1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5. Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные свойства.

Изменение силы ( ясности или громкости ) тонов. При выслушивании сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчёт­ливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, сле­дует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, сте­пень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о приглушении тонов. Таким образом, приглушение тонов может наблюдаться при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных же­лёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких, когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П.Кушелевский и В.Е.Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплиту­ды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звуч­ности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный пе­рикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

Ослабление 1 тона. Как было указано выше, ослаление 1 тона связа-

но со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мы­шечного компонента 1 тона ( миокардит, инфаркт миокарда ).

Величина кровонаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1 тона. При большом кровонаполнения желудчков скорость сокращения мио­карда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки клапана неполностью прикрывают левое атрио-вентрикулярное отверстие в систолу. При этом отсутствует периодд замкнутых клапанов, затрудняются колебания рубцово сморщенного клапана.

Описан " бархатный " тон Дмитриенко ( 1875-1957 ) - приглушенный, мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопро­вождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу мо­жет возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того в желудочек поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что спо­собствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты - пороке, при котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы, повышение конечного диастолического давления вызывает оганичение дви­жения створок митрального клапана и более близкое к " закрытому " по­ложение.

Усиление обоих тонов имеет место при похудании, ретракции краёв лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тирео­токсикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного 1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным признаком стеноза левого атрои-вентрикулярного отверстия. Описан не­мецким невропатологом и терапевтом Ромбергом ( M.H.Romberg, 1795-1873 ). На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением давления в желудочке с связи с недостаочным ( малым ) его наполнением

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время счита­ют, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследс­твие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана опре­деляют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой часто­ты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусс­твенного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных ком­понентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального кла­пана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естествен­ный клапанный аппарат. Несомненно, что изменение спектра 1 тона при митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створ­ками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способ­ность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсив­ности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атрио-вентрикулярной блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолиии и зависимость гром­кости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшеству­ющей диастолы : чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет и положение створок атрио-вентрикулярных клапанов, которые во время диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше, связь между продолжительностью интервала Р-Q и амплитудой 1 тона отме­чают многие исследователи, что связано и с положением створок ат­рио-вентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q, тем шире открыты створки клапанов и следовательно, больше осцилляции и громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке сердца, а об изменениях 2 тона - на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов : аорталь­ного и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с

повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцо­вого уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2 тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгоч­ной артерии, которое наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической ра­боте. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по темб­ру. Так, при сифилитическом поражении н становится металлическим - clangor - звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения.

Раздвоение тонов. Это выделение составляющих тон компонентов, ко­торые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных то­на, говорят о расщеплении тонов.

В литературе отсутствиет единый термин для этого феномена. Старые русские кардиологи писали о раздвоении тонов, в англо-американской ли­тературе распространёнтермин " расщепление ", во французской - раздво­ение. В отечественной литературе в последние годы встречаются оба тер­мина, причём расщеплением, как было сказано выше, обычно называют нез­начительное разделение компонентов тона, когда не выслушиваются два самостоятельных звука, но создаётся впечатление о неоднородности тона. " Выражаясь образно,- пишет Б.С.Скляр,- тон как бы начал раздваивать­ся, но разделение его на две части не дошло до конца ". В принципе, деление тонов на расщеплённые и раздвоенные весьма условно.

Понятие расщепления и раздвоения тонов относится только к 1и 2 тонам сердца, то есть к сложным тонам, возникающим при работе правых и левых отделов сердца. Механизм расщепления и раздвоения связан с асинхронизмом в деятельности левой и правой половины сердца : неоднов-

ременное закрытие атрио-вентрикулярных клапанов приводит к расщеплению

и раздвоению 1 тона, а полулунных - к раздвоению 2 тона.

Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим.

И в нормальных условиях существует асинхронизм в работе сердца : изгнание из правого желудочка заканчивается позднее, чем из левого на 0,02-0,03 сек. ( Луизада ). У здоровых лиц расщепление 1 тона встреча­ется при астенической конституции, у детей, у вегетативно-лабильных лиц. На ФКГ определяется чёткое разделение главного компонента 1 тона на 2 части.

Раздвоение 2 тона чаще выслушивается над лёгочной артерией , при­чём асинхронизм закрытия полулунных клапанов зависит от фаз дыхания. Физиологическое раздвоение 2 тона обычно непостоянно, интервал между аортальным и пульмональным компонентом невелик и называется нефиксиро­ванным.

Патологическое раздвоение 1 тона характеризуется чётким разделе­нием 1 тона на 2 самостоятельных коротких звука, которые выслушиваются на большой площади сердца с максимумом на верхушке. Раздвоение 1 тона имеет место при блокаде ветвей пучка Гиса, при ослаблении сократитель­ной способности миокарда ( гипертоническая болезнь, стеноз устья аор­ты, инфаркт миокард, постинфарктный кардиосклероз), при экстрасистолии.

Патологическое раздвоение 2 тона обусловлено отставанием пульмо­нального компонента при блокаде правой ветви пучка Гиса, экстрасисто­лии или отставанием аортального компонента при блокаде левой ножки пучка Гиса. Раздвоение 2 тона чётко выслушивается над лёгочной артери­ей.

Патологические ритмы

Ритм галопа - трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо­го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни­тельный тон - экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп­ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de galop ) впервые применил Ж.Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по­лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос­товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-

ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в

пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же­лудочковый ( протодиастолический ) и совмещённый. В 1903 году В.П.Об­разцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить­ся с высказыванием В.Х.Василенко (1975) : " Нетрудно представить опас­ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч­ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд­но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп­ределяется при тяжёлых воспалительных процессах ( миокардитах ), при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо­лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло­жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить пальпаторно. Наиболее неблагоприятным явялется возникновение протоди­астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га­лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия - это ритм, характеризующийся одинаковым по продол­жительности систолической ( между 1 и 2 тоном ) и диастолической ( между 2 и 1 тоном ) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ­ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз­мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, высокой температуре, выраженной недостаточности кровобращения.

Маятникообразный ритм - это уровнение по продолжительности малой и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела ( bruit de rappel ) - трёхчленный ритм, который включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры­тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атро-вентрикуляр­ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль­паторно - " кошачье мурлыкание ".

Каниклокардия - кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми­нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле­ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис­чезает диастолический тон.