тяжелых случаях — гемор­рагический синдром.

Различают молниеносное (1—7 дней), острое (4—8 нед) и затяжное или подострое (более 6-8 нед) течение заболевания. При молниеносном течении, для которого характерны развитие септического шока с гемор­рагическим синдромом, падение АД, олигурия, проводят дифференци­альную диагностику с генерализованной формой ВУИ.

Диагностика. Для диагностики сепсиса необходимы посевы крови. Лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, мочи, посев кала и др.) имеют лишь вспомогательное значение.

Лечение направлено на подавление возбудителя, повышение защит­ных свойств организма, санацию гнойных очагов.

Антибактериальная терапия проводится одновременно двумя, ред­ко — тремя антибиотиками в течение 10—15 дней в максимальных возра­стных дозах с последующей сменой препаратов. По возможности учиты­вается чувствительность возбудителя к антибиотику или последний дол­жен быть широкого спектра действия. В тяжелых случаях антибиотики вводят внутривенно. Проводятся детоксикационная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, восстановление объема цир­кулирующей крови путем внутривенного введения глюкозы, альбумина, плазмы, гемодеза, реополиглюкина. Для повышения сопротивляемости организма желательно обеспечить ребенка материнским молоком, сце­женным перед кормлением и непастеризованным.

С целью коррекции нарушений гомеостаза назначают кокарбоксила-зу, витамины С, В, препараты калия. При гиперкоагуляции восстанавли­вают периферическое кровообращение (согревание конечностей, анти-агреганты, реополиглюкин, гепарин под контролем лабораторных ис­следований). При появлении признаков гипоксагуляции вводят свеже­замороженную нативную плазму

1.3.Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, в ос­нове которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вы­званный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

ГБН диагностируется у 0,3-0,7% новорожденных, занимая 4-5-е ме­ста в структуре заболеваемости детей 1-й недели жизни. В структуре пе-ринатальной смертности она составляет 3—7%. Тяжелые формы этого за­болевания ведут к значительным социально-экономическим потерям общества из-за рождения детей-инвалидов с различными церебральны­ми нарушениями.

Этиология и патогенез. ГБН преимущественно обусловливается несо­вместимостью крови матери и плода по резус-фактору (в 92% случаев),;е — по групповым антигенам (7%) и еще реже — по другим антигенам %). Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщи-плод имеет резус-положительную кровь. Иммунный конфликт по си­не АВО развивается при 0(1)-группе крови у матери и А (II) - у пло-в 2/3 случаев) или B(III) (в 1/3 случаев). Однако существует мнение, ГБН из-за несовместимости по системе АВО встречается не реже, а .е чаще, чем по резус-фактору, но протекает в большинстве случаев ^e и нередко не диагностируется. В последние годы увеличилось чис-1етей с тяжелыми формами ГБН по АВО-системе, особенно при на-ии у новорожденных группы крови В(1П).

Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода, попадая через центу в кровь матери, вызывает образование резус-антител или им-гных изоантител анти-А или анти-В, которые, в свою очередь, прони-уг через плаценту в кровоток плода. Нельзя также исключить проник­ание в кровоток плода иммунокомпетентных клеток матери, синте-ующих антитела, которые затем повреждают клетки плода.

Непременное условие рождения больного ребенка — предшествую-^ сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сибилизирована переливаниями или внутримышечным введением ус-положительной крови даже в раннем детстве. Имеет значение им-шзация матери предыдущими плодами, в том числе и при прерван-х беременностях. Однако не только первый, но и последующий ребе-с может родиться здоровым. Возможна врожденная устойчивость бе-1енной к резус-фактору: например, если резус-отрицательная женщи-родилась от резус-положительной матери и еще в эмбриональном пе->де ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммуноло-[ескую толерантность к нему.

При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременное -не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация нщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, 1ример при вакцинации.

Существенна роль плаценты в развитии болезни. Она препятствует эеходу эритроцитов плода в кровоток матери и антител матери к пло-Фетальные эритроциты лишь в небольшом количестве, недостаточ-' м для иммунизации, регулярно обнаруживаются в крови матери. Раз-чные патологические состояния снижают барьерную функцию пла-нты. Видимо, этим можно объяснить то, что у 10-12% резус-отрица-SbHbix женщин уже при первой беременности рождаются дети с ГБН. Патогенез ГБН представляется следующим. Гемолиз эритроцитов ода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. (разевавшийся вследствие распада эритроцитов непрямой (свобод-1й) билирубин в обычных условиях связывается в печеночной клетке с юкуроновой кислотой при участии глюкуронилтрансферазы и превра-1ется в прямой (связанный) билирубин. Последний выделяется в ки-'чник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает конъюга-'онные способности печени, непрямой билирубин накапливается в овяном русле, прокрашивая ткани, и при концентрации его в крови лее 35 мкмоль/л развивается желтуха. Свободный билирубин, являясь нпото^гичным ядом, пои определенной концентрации (свыше 310—340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношен­ных) проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Помимо уровня непрямого билирубина, на его прохождение через ГЭБ влияют ряд фак­торов: содержание альбумина в сыворотке крови, так как в кровяном русле непрямой билирубин вступает во временную связь с альбумином, теряя свои токсические свойства и возможность пройти через ГЭБ; кон­центрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), конкури­рующих с билирубином за связь с альбумином; концентрация глюкозы, которая служит исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты; при этом гипогликемия повышает уровень НЭЖК. Кроме то­го, стероидные гормоны, сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты, транквилизаторы также конкурируют с билирубином за связь с альбуми­ном или глюкуроновой кислотой; гипоксия подавляет переход непрямо­го билирубина в прямой; ацидоз делает связь непрямого билирубина с альбумином непрочной.

Непрямой билирубин, являясь тканевым ядом, тормозит окислитель­ные процессы и вызывает в различных органах дегенеративные измене­ния клеток вплоть до некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется прямой билирубин, способность к выведению которого снижена незрелостью экскреторной системы и анатомическими особенностями желчных капилляров (уменьшенное число, узость). В результате в желчных протоках возникает холестаз, на­рушается выделение желчи в кишечник, возможно формирование реак­тивного гепатита. При анемии, обусловленной патологическим разруше­нием эритроцитов, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появ­ляются молодые формы красных кровяных телец - эритробласты. Воз­никает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический про­цесс вовлекаются легкие и сердце. Печень и селезенка увеличиваются.

Клиническая картина. По степени выраженности отдельных синдро­мов различают следующие формы заболевания: отечную (2%), желтуш­ную (88%), анемическую (10%).

Отечная форма — самая тяжелая. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гипопротеинемии, хронической сердечной недостаточности и отеку тканей. Образующийся в этих случа­ях непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвре­живается ее печенью (в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в край­не тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей ново­рожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (НЬ ниже 110 г/л), лоснящаяся; желтушность выражена слабо. Новорожден­ные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка зна­чительно увеличены, живот большой.

Желтушная форма - наиболее частая. Основные симптомы – ранняя (ачи при его применении, возможно, связаны с недостаточной дозой юдимого препарата при больших фетоматеринских трансфузиях, с за-зздалым его введением, а также с недостаточной концентрацией им­енных тел в некоторых препаратах.

Установлено, что уровень перинатальной смертности при ГБН кор-;лирует с уровнем антител резус-сенсибилизированной небеременной гнщины. Поэтому необходимо добиться снижения титра антител у гнщины еще до наступления беременности, допуская вынашивание эй уровне антител 1:2-1:4.

Если у беременной выявлена изоиммунизация, для профилактики >ждения больного ребенка проводят:

1) неспецифическую гипосенсибилизацию (детоксикационная, гор-)нальная, антигистаминная терапия, введение витаминов и т.д.);

2) специфическую гипосенсибилизацию (с целью фиксации антител l антигенах трансплантата производится пересадка кожного лоскута мужа);

3) при угрожающем титре антител — лечение резус-сенсибилизиро-нной беременной женщины (УФО крови, гемосорбция - от 1 до 8 про-дур, плазмаферез, внутриутробное ЗПК, иногда до 4—5 раз, вышепере-[сленные методы неспецифической гипосенсибилизации), а также срывание беременности.

Прогноз* Перинатальная смертность при резус-конфликтной бере-shhocth не имеет тенденции к снижению, несмотря на внедрение в тактику новых методов антенатальной диагностики и лечения ГБН.

После гемолитической желтухи у детей могут наблюдаться отклоне-[я от нормы в психоневрологическом статусе. При тяжелых формах это церебральные детские параличи, сопровождающиеся изменением то-са мышц, непроизвольными движениями, имеющими характер атето-. Возможны также нарушения речи и слуха. При более легких формах ражения ЦНС наблюдаются умеренная задержка статических функ-[й и психики, снижение слуха, косоглазие. Кроме того, дети, перенес­ло ГБН, больше болеют; у них чаще отмечаются неадекватные реакции

профилактические прививки и проявления экссудативно-катараль-то и лимфатико-гипопластического диатеза, хроническое поражение татобилиарной системы.

У 2/3 подростков, перенесших ГБН, выявляется психовегетативный ндром, что позволяет отнести их к группе высокого риска в отноше-ги изменения социальной адаптации и снижения физической работо-особности.