Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / AUSKULT

москлерозе хрипы могут быть настолько звучными, что называются треску­чими. В полостях хрипы могут иметь металлический оттенок и называются металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуко­вой феномен, который называется " звук падающей капли ". В том случае, если в лёгких имеется больших размеров полость или в плевральной по­лости находятся гной и воздух, можно услышать звук падающей капли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

К р е п и т а ц и я ( crepitus - треск ). В отличие от хрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, когда в них находит­ся экссудат. Она является очень важным диагностическим признаком, ука­зывающим на поражение самой лёгочной паренхимы. Этот звук можно срав­нить с тем, который слышится при трении над ухом пряди волос. Механизм возникновения крепитации следующий : при наличии в альвеолах экссудата их стенки во время выдоха слипаются, при последующем вдохе они разли­паются и дают на высоте вдоха звуковое явление, которое носит название крепитации, то есть это звук разлипания слипшихся стенок альвеол.

Крепитацию иногда неправильно называют крепитирующими или субкре­питирующими хрипами. Это неверно, так как эти аускультативные явления различны как по механизму своего происхождения, так и по аускультатив­ным признакам. Так, крепитация выслушивается только на высоте вдоха, тогда как влажные хрипы - в обе фазы. После кашля хрипы изменяются, могут исчезать, а крепитация не меняется. Крепитация возникает в одно­родных по размеру альвеолах и одинакова по своему калибру ( однокали­берна ), более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного калибра и следовательно являются разнокалиберными. Крепитация появля­ется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны во времени. В участке выслушивания крепитации всегда больше, чем хри­пов, ибо альвеол больше, чем хрипов в данной акустической сфере.

Появление крепитации очень характерно для крупозной пневмонии. Так, в начальную стадию заболевания, когда экссудат ещё только начина­ет появляться в альвеолах, определяется crepitatio indux. В стадии разрешения, когда идёт рассасывание сврнувшегося экссудата, выслушива­ется crepitatio redux, более звучная, так как возникает в уплотнённой ткани. При отёке лёгких в начальных стадиях появляется обильная крепи­тация, когда отёчная жидкость заполняет альвеолы, затем появляются влажные хрипы. При ателектазах ( спадении лёгочной ткани ) крепитация возникает всякий раз, когда воздух проникает в спавшиеся части лёгко-

го. Иногда крепитация выслушивается у пожилых людей без патологии лёг­ких, если они находились в горизонтальном положении или при очень по­верхностном дыхании, при этом возникает физиологический ателектаз. Во время первых глубоких вдохов альвелы, находящиеся в спавшемся состоя­нии, расправляются и выслушивается преходящая крепитация. Это очень частое явление у пожилых людей, у слабых и лежачих больных.

Шум трения плевры. Ещё в трудах Гиппократа имеется упоминание о шуме трения плевры, который он сравнивал со скрипом кожаного ремня. В норме поверхность плевральных листков гладкая, и при дыхании они бес­шумно скользят один по другому. При воспалительных процессах в плевре, когда на её поверхности откладывается фибрин, на её листках образуются утолщения и неровности. При дыхании больного можно выслушать шум тре­ния плевры, который напоминает, как уже говорилось, хруст снега, скрип кожи, царапание. Григорий Иванович Сокольский ( 1807-1886 ) называл шум трения плевры " грудной шорох ".

Иногда шум трения плевры определяется при токсических её пораже­ниях ( уремия ), при обезвоживании организма вследствие сухости плев­ры, при высыпании на её поверхности узелков. Шум трения плевры можно воспроизвести, если приложить к уху ладонь и провести по её тыльной поверхности пальцем. Иногда шум трения плевры бывает настолько грубым, что определяется при пальпации.Лучше всего шум трения плевры определя­ется там, где дыхательная экскурсия лёгких наибольшая, то есть по средней, задней подмышечной и лопаточной линиям. Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания. При этом звук сухой и прерывистый, слышится близко около уха, часто сопровождается болевыми ощущениями, по сравнению с хрипами характерна меньшая распространяемость.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следущим признакам : при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, кашель не изменяет шум трения плевры, а хрипы из­меняются или могут исчезнуть. Далее больного просят закрыть рот и за­жать нос, а затем втягивать и выпячивать живот, как при брюшном типе дыхания. Происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение листков плевры, и если имел место шум трения плевры, то он продолжает выслушиваться, а влажные хрипы исчезают, так как при этих условиях пе­ремещения воздуха в бронхиолах не происходит.

Иногда при воспалительных процессах в плевре, расположеной около перикарда, возникают так называемые плевро-перикардиальные шумы. Они связаны с фазами дыхания, в отличие от внутриперикардиальных, которые

связаны с сердечными сокращениями. Первые выслушиваются лучше в окруж­ности сердца, а вторые - в области сердечной тупости и на грудине. На­до попросить больного задержать дыхание, тогда как плевроперикардиаль­ные шумы исчезают.

Бронхофония ( проведение голоса ) определяется путём выслушивания разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа : " чашка чая " . У здорового человека при произношении этих слов выслуши­вается невнятная речь. В патологии ( уплотнение лёгкого, каверна - то есть при тех же условиях, при которых усиливается голосовое дрожание и появляется бронхиальное дыхание ) слова, произносимые шопотом, стано­вятся ясно различимыми. Ослабление бронхофонии встречается в тех же случаях, когда имеет место ослабление проведения голосового дрожания - при скоплении жидкости в полости плевры, при пневмотораксе, обтураци­онном ателектазе.

Симптом шума плеска ( succussio Hyppocratis ) определяется при наличии в полости плевры одновременно воздуха и жидкости ( при гидро­или пиопневмотораксе ). Иногда он слыщен даже на расстоянии при движе­нии больного и замечается самим больным. Врач, приложив ухо к грудной клетке, встряхивает больного. Выслушивается своеобразный шум плеска.

АЛГОРИТМ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЁГКИХ

1. Подготовка к аускультации, инструктирование больного, выявле­ние и устранение факторов, способных вызвать появление аускультативных артефактов

2. Строгая симметричность точек выслушивания справа и слева. При выявлении асимметрии основных дыхательных шумов и подозрении на нали­чие побочных ( локализованных ) дыхательных шумов переходить к аус­культации по зонам

3. Определения наличия ( или отсутствия ) и дифференцирование ос­новных дыхательных шумов

А. Определение соотношения времени фаз вдоха и выдоха

Б. Определение качественных характеристик основного дыха­тельного шума

Везикулярное

а) Преобладание фазы вдоха над фазой выдоха ( 3 : 1 )

б) Качественно напоминает звук "ф", произносимый на выдохе

в) Относительно мягкий

Бронхиальное

а) Фазы вдоха и выдоха по длительности равны и выдох нес-

колько преобладает

б) Качественно напоминает звук "х"

в) Более грубый

г) Как правило, определяется локально или односторонне

4. Оценка характера и изменений везикулярного дыхания

а) Физиологическое везикулярное дыхание ( пуэрильное )

б) Патологическое везикулярное дыхание и его характерис­тика

А. Симметричность

1. Тотальное его изменение

2. Одностороннее

3. Локальное

Б. Усиление везикулярного дыхания ( жёсткое, шерохова­тое )

В. Ослабление везикулярного дыхания

Г. Саккадированное везикулярное дыхание

Д. Одностороннее ( локальное ) исчезновение везикуляр­ного дыхания

5. Оценка характера и изменений бронхиального дыхания

а) Физиологическое ( над трахеей и гортанью )

б) патологическое - в зоне предполагаемого выслушива­ния везикулярного дыхания

А. Локализация

1. Односторонняя

2. Локальная

Б. Громкость

1. Обычная

2. Громкое ( металлическое )

3. Тихое ( компрессионный стелектаз )

В. Редкие варианты ( амфорическое )

6. Определение наличия побочных дыхательных шумов

А. Над всей поверхностью лёгких

Б. Односторонние

В. Локальные

7. На основании качественных характеристик ( длительность, высота, тембр, стабильность ) и дополнительных аускультативных приёмов ( форсированное дыхание, покашливание, напряжение и расслабле­ние мышц брюшного пресса при закрытых верхних дыхательных пу-

тях ) определяется конкретный дыхательный шум

8. Хрипы

А. Тембр

Б. Высота

В. Длительность

Влажные Сухие

Калибр Высота

а) Мелкопузырчатые а) Свистящие

б) Среднепузырчатые б) Гудящие

в) Крупнопузырчатые

Оральные ( клокочущее Оральные ( пение петуха )

дыхание )

9. Крепитация

Дифференцируется с мелкопузырчатыми влажными хрипами

В отличие от них а) Не меняет калибр ( только громкость )

б) Качественно напоминает треск волос при трении их около уха

При плевропневмонии :

а) Инициальная

б) Терминальная

10. Шум трения плевры

Дифференцируется с сухими хрипами, в отличие от них

а) Выслушивается как бы "ближе" к уху

б) Не меняет высоту после кашля

в) Меняет громкость при нажиме фонендоскопа на грудную клетку

г) Сопровождается обычно типичным болевым синдромом

Качественно напоминает хруст снега, скрип дверной петли

11. Редкие аускультативные симптомы

а) Шум "падающей капли"

б) Шум плеска

12. Оценка взаимосвязи основных и побочных дыхательных шумов

13. Оценка взаимосвязи аускультативных симптомов с данными, полу­ченными другими методами исследования дыхательной системы.

6