Научные стремления 2011-1

The result of our investigation was the social-democratic portrait of women suffering from breast cancer in Grodno region, Belarus: city inhabitant, older than 50 years, able to work, with higher education, married, more often with two children, only in 39% of cases the illness was found by a doctor and 85% are sick less than a year.

541

УДК 618.19 – 006.6 – 085.28

А.О. Хоров, А.К. Гриб

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (IIв-IIIв СТАДИЙ)

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно

Актуальность. Уже середины 80-х годов XX века злокачественные новообразования молочной железы являются наиболее часто встречающейся онкологической патологией у женщин Республики Беларусь (РБ). Последние десять лет изучения и регистрации злокачественные опухоли молочной железы составляют около 50 % в структуре онкопатологии органов женской репродуктивной системы. В сравнении со странами Европы показатели заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) в РБ сохраняются на средних уровнях, однако неуклонно растут, также как и в других странах. С 2002 г. показатель прироста заболеваемости составляет 3-5% и в РБ ежегодно РМЖ заболевает более 3000 женщин [1].

Среди женщин заболевших РМЖ необходимо выделить прогностически неблагоприятную форму заболевания – это местно-распространенный рак молочной железы (МР РМЖ). Это пациентки с большой опухолью молочной железы, регионарными метастазами, наличием распространения процесса за пределы молочной железы, которые по классификации TNM соответствуют РМЖ IIIa, IIIb и IIIc стадии и частично IIb стадии. Современная концепция рассматривает МР РМЖ как системный процесс с одновременным местным ростом и генерализацией опухоли [3].

Больным с МР РМЖ показано применение комплексных методов лечения с использование местного (оперативное лечение, лучевая терапия) и системного воздействия (химио- и гормонотерапия) в различных вариантах. Поэтому важное значение приобретает оптимизация многочисленных методов лечения больных МРМЖ, направленная в русло раннего системного воздействия с целью не допустить гематогенной и лимфогенной прогрессии опухолевого процесса, а также повысить эффективность локального контроля для получения условий выполнения или сокращения объема оперативного вмешательства. В настоящее время общепризнанным методом лечения МР РМЖ является предоперационная (неоадъювантная) полихимиотерапия (НПХТ). Она ведет к уменьшению массы опухоли, что облегчает выполнение операции, предполагает воздействие на возможные субклинические метастазы и позволяет оценить чувствительность опухоли к полихимитерапии (ПХТ), а, значит, целесообразность ее дальнейшего использования в адъювантном режиме [2, 4, 5, 6, 7].

Целью работы были комплексная оценка эффективности НПХТ, ее возможных токсических эффектов и влияние на течение послеоперационного периода у больных МР РМЖ.

542

Материалы и методы. В основу нашей работы включены 35 пациенток первичным МР РМЖ (T2-4N0-3M0), что соответствовало IIв-IIIс стадии заболевания по классификации TNM. Пациентки получали лечение на базе Гродненского областного онкологического диспансера в 2008-2011 годах. Возраст больных был от 27 до 72 лет. Распределение по стадиям было следующим: IIв (T2N1M0) – у 13 пациенток (37,14%), IIIа (T2N2M0) – у 5

(14,29%), IIIв (T3N1M0) – 8 (22,86%), IIIа (T3N2M0) – 3 (8,57%), IIIв (T4N1M0) – 3 (8,57%), IIIв (T4N2M0) – 3 (8,57%).

У всех пациенток клинический диагноз РМЖ имел цитологическое и гистологическое подтверждение, с обязательным определением гормонального статуса и уровня Her-2/neu в опухоли (трепанобиопсия). В схему лечения согласно стандартам вошла на первом этапе НПХТ по схеме CAF: циклофосфан 500 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, фторурацил 500 мг/м2, введение в один день внутривенно, затем перерыв между курсами 21 день. Количество курсов зависело от эффективности ПХТ и составляло от 2 до 6 курсов. Затем всем пациенткам выполнялась радикальная мастэктомия по Маддену.

Оценка результатов предоперационного лекарственного лечения у больных РМЖ складывалась из субъективного, объективного и морфологического эффектов; критерием эффекта является уменьшение размеров опухоли. Субъективный эффект оценивается физикально (пальпаторно). Объективный ответ определялся степенью уменьшения опухоли, числа и размеров патологически измененных лимфатических узлов при инструментальных методах исследования (ультразвуковое исследование, маммографии). При сравнении точности вышеперечисленных методов оценки эффективности НПХТ наиболее достоверным является микроскопический, в основе которого лежат проявления лечебного патоморфоза (ЛП), выражающиеся в типовых и стойких изменениях морфологических характеристик опухоли под воздействием лечения. Все прочие методики склонны переоценивать результаты неоадъювантного лечения (преуменьшать размеры остаточной опухоли) либо недооценивать ее (преувеличивать размеры опухоли) [2]. Конечные результаты эффективности лекарственной терапии на опухоль определяются по критериям RECIST.

Патогистологическое и иммуногистохимическое исследование проводили до лечения по результатам трепанобиопсии и после хирургического этапа лечения с обязательным определением степени ЛП.

До начала и в процессе лечения всем пациенткам проводили комплексное клиническое обследование с оценкой качества жизни по шкале ECOG, а токсичность ПХТ – с использованием критериев CTC-NCIC.

Результаты. Все пациентки перенесли лечение удовлетворительно. Одним из наиболее частых осложнений проводимой НАХТ были проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, которые носили умеренный характер и, как правило, не превышали 2-й степени выраженности: тошнота/рвота I-II ст. – 18 (51,43%), рвота III ст. – 1 (2,86 %), обострение язвенной болезни желудка – 1 (2,86%).

543

Гематологическая токсичность проявлялась в основном лейкопенией I-II степени: 15 (42,86%); однократно - III степени (2,86%) случай. Со стороны сердечно-сосудистой системы каких-либо значительных нарушений не выявлено, они носили единичный характер, легко купировались назначением стандартной кардиотропной терапии: 2 (5,71%). Уровень качества жизни соответствовал по шкале ECOG 0-1.

Необходимо сразу отметить, что курсы НПХТ не оказывали негативного влияния на течение раннего послеоперационного периода и не удлиняли сроков лечения, в сравнении со стандартным хирургическим лечением пациенток с первичным операбельным РМЖ, лечение которых начиналось с радикальной мастэктомии по Маддену. Все пациентки после операции получали стандартное синдромальное лечение и профилактическую антибиотикотерапию. Осложнений со стороны послеоперационной раны не было. Не страдало при этом и качество жизни пациенток.

Как показали клинико-инструментальные исследования, НПХТ у 5 пациенток (14,28%) вызвала полный ответ (исчезновение опухоли); у 14 (40%) − частичный ответ; стабилизация опухолевого роста зарегистрирована у 16 (45,71%); прогрессирования рака ни у одной пациентки не было. При этом общий объективный ответ составил 54,3% (19 пациенток) и не зависел от размеров опухоли. Так, при Т2 опухолях общий объективный ответ наблюдался у 8 пациенток (42,11%), при Т3 – у 7 (36,84%) и при Т4 –у 4 (21,05%).

По данным патоморфологического исследования преобладающей формой рака молочной железы был протоковый – 18 случаев (51,43%), дольковый выявлен у 10 пациентов (28,57%), протоковый и дольковый – у 6 (17,14%) и в 1 случае недифференцированный рак (2,86%).

Степень дифференцировки опухоли соответствовала категориям G2 – 22 (62,86%), G3 – 12 (34,28%) и G4 – 1 (2,86%) наблюдений.

При гистологическом исследовании опухолей полное исчезновение всех опухолевых клеток после курсов ПХТ зарегистрировано у 6 больных (17,14%). Из них морфологически полная регрессия опухоли при Т2 и Т3 установлена 5

случаях (83,3%) и в 1 (16,7%) – при Т4.

Отмечены позитивные изменения и в регионарных лимфоузлах. При этом важно, что у больных с лимфатическими узлами, оцененными до начала курсов ПХТ индексом N1-2, произошло снижение их статуса до N0, что имело место в 22 случаях (62,86%). У остальных 13 пациенток (37,14%) выявлены метастазы в подмышечных лимфоузлах, в том числе у 8 (61,54%) из них установлено одновременное поражение лимфоузлов на нескольких уровнях.

Оценка ЛП производилась во всех случаях. ЛП в разной степени выраженности оценен в опухоли, что составило 70% и в лимфатических узлах – 78,6%. ЛП III-IV степени отмечен в 30,8% случаев, ЛП I-II степени имел место в 46,1% наблюдений, в 23,1% - признаки ЛП отсутствовали.

Через 2-3 недели после операции всем пациенткам по показаниям проводилась системная адъювантная химиогормонотерапия и/или местное воздействие в виде лучевой терапии.

544

Выводы. Установлено, что НПХТ вызывает регрессию опухоли и ее регионарных метастазов, облегчает выполнение операции, не ведет к увеличению послеоперационных осложнений и продолжительности лечения. Это демонстрирует, что НПХТ по схеме CAF может быть эффективным компонентом комплексной терапии пациенток МР РМЖ, не влияющей на сроки хирургического лечения и продолжительность послеоперационного периода.

Литературные источники

1.Злокачественные новообразования в Беларуси 2000– 2009 / С.М. Поляков [и др.]; под ред. М.М. Сачека, Л.И. Ларионова. — Минск: РНПЦ МТ, 2010— 205 с.

2.Лечебный патоморфоз как критерий эффективности лечения и прогноза рака молочной железы / Е.М. Рощин [и др.] // Медицинский альманах. – 2010. №3. – с. 48-53.

3.Портной, С.М. Лечение местно-распространенного рака молочной железы / Сибирский онкол. журн. – 2008. - №2. – с. 14-22.

4.Современные возможности и проблемы неоадъювантной лекарственной терапии при местно-распространенном раке молочной железы / М.Р. Личиницер [и др.] // Российский онкологический журнал. - 2001. - №5. – С. 31-34.

5.Neoadjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma larger than 3 cm / L. Mauriac [et al.] // Ann. Oncol. - 1999. - Vol 10. - P. 47–52.

6.Primary chemotherapy in operable breast cancer: Eight-year experience at the Milan Cancer Institute / G. Bonadonna [et al.] // J. Clin. Oncol. – 1998. – Vol. 16. – P. 93-100.

7.Waljee, J.F. Neoadjuvant systemic therapy and the surgical management of breast cancer // J.F. Waljee, L.A. Newman // Surg. Clin. N. Am. – 2007. – Vol. 87. - №2. – Р. 399 – 415.

A.O. Khorau, A.K. Hrib

COMPLEX ESTIMATION OF NEOADJUVANT POLYCHEMOTHERAPY EFFECTIVENESS IN PATIENTS WITH BREAST CANCER (IIB-IIIВ STAGES)

Grodno State Medical University, Grodno

Summary

The article presents the results of complex estimation of neoadjuvant polychemotherapy according to CAF scheme in 35 patients with locally advanced breast cancer (T2-4N0-3M0). The overall objective response is 54.3%. Pathomorphological response determined in the tumor, which accounted for 70% and in the lymph nodes - 78.6%, and, III-IV level of pathomorphological response is 30.8%. The efficiency of this method as a component of complex treatment of patients with locally advanced breast cancer is shown.

545

УДК 616.37-004-039-009-053.2

А.Г. Чистый

ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Актуальность. Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования ребенка, основанная на его субъективном восприятии [1]. Современные достижения медицины позволили существенно увеличить продолжительность жизни детей с муковисцидозом, однако излечение таких больных пока невозможно, и они справедливо требуют хотя бы улучшения своего качества жизни.

Качество жизни ребенка с хроническим заболеванием зависит от многих факторов, в первую очередь от степени социальной комфортности.

Традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения и не позволяют оценить степень психологической, социальной дезадаптации ребенка и его отношение к своему состоянию [2].

Целью работы явилось изучение психологического портрета 22 детей, больных муковисцидозом и влияние основного заболевания на качество их жизни.

Материалы и методы. Качество жизни оценивали с помощью общего опросника PedsQLтм4.0 Generic Core Scales для детей 8-12 лет и 13-18 лет соответственно.

Для проведения статистического и математического анализа полученных данных использовалась пакет программ STATISTICA, версия 6.0. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. В ходе исследования проводилась оценка качества жизни 22 детей, больных муковисцидозом в возрасте от 9 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении 3-й детской городской клинической больницы г. Минска. Исследования проводились дважды – вначале лечения и по его окончанию.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов исследования показал, что итоговая оценка качества жизни детей с муковисцидозом по общим параметрам была относительно низкой (таблица 1).

Большинство детей имело достаточно низкие показатели по шкалам физического и ролевого функционирования, что указывает на трудности, которые возникают при выполнении домашних обязанностей, ходьбе, беге. Относительно высокие показатели шкалы «Социальное функционирование» свидетельствуют о том, что пациенты с муковисцидозом не отмечают проблем во взаимоотношениях со сверстниками, родителями и медицинским персоналом. Несмотря на это, дети с муковисцидозом испытывают эмоциональный дискомфорт, психическое напряжение и переутомление, о чем

546

Важным фактором, оказывающим негативное влияние на качество жизни и психологическое состояние ребенка, являются частые и длительные госпитализации, нарушающие течение повседневной жизни пациентов с муковисцидозом. Частые пропуски школьных занятий, обусловленные пребыванием в стационаре, приводят к трудностям в школьном коллективе, изолированности от сверстников, невозможности поддерживать дружеские отношения, плохой успеваемости и вследствие всего этого низкой самооценке и депрессии [3].

Представилось интересным проследить динамику показателей качества жизни после проведенного лечения. У пациентов с муковисцидозом после стационарного лечения было выявлено достоверное улучшение параметров качества жизни по всем шкалам функционирования, наиболее высокие показатели выявлены по шкале эмоционального функционирования (+11,4%, р<0,05). Однако следует отметить, что даже после проведенного лечения показатели качества жизни детей, больных муковисцидозом, по всем шакалам функционирования остаются на низком уровне. Вероятнее всего, это обусловлено наличием постоянно прогрессирующего хронического заболевания.

Основным принципом оценки качества жизни хронических больных является сравнение полученных данных со средними популяционными значениями. В нашем исследовании группу сравнения составили 22 ребенка, находившихся в стационаре для лечения острых пневмоний (таблица 2).

На фоне выздоровления у больных с острой пневмонией наиболее выраженные положительные изменения выявлены по шкалам социального (+9%, р<0,05), эмоционального(+9%, р<0,05) и психосоциального функционирования (+15 %, р<0,05).

Проанализировав полученные данные, мы видим тенденцию к снижению качества жизни пациентов с муковисцидозом по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженное снижение отмечается в показателях физического и психосоциального функционирования. Вероятнее всего, это связано с тем, что дети с муковисцидозом более критично относятся к

547

результатам лечения и все больше сомневаются в возможности выздоровления. У подростков формируется ощущение невозможности выздоровления, начинают сужаться жизненные цели, они испытывают трудности в планировании своего будущего [4].

Таблица 2 - Динамика показатели качества жизни детей, больных муковисцидозом в процессе лечения

У пациентов с муковисцидозом с течением заболевания, требующего большого напряжения не только физических, но и эмоциональных усилий, формируются черты в психологическом портрете, которые в значительной мере будут как затруднять социальную адаптацию больного, так и снижать качество его жизни. А это в свою очередь требует проведения мониторинга изменений основных параметров психического портрета ребенка, с целью оказания адекватной и своевременной помощи, еще на том уровне изменений, когда они еще не закрепились у ребенка. Полученные данные свидетельствуют о важной роли психоэмоциональное сферы больных муковисцидозом, которая во многом определяет их качество жизни.

Выводы:

1.В результате проведенного исследования было показано, что муковисцидоз приводит к значительному снижению всех составляющих компонентов качества жизни, а именно, физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования ребенка.

2.Социальная и психологическая поддержка детей с муковисцидозом должна быть направлена, в первую очередь, на изменение неадекватных реакций на болезнь, а также предотвращение или сведению к минимуму социальных ограничений, вызванных заболеванием. Важной задачей является создание у больных правильных установок на лечение, а также восстановление внутрисемейных и социальных контактов.

548

3. С целью оказания адекватной и своевременной специализированной помощи необходимо проведение мониторинга основных параметров психологического портрета ребенка с муковисцидозом, а также обеспечение совместной работы специалистов различных профессий (медицинского персонала, психологов и социальных работников) на всех этапах лечения и реабилитации.

Литературные источники

1.Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание. / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. — М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. — 320 с.

2.Носкова В.А, Колбасина Е.В., Поздеева Т.В. Качество жизни детей, больных сахарным диабетом/ В.А. Носкова, Е.В. Колбасина, Т.В. Поздеева// Медицинский альманах

–2010. - №3. – С. 93 – 96

3.Осипова И.А., Блистинова З.А., Капранов А.Н., Пятова С.В. Опыт внутривенной антибактериальной терапии на дому у детей, больных муковисцидозом/ И.А.Осипова, З.А. Блистинова, А.Н. Капранов, С.В. Пятова// Пульмонология – 2001 - Vol.11, №3, С.27-31

4.Минаев, С.В. Современные подходы в изучении качества жизни у детей / С.В. Минаев, А.Б. Ходжаян, В.В. Цуциева, Н.В. Минаева, А.Н. Обедин, Ю.Н. Болотов // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010. – №1. – С. 77-83.

A.G. Chistyj

QUALITY OF LIFE OF CHILDREN SUFFERING FROM MUCOVISCIDOSIS

Belarusian State Medical University, Minsk

Summary

The aim of the work was to study the psychological portrait of 22 children with cystic fibrosis and the effect of underlying disease on their quality of life. The study was a significant reduction in all components of quality of life, namely, physical, emotional, social and role functioning of the child.

549

УДК 616.37-002-036. 12-089

В.В. Шамрук, Д.В. Кресс

АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Актуальность. Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) ежегодно увеличивается, и в Республике Беларусь в 2007 г. составила 47,5 на 100 тыс. населения против 23,3 в 1998 г. Общая летальность пациентов при ХП - Ме=2,27%±0,71, а послеоперационная – Ме=8,41%±2,3 и не имеет тенденции к снижению, ХП существенно снижает качество жизни, является инвалидизирующим заболеванием, на 10-20 лет снижает продолжительность жизни, лечение его дорогостоющее (ежегодные затраты на лечение 1 пациента

– около 17 тыс. долларов).

Можно согласиться с мнением, что хирургические вмешательства при ХП скорее паллиативные, чем радикальные. Ведь нет операции, способной обратимо изменить поражение поджелудочной железы (ПЖ) или сдержать прогрессирование эндо- и экзокринной ее недостаточности.

Исходя из вышеизложенного цель нашего исследования – провести анализ результатов хирургического лечения хронического панкреатита в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Изучены непосредственные результаты лечения 54 пациентов с ХП (мужчин было 39 (72,22%), женщин – 15 (27,78%), средний возраст Ме [25%; 75%]=44,5 [35; 52] года), оперированных в I, III и VII хирургических отделениях 10 ГКБ за период с 2001 по 2010 год. Произведена оценка отдаленных результатов хирургических вмешательств у 25 пациентов (мужчин было 18 (72%), женщин – 7 (28%), средний возраст Ме [25%; 75%]=49 [42; 53] года. Длительность болезни составляла от 1 до 13 лет. Для изучения качества жизни использовалась руссифицированная версия опросника качества жизни SF-36 v.2тм.

Результаты и обсуждение. Отмечается тенденция к ежегодному увеличению количества пациентов лечившихся в 10 ГКБ по поводу ХП (так если 2001 году лечилось 394 пациента, то в 2008 – 844), также отмечается ежегодное увеличение прооперированных пациентов, однако их доля от общего числа пациентов остается низкой (не более 10%).

При изучении социального статус пациентов выявлено, что больше половины пациентов на момент госпитализации работали по среднетехнической специальности, а 1/6 – не занималась профессиональной деятельностью.

В результате исследования установлено, что подавляющее количество пациентов (83,3%) имеет алиментарно-токсический генез болезни, 11,1% пациентов - билиарный и у 5,6% пациентов этиология не выяснена.

При анализе результатов ультразвукового исследования поджелудочной железы увеличение размеров ПЖ отмечено у 32 (59,3%) пациентов, кистозно-

550