Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / AUSKULT

*** Взято с http://doctoraspirin.narod.ru ***

ЛЕКЦИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ, МЕТОДИКА И ТЕХНИКА. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА. МЕХАНИЗМ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА, ИЗМЕНЕНИЯ В ПАТОЛОГИИ.

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ.

Аускультация ( auscultare - слушать, выслушивать ) - это ме­тод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредс­твенном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении наше­го уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, гром­кого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и других звуков, слышимых на расстоянии, не относится к методу аускультации.

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслу­шивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушива­ние не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря францзскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием :" О посредс­твенной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, осно­ванном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором он положил начало современной аускультации и настолько её разработал, что основные принципы остались прежними. В этом труде Лаэннек расска­зывает историю открытия стетоскопа. " Я был приглашён,-говорит он,- в 1816 году на консультацию к одной молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой прикладывание руки и перкуссия из-за её полноты давали мало данных. ТАК КАК возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен : если приложить ухо к концу палки, то очень отчётливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я подумал, что быть может, возможно использовать в дан­ном случае это сойство тел. Я взял тетрадь бумаги и, сильно скрутив её, сделал из неё трубку. Один конец трубки я приложил к области серд­ца больной, а к другому концу приложил своё ухо, и я был также пора­жён, как и удовлетворён, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчётливые, чем это я когда-либо наблюдал при непосредственном прило-

жении уха. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полез­ным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но так­же и для изучения всех движений, могущих вызвать шум в грудной полос­ти, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и быть может даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или пери­карда". Лаэнне дал название почти всем акускультативным феноменам : везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепита­ция, шумы.

В россии развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чару­ковского и М.Я.Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Ивано­вич Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме ( бо­лезнь Буйо-Сокольского ) в работах " Об исследовании болезней слухом и стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускуль­тативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях ор­ганов дыхания.

Аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, ко­торые мало или совсем не распространяются в воздухе. Поэтому, если между ухдм и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков, но начинаем их воспринимать, как только будет ус­тановлено непрерывное сообщение через твёрдое тело между ухом и звуча­щим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой, или соединением их каким-либо твёрдым, способным проводить колебания телом ( стетоскопом ). На том же основании уже неслышный тон камертона, находящегося перед ухом, снова хорошо и долго воспринимается, если камертон поставить на голову. Таким образом было доказано, что проведение звука в стетоскопах происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам.

Название стетоскоп было дано Лаэннеком. Его стетоскоп первона­чально напоминал бумажный свёрток. Это была полая деревянная трубка длиной 33 см одинакового диаметра на всём протяжении, которая разбира­лась по середине. Видоизменение этой первоначальной формы шли в разных направлениях : утончение трубки, укорочение её, более удобное устройс­тво ушного конца, применения различных материалов для изготовления трубки.

Стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку. Широкая его часть имеет в большинстве случаев воронкообразную форму и прикладыва­ется к ушной раковине, а более узкая, так называемы раструб стетоско­па, - к телу больного. Стетоскопы делают из различных материалов : де-

рева, металла, слоновой кости, пластмассы. Впоследствии вместо твёрдых

стетоскопов были предложены гибкие, впервые рекомендованные Н.Ф.Фила­товым. При этом от раструба обычного стетоскопа идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. На­конец, последние видоизменения стетоскопа, касающиеся его грудного конца, выразились в присоединении к нему приспособления для резонанса с целью усиления звуковых явлений. Так возникли различные формы фонен­доскопов. Сначала простые, когда грудной конец стетоскопа обтягивался резиновой перепонкой и более сложные, когда конечная часть фонендоско­па представляет собой металлическую полость, обтянутую мембраной. Зву­ковые явления, возникающие в том или ином органе, передаются на мемб­рану, которая приходит в колебание. Полость, покрытая этой мембраной, по теории резонанса усиливает звук. Иногда на занятиях со студентами используют мультифонендоскоп.

В принципе термин стетоскоп, данный Лаэннеком, не совсем точно отражает назначение этого прибора, так как оно происходит от двух слов

- stethos - грудь и scopeo - смотрю. Достоинство гибких стетоскопа двоякое : удобство исследования для врача и для больного и более зна­чительное усиление звука. Они почти не изменяют характер естественных звуков и дают мало побочных шумов. Недостатком является значительное изменение естественного характера звуков и большое количество легко возникаемых посторонних шумов. Они неудобны для врача и больного и их использование утомительно.

В целом имеет значение не выбор стетоскопа или фонендоскопа, не способ выслушивания, а умение аускультировать. Следует постоянно поль­зоваться одним и тем же прибором, так как каждый стетоскоп и фонендос­коп имеет свои индивидуальные особенности.

Различают два основных метода аускультации : метод непосредствен­ной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится не­посредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоя­щего времени распространён во Франции, на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, полузуют­ся непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.

Метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки. Так, преиму­ществами непосредственной аускультации являются : большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, но при этом

затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, не­возможности её применения в некоторых участках тела, например, в надк­лючичных и подмышечных ямках, её негииеничность у некоторых больных и опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускульта­ции появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а так­же гигиеничность метода.

Правила и техника аускультации будут подробно рассмотрены на практических занятиях. Аускультацию проводят в тёплом помещении, необ­ходимо, чтобы соблюдалась тишина, тело больного должно быть обнажено. Следует обаращать внимание на волосяной покров тела, так как трение инструмента о волосы имитирует типичные патологические аускультативные явления. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к выслушиваемой поверхности, положение врача и боьного должно быть удобным.

Обычно проводится сравнительная аускультация, при которой порядок выслушивания тот же самый, что и при сравнительной перкуссии. Выслуши­вают на симметричных участках и поочерёдно то на одной, то на другой стороне, сопоставляя каждый раз данные выслушивания в следующем поряд­ке : верхушки, передняя поверхность лёгких сверху вниз на симметричных участках, боковые поверхности ( от подмышечных ямок книзу, лучше при закинутых за голову руках ), задняя поверхность в над-, меж- и подло­паточных областях.

Сначала выслушивают дыхательные шумы, которые называются основны­ми, то есть определяют характер дыхания, его интенсивность, соотноше­ние вдоха и выдоха. Затем обращают внимание на побочные шумы или хри­пы, крепитацию, шум трения плевры, затем проводят выслушивание голоса.

О с н о в н ы е д ы х а т е л ь н ы е ш у м ы

Различают везикулярное и бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыха­ние иначе называется ляринго-трахеальным и выслушивается над гортанью, трахеей, спереди - на рукоятке грудины и сзади на уровне 7 шейного позвонка и 3-4 грудных позвонков соответственно бифуркации трахеи.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, явля­ется патологическим. Бронхиальное дыхание носит грубый характер и выс­лушивается в обе фазы дыхания - во время вдоха и во время выдоха, при­чём выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание об­разуется в гортани в месте расположения голосовых связок, суживающих её просвет. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при

вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Его

можно имитировать, произнося звук Х открытым ртом.

В норме над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум со­вершенно иного характера. Это дыхание называется везикулрным или аль­веолярным, так как оно возникает в альвеолах в результате быстрого расправления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадения их при выдохе.

бронхиальное везикулярное ослабленное усиленное

везикулярное везикулярное

ослабленное усиленное шероховатое саккадированное

бронхиальное бронхиальное

Везикулярное дыхание является мягким по характеру шумом, напоми­нающим звук "ф" на вдохе или звук, который получается при питье чая с блюдечка. Этот звук, в противоположность бронхиальному шуму, сильнее и длиннее при вдохе. Он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в начальной трети выдоха. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха, потому что вдох является активной фазой дыхания, при которой стенки альвеол расправляются постепенно. Акт же выдоха пассивный, стенки аль­веол спадаются быстро, их напряжение падает и поэтому дыхание слышно только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсив­ности место занимают подлопаточные области, нижне-боковые участки лёг­ких ( нижняя половина подмышечных впадин ), нижние края лёгких. Отме­чается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называе­мое бронхо-везикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного ды­хания зависит от силы дыхательных жвижений, от толщины грудной стенки, от конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических, так

и в патологических случаях или в сторону его усиления или ослабления.

Усиление везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих фаз - вдоха и выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встре­чается у астеников с тонкой грудной клеткой, при усиленном расправле­нии альвеол после бега, при уисленной физической работе. Усиление обе­их фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом носит название пуэрильного ( от puer - мальчик ). Его возник­новение зависит от тонкости и эластичности грудной клетки в детском возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процес­сах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отме­чается усиление везикулярного дыхания, так как оно компенсаторно уси­ливает дыхательную экскурсию. От усиленного везикулярного дыхания, ко­торое является хотя и усиленным, но всё же мягким и ровным отличается жёсткое дыхание, которое характеризуется не только количественным, но и качественным изменением везикулярного дыхания и больше напоминает пуэрильное. При этом усилены обе фазы дыхания, но кроме того дыхание становится грубым, жёстким, неровным. Такое дыхание встречается при бронхитах, бронхопневмонии, когда прсовет бронхов сужен из-за наличия в них секрета или набухания слизистой бронхов.

Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, го­ворят о везикулярном дыхании с удлиннённым выдохом, что имеет место при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме. Такое дыхание выслушивается на значительном протяжении лёгких. Оно также встречается при воспалительном отёке слизистой бронхов ( бронхиты, бронхопневмония ).

Ослабление везикулярного дыхания. Основные причины ослабления ве­зикулярного дыхания следующие : затруднения для прохождения воздуха в лёгкие, недостаточное расширение лёгких при вдохе, препятствия для проведения дыхательных шумов к уху исследователя. При этом дыхание становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушива­ется.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при су­жении или закупорке верхних дыхательных путей : искривление носовой перегородки, стеноз, отёк гортани, спазм голосовых связок, сужение просвета крупных бронхов ( опухоль, закупорка ). В связи с закрытием просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивает­ся обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное

дыхание становится ослабленным, а при полном закрытии просвета бронха

отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими при­чинами как лёгочного, так и нелёгочного происхождения : при болях в грудной клетке ( переломы или трещины рёбер, сухой плеврит, невралгии ) больной рефлекторно поверхностно дышит, при окостенении рёберных хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки, при резко выраженной об­щей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоя­нии диафрагмы ( асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости ).

Везикулярное дыхание плохо выслушивается над обоими лёгкими при эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани, происходит ат­рофия и гибель межальвеолярных перегородок, переполнение альвеол воз­духом, образование более крупных пузырьков, которые не способны спа­даться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных про­цессах ( начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония ) также происходит ослабление везикулярного дыхания.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания. Оно может быть физиологическим, например, при резком утолщении жирового слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки. В патологии при утолщении плевральных листков ( шварты ), плевральных спайках, ко­торые развиваются после перенесённого экссудативного плеврита, при сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на поражён­ной стороне. При скоплении жидкости в полости плевры ( транссудат при гидротораксе, экссудат при плеврите, кровь при гемотораксе ), при скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярно­го дыхания на стороне поражения, что обусловлено плохой проводимостью звука жидкостью и воздухом. То же имеет место при отёчности подкож­но-жировой клетчатки грудной стенки.

Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является сакка­дированное или прерывистое дыхание. При этом вдох происходит не непре­рывно, как обычно, а в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых та­кими же короткими паузами, выдох же, как правило, остаётся непрерыв­ным. Если оно выслушивается на значительном участке, то связано чаще всего с неравномерным сокрщением дыхательных мышц ( утомление, мышеч­ная дрожь при холоде, заболевания мышц ). Если же оно выслушивается на определённом и строго ограниченном месте, то указывает на сужение мел-

ких бронхов на данном участке лёгкого, на воспалительный процесс в

них, обычно туберкулёзного происхождения.

Бронхиальное дыхание. Бронхиальное или ляринготрахеальное дыха­ние, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим. При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых яв­лений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани, причём приводящий бронх должен быть свободен. Такие условия создаются при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится без­воздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Коле­бания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгоч­ная ткань становится хорошим проводником звука, а просвет долевого бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - гром­кое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют значительное распространение, в этом случае также может возникнуть бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмо­нии, они расположены глубже, поэтому бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место и при инфаркте лёгкого. Инфаркт лёгкого - это локальное нарушение кро­вообращения в лёгком, возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза средней или мелкой ветви лёгочной артерии, когда диагностируется учас­ток некроза, плотной консистенции, связанный со свободным приводящим бронхом.

Второе условие возникновения бронхиального дыхания - это наличие в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим бронхом. При этом механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной, так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания по законам резонанса, особенно если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани ( туберкулёзная каверна, полость, образующаяся после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость ). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер и называется амфорическим ( от слова amphora - греч.сосуд с узким горлом ). Это негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие условия : значительная величина полости - не менее 5-6 см в диаметре, гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к груд­ной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим, как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глу­боко и вокруг неё находится воздушное лёгкое, то бронхиальное дыхание над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыха­ние, - это сдавление лёгкого, чаще всего при выпотных плевритах,, так называемое компрессионное бронхиальное дыхание, ослабленное, тихое, доносящееся как бы издали. Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале, когда количество жидкости невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экс­судата ( 1,5-2 л ) лёгкое поджимается к корню, становится менее воз­душным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над под­жатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах ( до 3 л ) прекра­щаются всякие дыхательные шумы вследствие полного спадения лёгкого. Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким кли­ницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыха­ние, в котором одновременно определются черты и везикулярного, и брон­хиального дыхания : обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой. В пато­логических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными учас­ками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Х р и п ы . Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа, которые сравнивал влажные хрипы с кипением уксуса. Затем метод аус­культации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выс­лушал и описал хрипы в лёгких, а также дал им название, так как они напоминают трахеальный хрип умирающего. Следкет подчеркнуть, что все хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на 2 большие группы : сухие и влажные.

С у х и е х р и п ы ( ronchi sicci ). Основным условием их воз­никновения является сужение просвета бронхов. Сужение бронхов имеет место при бронхоспазме, который наблюдается при бронхиальной астме,

при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов в

ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который проч­но пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёч­ной слизистой. Кроме того вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут перекидываться от одной стенки бронха к другой, от движения воздуха они могут приходить в колебание и давать начало различным звукам, иногда их сравнивают с колетанием струны. Развитие соединительной тка­ни в стенках бронхов при хронических заболеваниях также может давать сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких или более крупных бронхах различают : высокие, дискантовые хрипы ( ronchi sibilantes ), которые возникают в мелких бронхах,напоминают свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие ( ronchi sonori ), которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и колеблется от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например, во время приступа бронхиальной астмы. Низкие басовые хрипы определяют­ся пальпаторно. Колтчество сухих хрипов также может быть различным. Они могут локализоваться на ограниченном участке лёгкого, что имеет место при туберкулёзе лёгких, особенно если хрипы выслушиваются на верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве - рассе­янные сухие хрипы на всём протяжении лёгких. Такое количество хрипов имеет место при приступе бронхиальной астмы. Их меньше, но достаточное количество при бронхитах. Сухие хрипы отличаются большим непостоянс­твом и изменчивостью. В течение короткого промежутка времени они могут исчезать и вновь появляться, менять характер и тембр при кашле. Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы - во время вдоха и выдоха, но при нали­чии выраженного бронхоспазма и вязкого секрета лучше определяются на выдохе.

В л а ж н ы е х р и п ы ( ronchi humidi ) или пузырчатые хрипы. Известно, что при прохождении вохдуха через жидкость на её поверхности образуются и сразу же лопаются пузырьки. То же самое происходит при наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого ( экссудат, транссудат, кровь ). Воздух проходит через жидкость и даёт отрывистый шум типа булькания, лопания пузурьков или треска. Характер влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости. Их

можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку с

жидкостью или бросить на раскалённую сковородку небольшое количество

поваренной соли. По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелко­пузырчатые или мелкокалиберные, среднепузырчатые или среднекалиберные и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с калибром бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мел­ких бронхах и бронхиолах и выслушиваются при застойных явлениях в ма­лом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лё­гочную ткань и развитии бронхопневмонии.

Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и сопровождают бронхиты.

Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в крупных бронхах. Ещё более крупные хрипы возникают в трахее ( трахеальные кло­кочущие хрипы ) и появляются при тяжёлом состоянии больного - при яв­лениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соеди­няющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении возду­ха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и ло­пание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно звучные, так как они образуются в полости, усиливаюей их по закону ре­зонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но скорость движения воздуха на вдохе больше, в связи с чем эти хрипы лучше выслушиваются на вдохе.

Крупнопузырчатые влажные хрипы над большими поверхностно располо­женными полостями могут приобретать металлический оттенок.

Хрипы могут выслушиваться на ограниченном участке и с одной сто­роны. При выраженной левожелудочковой недостаточности, когда имеются явления застоя в малом круге кровобращения и признаки отёка лёгких, выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружа­ющей бронхи. При усилении звукопроводимости лёгочной ткани, которое имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей, которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими и незвучными или неконсонирующими, если они возникают в бронхиолах, окружённых неизменённой лёгочной тканью, которая, как воздушная подушка, заглушает звук. Например, при пнев-