*** Взято с http://doctoraspirin.Narod.Ru ***

ЛЕКЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ В ПРОПЕДЕВТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ. ПОНЯТИЕ О ДЕОНТОЛОГИИ. ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. РАССПРОС БОЛЬНОГО.

Семиотика или семиология - это учение о признаках в медицине. Она является разделом практической медицины, изучающим при помощи ме­тодов врачебного исследования симптомы заболеваний, их диагностическое значение, механизм возникновения, а также определённые их сочетания - синдромы. Таким образом, симптом - это признак болезни, выявляемый врачом при обследовании больного и используемый для постановки диагно­за и опрределения прогноза заболеваний. По способу их выявления симп­томы разделяются на субъективные, о которых врач узнаёт со слов боль­ного при расспросе, и объективные, которые врач выявляет при помощи как основных методов обследования, так и дополнительных - лабораторных и инструментальных.

Синдром ( syndromum - бег вместе ) - совокупность симптомов, объ­единённых общим патогенезом и характеризующих определённое патологи­ческое состояние организма. Например, синдром портальной гипертензии проявляется асцитом, кровотечениями, расширением вен на передней брюш­ной стенке.

Кафедра называется пропедевтической терапией. Пропедевтика - pro­paedeutica - вступительный курс, введение в науку ( от греч. предвари­тельно обучать ). Пропедевтика занимается освоением методов, применяе­мых для обследования здоровых и больных людей.

Все общие методы можно разделить на основные и дополнительные. К основным методам относятся : метод расспроса ( Interrogatio ), то-есть собирание анамнеза путём опроса больного, а при необходимости - и ок­ружающих его лиц. Осмотр больного ( Inspectio ) - метод, при помощи которого определяются физические особенности строения тела больного и отдельных его частей. Пальпация ( Palpatio ) - ощупывание, перкуссия ( Percussio ) - выстукивание отдельных частей тела, аускультация ( Aus­cultatio ) - выслушивание звуков, возникающих в организме в результате деятельности некоторых органов. Эти основные методы исторически сложи­лись раньше всех других методов исследования больного, их применение основано на непосредственном исследовании больного и не требует слож­ной аппаратуры. Выполнение этих методов не сопряжено с какими-либо неприятными ощущениями для больного.

Дополнительные методы предполагают использование инструментов и приборов различной степени сложности, начиная от сантиметровой ленты до современных аппаратов : рентгеновской установки, электрокардиогра­фа, эхокардиографа, производятся различные лабораторные и биохимичес-

кие анализы, бактериологическое и гистологическое исследование.

Следует отметить, что при изучении клинической медицины как науки теория ярко сочетается с практикой. Уже более 100 лет на фронтоне ме­дицинской школы в Париже красуется барельеф, изображающий двух антич­ных женщин, подающих друг другу руки. Это теория идёт рука об руку с практикой.

В течение многих столетий медицина стала чисто эмпирическим зна­нием, которое основывалось только на опыте. Первый период медицины был эмпирическим, когда ещё не существовало объективных методов исследова­ния больного, и диагноз ставился лишь на основании опыта врача. В дальнейшем стали ставить диагноз по виду кожи, по выражению лица, по состоянию языка, по особенностям пульса. Но всё-таки диагноз ставился главным образом на расстоянии. Затем при изучении больного человека стали применять те методы исследования, которые свойственны естествен­ным наукам.

Поворотным пунктом явилось открытие Гарвеем закона кровообращения в 1628 году. Только после великой французской революции, когда прои­зошла переоценка всех ценностей, медицина входит в группу наук, изуча­ющих природу, то-есть становится частью естествознания.

Для изучения и преподавания клинической медицины стали использо­вать больницы. Первая клиника ( от греч. Kline - постель ) на 7 крова­тей была основана в 1640 году в Голландии в городе Лейдене. Основате­лем первой московской клиники следует считать профессора М.Я.Мудрова.

Клиническое знание складывается из понятия этиологии причины бо­лезни, семиотики - симптоматологии и диагноза. Отсюда и знаменитая формула голландского врача ван Свитена ( 1700-1772 ) : " Тот врач, ко­торый хорошо ставит диагноз болезни, тот хорошо и лечит её " ( Qui be­ne diagnoscit - bene curat ".

Прежде чем перейти к изложению методов обследования следует оста­новиться на вопросах взаимоотношений врача и больного. Наука о взаимо­отношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача насит назва­ние деонтология ( от греч. deon - должное и logos - учение, то-есть "наука о должном").

Профессор Т.Келановски в своей книге " Пропедевтика медицины " пищет : " Всякое заболевание является тяжёлым переживанием. Больной человек, независимо от его образования и культуры, становится беспо­мощным и в своих страданиях ищет помощи окружающих, прежде всего у ближайших родственников и друзей. Если больной быстро не выздоравлива-

ет, то тогда у него появляется чувство страха, и он ждёт помощи от че­ловека, о котором он знает, что тот овладел наукой лечения больных. Таким человеком является врач. Больной всецело доверяет врачу, верит в его знания, в его неограниченные возможности. Больной беспрекословно исполняет все советы врача. Мнение о враче создаётся в такие тяжёлые минуты, когда нам кажется, что вся наша жизнь целиком и полностью за­висит от знаний и матсрества лечащего нас человека. Поэтому столь раз­норечивы мнения об одном и том же враче. Хрошим врачом может быть только хороший человек".

Известность получили слова древнегреческого врача Гиппократа, ко­торого называют "отцом медицины", жившего 2000 лет до нашей эры. Его заповеди сформулированы в "Клятве Гиппократа".

Авиценна утверждал, что врач должен обладать "глазами сокола, ру­ками девушки, мудростью змеи и сердцем льва".

Профессия врача не является лёгкой, спокой ной и приятной в обыч­ном значении этих слов. Эта профессия связана с несчастьем, страдани­ем, грязью, кровью, гноем, смертью. В этой связи важное значение при­обретают этические проблемы медицины. Наука о взаимоотношении врача и больного называется деонтологией. Она изучает врачебную этику, лечеб­ную тактику, воздействие личности врача на больного и поведение боль­ного по отношению к врачу. Ещё В.М.Бехтерев говорил, что если после разговора с врачом больному не становится легче, то это не врач. Быть врачом - значит всегда из двух быть сильнее. Следует учиться культуре общения с больным.

Неписанный закон врачебной тайны должен соблюдаться каждым вра­чом. Существует целая группа так называемых ятрогенных заболеваний, когда врач становится источником тяжёлых переживаний своего больного. Такие выражения , что у больного " лежачее сердце" или " луковица две­надцатипёрстной кишки не отшнуровывается", " не пальпируется селезён­ка" приводят больного в состояние тяжёлого невроза. Всегда надо чётко помнить правило Гиппократа : " Первое - не навреди больному ".

Наша медицина придерживается правила М.Я.Мудрова, что "врач лечит не болезнь, а больного " ( М.Я.Мудров ).

Следует отметить, что медицина, в силу её особого положения, от­личается от других наук. Она, как пишет И.А.Кассирский в своей книге " О врачевании " - " наука - страдалица". Никто не берётся рассуждать о сопротивлении материалов, о проектировании самолёта, а на медицинские темы - практически все.

Серьёзная и всегда актуальная проблема врачевания - это врачебные ошибки. В основе большей части врачебных ошибок лежит добросовестное заблуждение, однако, есть и профессиональные и профессионально-долж­ностные нарушения. В этом плане очень важны патологоанатомические вскрытия. На фронтонах некоторых патологоанатомических институтов вы­сечены мудрые слова : " Это есть место, где смерть готова помогать жизни ". В Своё время С.П.Боткин писал, что он был бы рад, если бы ему удалось добиться в 30% полного совпадения клинического и патологоана­томического диагноза. Сейчас процент расхождения диагнозов достиг очень малых цифр - 3,5-5%.

Роберт Хэгглин в своей книге " Дифференциальная диагностика внут­ренних болезней " анализирует факторы, которые могут вести к непра­вильным диагнозам : незнание, недостаточное обследованние вследствие плохих привычек, плохой техники, недостатка времени, ошибок в сужде­нии. Есть врачи-путаники, которые даже в ясных случаях не в состоянии ставить простых диагнозов. Характер врача играет важную роль в поста­новке диагноза. Имеются врачи, которые постоянно ставят только инте­ресные и редкие диагнозы и никогда не довольствуются единственным предположением, а всегда вносят в истории болезни целый ряд диагнозов. Противоположность им составляют те врачи, которые редко выходят за пределы избитых диагнозов и для которых всегда все случаи ясны. Для больных одинаково опасны оба типа врачей.

Если поинтересоваться, какой метод исследования наиболее труден, то вряд ли кто назовёт метод расспроса. Интересные данные приводит

И.А.Кассирский. Он пищет, что за свой 30-летний опыт он сделал вывод, что в 30% диагностические ошибки в наш век торжества техники в медици­не связаны с плохо собранным анамнезом. Интересно в этом плане выска­зывание известного французского лётчика Антуана де Сент-Экзюпери : " Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чём, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. За­тем, сверившись с таблице логарифмов, они вылечат его одной единствен­ной пилюлей. И всё же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрёт подбородок и улыбнётся мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь нау­кой, но я восхищаюсь и мудростью". Не секрет, что врачи стали меньше, чем раньше придавать значение анамнезу, стали хуже выстукивать и выс-

лушивать больных. Нельзя ставить диагноз от плёнки к больному. Всякий специалист - медик может иметь учёные и технические познания и отлич­ную техническую сноровку, но не каждый может быть врачом-клиницистом.

Подготовка врача, владеющего той или иной аппаратной техникой в совершенстве, требует 2-3 года, для врача-клинициста значительно боль­ше. Нельзя думать, что весь медицинский багаж можно получить в вузе. Медицина не исчерпывается высшей школой, по сути дела накопление зна­ний и опыта начинается только после окончания её.

Можно сказать, что "медицина - это, во-первых, знание, во-вторых, искусство и в-третьих - суждение ".

Каноны Авиценны : В руках врача слово, растение и нож.

Известный голландский медик Ван Тюльп предложил сделать девизом врачей слова : "Светя другим, сгораю ", а горящую свечу - гербом, сим­волом медицины.

Хорошие слова есть в вашей студенческой песне : " Пусть порой очень трудно бывает, но одно лишь старайся понять : для того врач здо­ровье теряет, чтоб больных никогда не терять".

Р а с с п р о с. Этот метод является нераздельной частью врачеб­ного искусства. Как считает Хэгглин, в кабинете врача диагноз устанав­ливается по данным анамнеза приблизительно более, чем в 50% случаев, на основании клинического исследования - приблизительно в 30%, по ла­бораторным данным - приблизительно в 20%. Так, диагноз стенокардии можно поставить по данным расспроса в 71% случаев, что превышает ин­формативность ЭКГ.

Сначала подробно собирают жалобы больного с детальной характерис­тикой каждого симптома ( признака ) болезни. Вначале указывают главные ( ведущие ), а затем общие жалобы. Так, при заболевании сердечно-сосу­дистой системы больной жалуется на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, отёки. Отмечаются также жалобы общего характера : головная боль, слабость, плохой аппетит, головокружения.

Затем приступают к сбору анамнеза Анамнез ( от греч. anamnesis - воспоминание ) - совокупность сведений о больном и развитии заболева­ния, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц. Анамнез используется для установления диагноза и прогноза болезни, а также вы­бора оптимальных методов её лечения и профилактики.

Корифеи отечественной медицины : М.Я.Мудров, С.П.Боткин, Г.А.За­харьин, А.А.Остроумов придавали анамнезу большое значение. Матвей Яковлевич Мудров ввёл в клинику метод расспроса больного, заложив ос-

нову анамнестического метода. Он впервые в России предложил систему

ведения истории болезни, разработал схему клинического обследования.

Матвей Яковлевич Мудров ( 1776-1831 ) родился в Вологде, пешком с котомкой за плечами отправился в Москву, окончил университет, затем учился за границей. В 1809 году он занял кафедру патологии и терапии в Московском университете. Его считают основоположником клинической ме­дицины в России и создал серьёзную клиническую базу. Он разработал проект плана строительства Клинического и Медицинского институтов. При открытии Клинического института М.Я.Мудров в актовой речи изложил об­щеклинические принципы и обязанности врача-клинициста. " Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку. В истинном врачевании це­нятся наблюдения и опыт. Готовность к помощи во всякое время и днём и ночью. Разговор врача-клинициста только о нужном и полезном. Лицо его должно изображать вид благоразумия без жестокости. Врач обязан быть скромным, молчаливым, уметь хранить тайну. Подводя итог своего учения о врачебном искусстве, М.Я.Мудров сообщил, как он выразился, новую ис­тину : " Поверьте же, что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин. Так в чём же оно состоит ? Я скажу Вам кратко и ясно : врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего врачебного искусства. Он впервые предложил новые методы врачеб­ного исследования. Один из них - метод сбора анамнеза путём расспроса, он также разработал план-схему написания истории болезни.

М.Я.Мудров так учил обследовать больного : " Должно исследовать настоящее положение болезни, нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно первее всего надобно уло­вить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать душевное, зависящее от мозга, состояние ума, тоску, сон, вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щёки, рот и нос, на коих часто, как на картине, многое печатлеется. Осмотреть язык, как вывеску желудка, спросить о позыве к пище и питью и каким именно, внимать звуку голоса и силе от­ветов, видеть и слышать дыхание груди его и вычислить соразмерность биения сердца. Основа врачебного искусства - опыт и наблюдение. Приме­няться к разному звуку кашля грудного, желудочного, простудного, вос­палительного. Уметь осязать живот, все его внутренности и сопредельные ему части, исследовать состояние рук и ног, их силу и крепость, обра­тить внимание на кожу, сухость её и влажность, теплоту и холод, цвет и сыпи, видеть и исследовать все извержения, кровь, мокроту, желчь. По теории и книгам почти все болезни исцеляются, а на практике и в боль-

ницах много больных умирает. Книжное лечение больных легко, одно -

знать, другое - уметь. М.Я.Мудров развил учение Гиппократа об этике

врача. Говоря о внешнем облике врача, он подчеркнул, что нужно "иметь

свежий цвет лица и здоровое крепкое тело, ибо о худощавом и вялом ду­мают6 что он ни себе, ни другим помочь не в силах. Лицо должно изобра­жать вид благоразумия без жестокости. Кто склонен к смеху и слишком весел, тот в тягость больным. Далее он прелагает врачу при входе в дом к больному "поступать скромно, одеваться пристойно, соблюдать важ­ность, говорить коротко, отвечать благоразумно".

М.Я.Мудров выступал за тщательное ведение истории болезни - скорбных листов у постели больного. Лично сам он за 20 лет работы соб­рал и хранил 40 томов историй болезни всех своих больных. " Я имею ис­тории болезни всех моих больных, Все написаны моею рукой, написаны не дома, но при самых постелях больных. Число одних фамилий простирается за тысячу. Сие сокровище для меня дороже библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезни нигде. В 1812 году все книги, составлявшие моё богатство и учёную роскошь, оставались здесь на рас­хищение неприятелю, но сей архив был везде со мной. Врач без книги, всё равно, что рабочий без рук",- говорил М.Я.Мудров.

В 1830 году М.Я.Мудров находился в очаге эпидемии холеры - в По­волжье, а на следующий год - в Петербурге, где он и умер, заразившись холерой. Похоронили его на холерном кладбище. На простой гранитной плите значится, что он окончил земное существование " ... подвигом по­давания помощи заражённым холерою в Петербурге и пал жертвою своего своего усердия ".

Григорий Антонович Захарьин ( 1829-1897 ) закончил медицинский факультет Московского университета. Он явился основоположником метода обследования больного. Он предложил не только расспрос, но и целенап­равленное выяснение анамнеза, ощущений и жалоб больного. Интересны его труды по туберкулёзу, им были описаны зоны гиперестезии кожи при забо­леваниях внутренних органов ( зоны Захарьина-Геда ). Г.А.Захарьин спо­собствовал выделению из общей терапии гинекологии, педиатрии, пропе­девтики внутренних болезней, а также невропатологии и бактериологии.

Максим петрович Кончаловский ( 1875-1924 ) изучал заболевания же­лудочно-кишечного тракта, был первым председателем антиревматического комитета. Его клинические лекции и учебник внутренних болезней спо­собствовали формированию клинического мышления. Он говорил : " Человек имеет право быть плохим художником или плохим писателем, но он не име-

ет права быть плохим врачом, ибо врачу доверяют жизнь и здоровье боль­ного, а вредить этим благам недопустимо". Вот пример клинического мыш­ления М.П.Кончаловского : " 3-4 года назад меня вызвал врач. Он думал, что у него рак желудка. Он был очень худ, побледнел, чувствовал сла­бость, страдал ахилией, чувством тяжести под ложечкой и потерей аппе­тита. И только одно замечание выяснило диагноз. Я спросил : " Язык бо­лит ? - Да. Значит, у вас нет рака. Больной лёг в клинику, и у него при исследовании оказалось бирмеровское малокровие".

История медицины полна примеров героизма и мужества врачей. Опыты с эмбрионами холеры поставили на себе Петтенкофер, затем И.И.Мечников, , Н.Ф.Гамалея, Д.К.Заболотный, И.Г.Савченко, Минх, А позднее И.И.Меч­ников ввёл себе кровь больного возвратным тифом.

Сначала собирают анамнез болезни ( Anamnesis morbi ), затем анам­нез жизни ( Anamnesis vitae ). Уточняют жалобы больного, анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков бо­лезни и динамику заболевания в целом. Выясняются причины и способству­ющие факторы. Подробно выявляют возникновение и развитие настоящего заболевания, рецидивы и периоды ремиссии и их продолжительность, про­водимые методы обследования и лечения, мотивы госпитализации в клини­ку.

Анамнез жизни собирают по следующей схеме : год и место рождения, в какой семье родился, трудовой анамнез, бытовые условия, режим пита­ния, привычные интоксикации, перенесённые заболевания, семейно-половой анамнез, военная служба, болезни ближайших родственников, переноси­мость лечебных препаратов, аллергические заболевания.

ЛЕКЦИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Даётся оценка общего состояния больного : удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агональное. Положение боль­ного : активное, пассивное и вынужденное. Активное положение - это та­кое, при котором больной может принять любое положение6 любую позу. При пассивном положении больной находится в том положении, которое ему придали и не может его изменить самостоятельно. При этом больные могут находиться в различных, даже неудобных позах. Пассивное положение наб­людается при бессознательном состоянии больного, а также у крайне ис-

тощённых больных или больных, погибающих от тяжёлых заболеваний.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, в этом положении у него исчезают или уменьшаются боли и ос­лабевает одышка. Так, вынужденное положение лёжа на боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами и закинутой назад головой - положение "ля­гавой собаки" при менингите. Положение на животе наблюдается при бо­лях, вызываемых давлением на солнечное сплетение, например, при опухо­лях поджелудочной железы, при туберкулёзе позвоночника. Больные лежат на больном боку при бронхоэктазах, потому что в этом положении их меньше беспокоит кашель. Если больной занимает сидячее положение, то это обусловлено одышкой, от какой бы причины она не зависела. Orthop­noe - одышка, облегчаемая в положении сидя. Сначала больной подклады­вает 2-3 подушки, принимая всё более и более возвышенное положение, затем он полусидит в постели, а при появлении отёков вынужден сидеть со спущенными ногами и затем постоянно сидит в кресле. Может быть вы­нужденное беспокойное положение.

При менингите голова запрокинута назад, уходит в подушку, если больной в сознании, он старается избегать движений головой. Колени согнуты, но опистотонус выражен редко.

Резкий опистотонус ( аrc de cercle ) в виде дуги типичен для эпи­лепсии.

Осанка больного. При паркинсонизме имеется слегка наклонённое вперёд, как бы застывшее положение туловища, с замедленными дрожащими движениями. При поражениях позвоночника, в частности, при болезни Бех­терева, наблюдается "поза просителя".

Походка больного. Походка мелкими притаптывающими шагами указыва­ет на паркинсонизм. Походка при гемипарезе - имеются полукруговые дви­жения носка, при истерии вытянутая нога, как палка, волочится по полу.

При болезни Литтля (спастическая диплегия) колени приведены и при ходьбе перекрещиваются как бранши ножниц.

Речь изменяется при нарушениях мозгового кровообращения. Речь становится скандированной, как бы разруленной на отдельные слова и буквы при рассеянном склерозе.

Охриплость указывает на паралич n.recurrens, что наблюдается при аневризме аорты, медиастинальных и бронхогенных опухолях, митральном стенозе, при полиневрите после дифтерии, бульбарном параличе. Гнусавая речь указывает на поражение носоглотки и особенно при параличе мягкого нёба после перенесённой дифтерии.

Выражение лица - facies, от греч. fare - говорить, то-есть лицо больного говорит о многом. Один французский философ сказал, что лицо человека важнее того, что он говорит, поскольку то, что он говорит, он сам придумал, а лицо - замысел Бога. Из древней Греции до нас дошло лицо Гиппократа. Это мертвенно-бледное лицо, покрытое холодным потом, с запавшими глазными яблоками, нос истончается, и его заострённый кон­чие резко очерчен. При Базедовой болезни лицо выражает состояние тре­воги, наблюдается экзофтальм, кожа лица влажная, потная, нередко блес­тит. Лицо при акромегалии характеризуется выступающей нижней челюстью, большим носом, надбровными дугами. Митральное лицо - одутловатое, циа­нотичное, с застойным румянцем на щеках, с яркими вишнёвыми губами. Лицо Корвизара при сердечной недостаточности.

И.С.Тургенев в своём рассказе "Живые мощи" описывает внешний вид больной склеродермией : " Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая - ни дать, ни взять икона старинного письма, нос как лезвие, губ почти не видать, только зубы белеют и глаза, да из-под платка вы­биваются на лоб жидкие пряди жёлтых волос. У подбородка, на складке одеяла движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две кро­шечные руки, тоже бронзового цвета ". Далее он продолжает : " Бедняжка всё силилась улыбнуться, но не могла - рот был стянут, губы не слуша­лись ...".

При паркинсонизме имеется застывшая мимика, создающая впечатление маскообразности лица. При столбняке отмечается risus sardonicus ( ri­sus - смех, sardonicus - язвительный, злобно-насмешливый ), сардони­ческий смех, с судорогами мышц смеха, что типично для тетануса. Имеет­ся тризм - уменьшение отверстия рта.

Facies rubra имеется при гипертонической болезни и эритремии.

При хроническом алкоголизме лицо покрасневшее с расширением вен на щеках и носу, с пустым, ничего не выражающим взглядом и мелким дро­жанием кистей рук.

При микседеме лицо округлое, лунообразное, кожа морщинистая, су­хая, пастозная.

Глаза. Экзофтальм и широкие глазные щели типичны для Базедовой болезни.

Цвет кожи. При анемии кожа бледная, также как при болезнях почек. Возможен красный цвет кожи, синюшный, различные оттенки жёлтого цвета.

Состояние сознания больного. Сознание может быть ясным или отме­чаются различные степени нарушения сознания. Первая степень - наиболее

слабая, это неясность или помрачение сознания. Больной разговаривает,

отвечает на поставленные вопросы, но несколько замедленно, он равноду­шен к своему состоянию.

Вторя степень - оцепенение или ступор ( Stupor ). Больной нахо­дится как бы в состоянии глубокого сна, его с трудом можно вывести из этого состояния, на вопросы больной отвечает, но неправильно и снова впадает в состояние сна. На уколы и внешние раздражители больной реа­гирует.

Третья степень - отупение, сопор ( Sopor ). Больной находится как бы в состоянии глубокого сна, на вопросы он не отвечает, контакт с ним невозможен. От комы его отличает то, что рефлексы у больного сохране­ны, кроме того больной может самостоятельно повернуться в постели, глотание не нарушено.

Кома - глубокий сон ( Coma - глубокая спячка ), наиболее выражен­ная степень торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздраже­ния и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Ника­кие раздражения не могут вывести больного из бессознательного состоя­ния. Произвольные движения отсутствуют, то-есть положение больного оценивается как пассивное. Рефлексы угасают, брюшные, сухожильные, корнеальные и зрачковые рефлексы не вызываются. Влитая в рот жидкость выливается обратно, частично скапливаясь вместе со слюной в глотке. Мочеиспускание и акт дефекации совершаются непроизвольно.

В настоящее время выделяют около 30 ком. Комы могут быть обуслов­лены первичным поражением центральной нервной системы - неврологичес­кие комы. К ним относят апоплектическую кому, эпилептическую, травма­тическую. Комы при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушением ме­таболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов ( диабетическая, кортикоидная, гипотиреоидная ) или при избытке гормонов, а также при передозировке лечебных гормональных препаратов ( тиреотоксическая, ги­погликемическая ). Комы могут быть связаны с потерей электролитов, во­ды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет хлоргидропеническая кома, которая развивается при упорной рвоте, али­ментарной дистрофии. Комы, обусловленные нарушением газообмена, вклю­чают гипоксическую - при анемии и респираторную - при дыхательной не­достаточности. Токсические комы обусловлены эндогенной интоксикацией при воздействии различных ядов, они встречаются при инфекционных забо­леваниях. Общим в патогенезе всех видов ком является связь её развития

с нарушением функции коры полушарий головного мозга, подкорковых обра­зований и ствола мозга, что приводит к нарушению сознания.

При глубокой коме отмечается арефлексия, тяжёлое расслабление и расстройство вегетативных функций, резкое ослабление биоэлектрической активности по данным ЭЭГ.

Апоплектическая кома возниакет при острых нарушениях мозгового кровообращения. Начало комы внезапное, хотя ей может предшествовать головная боль. Лицо багровое, красное, плавающие движения глазных яб­лок, рот полуоткрыт, симптом "паруса". Кожа влажная, атония мышц ко­нечностей, брадикардия, менингеальные симптомы.

Алкогольная кома наблюдается при значительной интоксикации алко­голем, обычно после приёма однократно более 200 мл в пересчёте на 96 сприт. Она обусловлена прямым действием алкоголя на ЦНС и развитием ацидоза. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы, пульс напряжён. Рвотные массы и выдыхаемый воздух с резким запахом ал­коголя. Затем кожа становится бледной с сероватым оттенком, отмечается холодный липкий пот, гипотермия. Пульс учащается, давление снижено. Непроизвольное отхождение мочи и кала. Иногда наблюдаются судороги.

Диабетическая кома связана с инсулиновой недостаточностью при са­харном диабете и развитием метаболического ацидоза, кетоза, снижением усвоения глюкозы. Начало постепенное : полидипсия, полиурия, слабость, сильные боли в животе, тошнота, потеря аппетита, сонливость. Отмечает­ся большое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, снижение тонуса глазных яблок, зрачки узкие. Кожа сухая, чаще бледная. Пониже­ние тонуса мышц, тахикардия, снижение артериального давления. В анали­зе крови - гипергликемия, гиперкетонемия, гипонатриемия, гипогликемия, сахар и ацетон в моче.

Гипогликемическая кома вызывается передозировкой сахароснижающих препаратов или гиперинсулинизмом. Начало сотрое, чувство голода, стра­ха, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь во всём теле, психомо­торное возбуждение. Кожа бледня, влажная, тонико-клонические судороги, гипертония мышц, тахикардия, аритмия,АД чаще снижено. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует.

Печёночная кома. Тяжёлая форма печёночной недостаточности с нару­шением антитоксической функции печени, со скоплением в организме амми­ака, фенолов, тирамина. Начало может быть внезапным, нарастают диспеп­тические расстройства, желтуха, геморрагический синдром. Желтушная ок­раска кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния, расчёсы. Дыхание типа

Куссмауля или Чейн-Стокса. Наблюдается брадикардия, снижение АД.

Уремическая кома. Причиной уремической комы является почечная не­достаточность при хронических заболеваниях почек, приводящая к наруше­нию кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, а также к интоксикации соединениями, образующимися в кишечнике при распаде бел­ка. Начало постепенное, развитию комы предшествуют головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд, рвота, судороги, сонливость. Кожа блед­ная, сухая, часто отёки, точечные кровоизлияния, мышечные подёргива­ния, дыхание типа Чейн-Стокса, запах аммиака изо рта. Давление повыше­но, шум трения перикарда, анурия. Вот как описывает таких больных

М.П.Кончаловский : " Глаза их тусклы, они находятся как бы под влияни­ем наркоза. Больные работают как автоматы - без подъёма и инициативы, они скованы психически и физически".

Кожа. Может быть гиперемия кожи активная (артериальная) и пассив­ная (венозная). При активной гиперемии кожа яркокрасная, горячая. Та­кая гиперемия называется эритемой. При пассивной гиперемии отмечается цианоз - кожа синюшная, холодная.

Кровоизлияние - это скопление крови в коже вследствие разрыва или повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов. Обильные мелкие кровоизлияния называются петехиями, более крупные - экхимозами. На ко­же отмечаются пятна ( макулы ), узелки ( папулы ), пузырьки ( везикулы ), пустулы, бугорки. Розеолами называются круглые светлорозовые или ярко-красные пятна, 2-3 мм в диаметре. В их основе лежит местное рас­ширение сосудов, поэтому при растяжении кожи пальцами или при надавли­вании пальцем резеолы исчезают. Розеолы являются характерным симптомом брюшного тифа, паратифа, сыпного тифа и сифилиса.

Пузырьковые высыпания имеют характерный вид. Группы тесно распо­ложенных мелких пузырьков чаще появляются на крыльях носа или губах - herpes nasalis et labialis. Если подобная сыпь располагается по ходу межрёберных нервов, то это называется опоясывющим лишаём - herpes zos­ter. Бледность кожи может быть связана со спазмом кожных сосудов или с анемией. Желтушный оттенок кожи отмечается при желтухах ( icterus ).Багровый цвет кожи наблюдается при эритремии.

Телосложение больного. Отмечают наличие искривлений позвоночника : вбок -сколиз, кзади - кифоз, кпереди - лордоз, наличие горба - gib­bus cordis.

Конституция. Как определяет её основоположние учения о конститу­циональных типах М.В.Черноруцкий : " Это совокупность всех свойств ор-

ганизма, тесно связанных и взаимодействующих друг с другом и обуслав­ливающих его структурно-функциональное единство и целостность. Говорят о нормостенической, гиперстенической и астенической конституции. У ги­перстеников создаётся впечатление преимущественного роста в ширину, массивности, тяжести и упитанности тела. Широкое лицо, короткая толс­тая шея, широкие плечи, короткая и широкая грудная клетка, короткие и толстые конечности, сильно развитая подкожная клетчатка.

Астеники производят впечатление преимущественного роста в длину. Конечности длинные, лицо узкое и длинное, шея тонкая и длинная, плечи узкие и покатые, грудная клетка узкая, плоская и длинная. Эпигастраль­ный угол острый. Подкожная клетчатка развита слабо.

Безусловно, существуют и переходнын формы. Различие по конститу­циональным типам очень важно, в связи с тем, что они имеют определён­ные особенности внутреннего строения. Как правило, у гиперстеников сердце расположено горизонтально в связи с высоким стоянием диафрагмы, у астеников - наоборот, вертикально. Все органы больше у гиперстени­ков, кроме лёгких. Интерпретируя данные объективного исследования, всегда надо учитывать тип конституции.Так, органы брюшной полости зна­чительно чаще и легче прощупываются у астеников, на ребро ниже распо­лагаются границы лёгких. У гиперстеников чаще отмечаются заболевания обмена веществ, ИБС, желчно-каменная болезнь, у астеников - заболева­ния системы органов дыхания, туберкулёз, висцероптоз.

Наиболее простая формула, определящая соотношение роста и веса, также зависит от констициональных типов. Так, при росте в 160 см нор­мальный рост нормостеника - 60 кг, гиперстеника - 66 кг и астеника - 54 кг ( 160 - 100 10% от 60 ).

АЛГОРИТМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ КОЖА влажная

сухая

гиперемирована

цианотичная

желтушная

вишнёво-красная (СО2)

следы инъекций

следы укусов

геморрагические высыпания

ГЛАЗА кровоизлияния

желтушность склер

зрачки - широкие, узкие ( мидриаз, миоз )

асимметричные

НОС, УШИ выделение крови

выделения гноя

выделение ликвора

цианоз

ЯЗЫК влажный

сухой

следы прикусывания, рубцы

ШЕЯ ригидность затылочных мышц

пульсация сонных артерий

отёк и набухание шейных вен

ДЫХАНИЕ поверхностное, глубокое

ритмичное, аритмичное

частота ( норма 16-20 минут,

тахипноэ, брадипноэ, апноэ

патологические типы дыхания

( Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля )

ПУЛЬС отсутствует

редкий, частый ( норма 60-90 в минуту )

ритм

наполнение

напряжение

АРТЕРИАЛЬНОЕ отсутствует

ДАВЛЕНИЕ понижено

повышено

ДВИЖЕНИЯ судорожные

произвольные

тремор

гемиплегия

ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ непроизвольное мочеиспускание

задержка мочи

непроизвольная дефекация

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА увеличение печени, селезёнки, почек

ЛЕКЦИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. РАССПРОС : ЖАЛОБЫ

БОЛЬНОГО И ИХ СЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Больной с заболеваниями органов дыхания предъявляет жалобы на ка­шеь ( tussis ), появление мокроты ( sputum ), кровохаркание ( haemop­toe ), боль в грудной клетке, одышку ( dyspnoe ).

Кашель ( tussis ). Это рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей от инородных тел, попавших из вне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов ( слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада ). Кашель начинается с глубокого вдоха, за которым следует напряжение бронхиальной и всей дыхательной мускулатуры при закрытой голосовой щели, сопровождающееся значительным повышением внутригрудного давления, через открывающуюся голосовую щель воздух вы­рывается с силой и с шумом.

При жалобе больного на кашель следует выяснить семиотику этого симптома. Кашель может быть редким или частым, постоянным, иногда в виде приступов, как это бывает при коклюше или при попадании инородных тел в дыхательные пути. По характеру кашель может быть сухим и влаж­ным. Сухой кашель - это кашель раздражения, не сопровождающийся выде­лением секрета, часто болезненный. Он возникает при воспалительных за­болеваниях верхних дыхательных путей ( острый лярингит, трахеит, брон­хит ), при заболеваниях плевры ( плеврит, новообразования плевры ), раздражении возвратного нерва лимфоузлами, опухолью, при милиарном ту­беркулёзе лёгких. В случаях нарушения бронхиальной проходимости и зак­рытии бронха инородным телом или опухолью кашель становится постоян­ным, упорным, мучительным, надсадным. Иногда при сдавлении бронха аневризмой аорты или опухолью надсадный кашель становится очень гром­ким, причём звук приобретает металлический оттенок. Разновидностью су­хого кашля является так называемый лающий кашель, который встречается

чаще всего у детей при набухании слизистой оболочки гортани и пораже­нии голосовых связок истинным или ложным крупом. Он сопровождается ох­риплостью голоса или афонией ( сравнивают с лаем старой собаки ). При полном разрушении голосовых связок, их параличе, резком истощении ка­шель становится беззвучным.

Влажный кашель обусловлен накоплением секрета, который выводится наружу в конце кашля. Он появляется в стадии разрешения пневмонии, трахеобронхита, а также постоянно отмечается при хронической пневмо­нии, особенно при формировании бронхоэктазов, при туберкулёзе лёгких.

Судорожный или конвульсивный кашель возникает приступами, усили­ваясь к ночи. Кашлевые толчки быстро следуют друг за другом и прерыва­ются длинными и громкими вдохами ( репризами ). Судорожный кашель, не­редко сопровождающийся рвотой, характерен для коклюша.

По времени появления кашель может утренним, как при бронхоэктати­ческой болезни, может быть в течение всего дня или ночной.

Кашель может вызываться разными факторами : плевральный кашель возникает при перемене положения больного, при бронхоэктазах кашель отмечается при положении больного на здоровом боку. Нередко кашель провоцируется физическим напряжением или вдыханием ряда веществ. Холод вызывает кашель, раздражая верхние дыхательные пути. В принципе все заболевания лёгких могут сопровождаться кашлем. Кашель имеет большое значение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы : вечерний ка­шель встречается у больных митральным стенозом и при недостаточности кровообращения. Нередко приступ сердечной астмы начинается с упорного кашля. Он может быть рефлекторным при раздражении окончаний возвратно­го нерва различных органов, например, при заболеваниях ушей. Кашель аллергического характера возникает при крапивнице.

Мокрота ( sputum ) - это патологический секрет, выделяемый с каш­лем из дыхательных путей. Считают, что у здорового человека вырабаты­вается 100 мл слизи за сутки, которая доходит до входа в гортань и заглатывается бессознательно без кашля. Увеличение количества секрета, добавление к нему гноя, экссудата естественно ведут к появлению мокро­ты. При исследовании общих свойств мокроты определяют её цвет, коли­чество, запах, консистенцию, прозрачность, слоистость. Количество мок­роты, выделяемой за сутки, колеблется от 2-3 плевков при остром брон­хите, в начальной стадии пневмонии до 1-2 л при бронхоэктазах, при абсцессе лёгкого. Обычно мокрота лишена запаха, но у неё может быть и гнилостный запах при бронхоэктазах и особенно зловонный - при гангрене

лёгкого и злокачественных новообразованиях с распадом.

Консистенция мокроты может быть жидкой, вязкой, густой. Вязкая мокрота хараткерна для крупозной пневмонии, воспалительных процессов в дыхательных путях, а в дальнейшем она становится жидкой. Вязкость мок­роты зависит от присутствия слизи и её количества. Густота мокроты обусловлена большим количеством форменных элементов - лейкоцитов, раз­личного эпителия. Когда значительное количество мокроты составляет плазма ( при отёке лёгких, лёгочном кровотечении, отравлении ОВ ), то мокрота бывает жидкой.

Слоистость мокроты. При стоянии можно видеть два слоя ( гной и плазма ), что характерно для абсцесса лёгкого и три слоя ( гной, плаз­ма и кусочки слизи на поверхности ) при бронхоэктатической болезни и туберкулёзе лёгких.

Запах мокроты появляется при её задержке в бронхах или в полостях лёгкого и обусловлен деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводорода.

Характер мокроты. Слизистая, гнойная, серозная и их сочетания : слизисто-гнойная, с примесью крови - кровянистая, слизсито-гнойно-кро­вянистая, слизисто-кровянистая. Слизистая мокрота - бесцветная, проз­рачная, вязкая, без запаха, клеточных элементов в ней немного. Гнойная мокрота выделяется редко, обычно при вскрытии абсцесса, эмпиемы или лёгочного абсцесса в бронхи. Она имеет полужидкую консистенцию и при стоянии делится на 2 слоя. Цвет жёлто-зелёный, с резким неприятным за­пахом. Слизсто-гнойная мокрота педставляет собой довольно однородную мутную вязкую массу. Гной в ней или смешан со слизью, или плавает в виде отдельных кусочков. Этот вид мокроты встречается при многих забо­леваниях дыхательных путей. Серозная мокрота - жидкая, пенистая, бесц­ветная или красноватая от примеси крови, содержащая большое количество белка, что наблюдается при отёке лёгких. Она представляет собой пропо­тевшую в альвеолы плазму. При макроскопическом исследовании в мокроте можно видеть спирали Куршмана - беловатые, прозрачные, штопорообразно извитые трубчатые тела, гнойные пробки Дитриха, некротизированные ку­сочки лёгкого, кусочки опухоли лёгкого, личинки глист, пузыри эхино­кокка.

Примесь крови к мокроте называется кровохарканием ( haemopthoe ). Это выделение ( экспекторация ) крови, происходящей из трахеи, бронхов или лёгких. Могут быть прожилки крови в мокроте, отдельные плевки кро­ви, лёгочное кровотечение. Под ложным кровохарканием понимают выделе-

ние крови, заглотанной при носовом кровотечении, кровоточивости носог­лотки и дёсен ( стоматит ). Чаще всего кровохаркание наблюдается при туберкулёзе, при бронхоэктатической болезни, при злокачественных ново­образованиях в бронхе, абсцессе и гангрене лёгких, а также при грип­позной пневмонии, инфаркте лёгкого, при застое крови в лёгких при мит­ральном стенозе.

Появление большого количества крови называется лёгочным кровоте­чением. Обычно кровь выделяется с кашлевыми толчками, пенистая, алого цвета, щелочной реакции. Наоборот, тёмная кровь, которая появляется с рвотными движениями, перемешанная с пищей, свернувшаяся, если на неё подействовал желудочный сок, кислой реакции характерна для желудочного кровотечения. При этом на следующий день у больного наблюдается чёр­ный, дегтеобразный стул ( melaena ). Реже причиной кровохаркания могут быть заболевания крови, авитаминоз С.

Микроскопическое исследование мокроты позволяет определить нали­чие клеточных элементов - клеток эпителия, лейкоцитов, эритроцитов. Можно видеть эластические волокна, которые указывают на распад лёгоч­ной ткани, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена обнаруживаются при бронхиальной астме. Бактериологический метод выявляет наличие ми­кобактерий туберкулёза, наличие грибков.

Одышка ( dyspnoe ) - затруднённое дыхание, характеризующееся на­рушением его частоты, глубины и ритма, сопровождающееся комплекса неп­риятных ощущений в виде стеснения в груди, недостатка воздуха, которые могут доходить до мучительного чувства удушья.

В этих случаях речь идёт об астме ( asthma ), то-есть приступе удушья, развивающемся в связи с острым сужением просвета мелких брон­хов - бронхиальная астма, либо как проявление острой левожелудочковой недостаточности - сердечная астма. В норме дыхательный акт осуществля­ется автоматически, механизм этого автоматизма описан Герингом и Бра­йером. Раздражения, идущие от рецепторных зон, воспринимаются высшими отделами центральной нервной системы, поэтому акт дыхания не сопровож­дается какими-либо ощущениями. Ощущение одышки может возникнуть, если уровень периферической импульсации возрастает при интенсивной работе дыхательных мышц.

Одышка может наблюдаться и у практически здоровых лиц при выпол­нении тяжёлой физической работы, у спортсменов, особенно недостаточно тренированных, а также при подъёме на высоту в связи с гипоксемией и гиперкапнией. Условно принято различать одышку лёгочную, сердечную,

одышку при нарушении проходимости воздухоносных путей и церебральную.

Многие заболевания лёгких и плевры характеризуются появлением одышки. Если затруднён преимущественно вдох, то одышка называется инспиратор­ной, когда затруднён выдох, то одышка экспираторная. При затруднении и вдоха, и выдоха развивается одышка смешанного характера.

Инспираторная одышка возникает при наличии препятствия в верхних дыхательных путях. Известно, что вдох - акт активный, совершается за счёт дыхательной мускулатуры, а выдох - акт пассивный за счёт эласти­ческой тяги лёгких и опущения рёбер. При наличии препятствия в верхних дыхательных путях вдох становится сильным, шумным, стридорозным, в ды­хании начинает участвовать вспомогательная мускулатура, наблюдается инспираторное втягивание межрёберных промежутков. Так как лёгкие рас­тягиваются меньше, то импульсация по блуждающему нерву идёт менее ин­тенсивно, и она позже обрывает вдох, дыхание редкое и глубокое ( бра­дипноэ ).

Инспираторная одышка имеет место при рефлекторном спазме голосо­вой щели, то-есть в первую очередь в самом узком месте воздухоносных путей. Спазм возникает при попадании в гортань инородного тела или раздражающей жидкости, при отёке голосовой щели любой природы - токси­коинфекционной или аллергической, при наличии плёнок в гортани, осо­бенно у детейс тонкими и мягкими хрящами гортани. Развивается состоя­ние крупа - истинного ( дифтиритического ) или ложного. Сдавление гор­тани опухолью, в первую очередь струмой ( увеличенной щитовидной желе­зой ), также вызывает инспираторную одышку. С устранением препятствия

- при проведении трахеотомии или устранении струмы одышка исчезает. Таким образом, при инспираторной одышке препятствие располагается на уровне трахеи, гортани или крупных бронхов.

Экпираторная одышка. Возникает при сужении просвета молких брон­хов и бронхиол, при потере эластичности лёгочной ткани, при эмфиземе лёгких. Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол отмечается при спазме бронхиальой мускулатуры, во время прступа бронхиальной асты, при воспалительном и аллергическом отёке слизистой оболочки бронха. В случаях экспираторной одышки выдох, котоый в норме совершается за счёт эластической тяги лёгких и опускания рёбер и является пассивным, ста­новится активным, включается вспомогательная дыхательная мускулатура, которая способствует выталкиванию воздуха из альвеол.

Смешанная одышка встречается наиболее часто. Её вызывают все при­чины, которые обуславливают уменьшение дыхательной поверхности лёгких.

Это и пневмонии, и сдавление лёгких воздухом или газом в плевральной полости, и пневмосклероз, и отёк лёгких. В этих случаях дыхание, как правило, учащено, и одышка называется тахипноэ.

Одышка является также симптомом заболевания сердца, что будет разбираться позднее. Наиболее выраженная одышк, при которой больной не может лежать и принимает вынужденное сидячее положение называется ор­топноэ ( ortos - прямой, pnoe - дыхание ). Чаще встречается при разви­тии левожелудочковой недостаточности.

Одышка может быть церебральной, вызванной непосредственным воз­действием на дыхательный центр. При этом развиваются нарушения дыха­ния, которые называют периодическим дыханием. Различают периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокка.

Дыхание Чейн-Стокса. Возникает при гипоксии и истощимости дыха­тельного центра. Дыхательные движения имеют определённый цикл : внача­ле поверхностные и более редкие, они с каждым дыханием становятся глубже и чаще, доходят до максимума, а затем постепенно снова убывают и переходят в дыхательную паузу - апноэ, после паузы повторяется тот же цикл. Оно возникает при мозговых поражениях, особенно сопровождаю­щихся повышением внутричерепного давления ( кровоизлияния, менингиты, опухоли ), при интоксикациях, при уремической коме.

Дыхание Биота. Характеризуется сильными дыхательными движениями, затем наступает пауза. Возникает при снижении возбудимости дыхательно­го центра и при нарушении его связи с корой.

Дыхание Куссмауля. Описана немецким врачом Куссмаулем в 1874 году при диабетической коме. Характеризуется глубокими сильными дыхательны­ми шумами. Куссмауль назвал его "большое шумное" дыхание. Оно патогно­монично для гипергликемической комы, но может наблюдаться и при других патологических состояниях с некомпенсированным ацидозом.

Довольно редко встречается дыхание Грокка, которое напоминает ды­хание Чейн-Стокса, только отсутствуют паузы. Встречается при абсцессах головного мозга, при базальных менингитах, иногда в агональном перио­де.

Боли в грудной клетке. Боли могут быть связаны с поражением мышц, межрёберных нервов, рёбер. При заболеваниях дыхательных путей боль наблюдается чаще всего при поражении плевры. Боли, связанные с вовле­чением в патологический процесс плевры, характеризуются усилением при дыхании и кашле, особенно на высоте вдоха, поэтому больные стараются не дышать глубоко. Обычно такая боль точно характеризуется больными.

Если поражена диафрагмальная плевра, то вследствие раздражения диаф­рагмального нерва боль может иррадиировать вверх, в плечо, в шею. Ост­рые, интенсивные боли в грудной клетке, возникающие внезапно, харак­терны для пневмоторакса, при этом состояние больного оценивается как тяжёлое, отмечается резкое падение артериального давления, одышка, ци­аноз. Внезапное поступление воздуха в плевральную полость вызывает раздражение нервных окончаний в плевре.

Поражения мышц ( миозиты, миалгии ) также характеризуются болевым синдромом. Боль мышечного происхождения усиливается при движениях, особенно при наклоне туловища в здоровую сторону. При межрёберной нев­ралгии боль распространяется по ходу межрёберных нервов, особенно в местах выхода кожных ветвей межрёберных нервов - по пригрудинной ли­нии, передней подмышечной и паравертебральной линии. Боль усиливается при наклоне в больную сторону. При опоясывающем лишае имеет место боль типа межрёберной невралгии, с появлением пузырьковых высыпаний по ходу межрёберных нервов.

Изменения голоса связаны с поражением гортани. Хриплый голос или даже афония встречается при острых и хронических лярингитах. Носовой оттенок голоса отмечается при процессах в полости носа, суживающих но­совые ходы или при параличе мягкого нёба.

Осмотр больного. Можно видеть цианоз ( cyanosis - тёмно-синий ) - синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Он может быть генерализованным и интенсивным или наоборот отмечается лишь на губах, носу, кончиках ушей, кончиках пальцев. Цианоз появляется при повышении в крови редуцированного гемоглобина выше 50 г/л. Лёгочный цианоз возникает при хронических заболеваниях лёгких, при некоторых острых заболеваниях : массивные пнемвмо- и пиопневмоторакс. У некото­рых больных отмечается вынужденное положение : при плевритах, бронхо­эктазах. Симптом "барабанных палочек" отмечается при хронических забо­леваниях лёгких : абсцесс, эмпиема, поздние стадии бронхоэктатической болезни, а также при бронхогенном раке лёгкого.

Осмотр грудной клетки включает определённые её формы : нормосте­ническая, астеническая, гиперстеническая. Нормально сформированная грудная клетка симметрична, под ключицей начинается выпуклость, она увеличивается до уровня сосков и вновь постепенно уменьшается по нап­равлению к нижнему отверстию грудной клетки, под- и надключичные об­ласти не должны иметь углублений, а ключицы сильно выдаваться. Грудина и позвоночный столб имеют прямое направление, лопатки стоят симметрич-

но, рёбра не должны быть заметны в верхних двух третях груди, а только

внизу и сбоку, где мышечный слой более тонок. На уровне 5 ребра у муж­чин и женщин с небольшими грудными железами располагаются соски. Может быть черезмерная выпуклость рёбер, ключиц, грудины, а также вдавление их.

При патологии лёгких можно диагностировать эмфизематозную грудную клетку : бочкообразную, как бы фиксированную в положении вдоха, корот­кую и широкую. Такая форма грудной клетки встречается при эмфиземе лёгких, при остром вздутии лёгких в момент приступа бронхиальной аст­мы. Это крайний вариант гиперстенической грудной клетки.

Паралитическая грудная клетка резко удлиннена, находится как бы в положении максимального выдоха. Она встречается у резко исхудавших лиц, по преимущественно астенического телосложения, после тяжёлых за­болеваний.

Может быть воронкообразная грудная клетка, с западением нижней части грудины и верхней части подложечной области ( "грудь сапожника" ). Рахитическая грудная клетка характеризуется выдающейся вперёд груд­ной костью и наличием "рахитических чёток". Ладьевидная грудная клетка имеет углубление по передней поверхности грудной кости.

Из искривлений позвоночника можно отметить искривление его вбок - сколиз, кзади - кифоз и кпереди - лороз. Отмечают наличие сердечного горба ( gibbus cordis ). Имеют значение и односторонние деформации грудной клетки. Так, при гнойных плевритах можно видеть выпячивание нижней части грудной клетки, чаще - между срединно-ключичной и перед­ней подмышечной линиями. Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки можно видеть при скоплении в полости плевры жидкости или воздуха ( экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидропневмоторакс ). Западение грудной клетки в верхних её частях встречается при смор­щивании верхушек лёгких при туберкулёзе. Обностороннее западение или уплощение грудной клетки характерно для плеврогенного цирроза лёгкого, для выраженного пневмосклероза - цирроза лёгкого.

Определяют тип дыхания : брюшной, грудной, смешанный. Равномер­ность или отставание одной половины грудной клетки при дыхании. У муж­чин отмечается брюшной тип дыхания, у женщин - грудной.

Число дыханий в минуту равно в положении лёжа у здорового челове­ка от 12 до 14, сидя - 16-18, стоя - 18-20. Чем моложе ребёнок, тем чаще он дышит. Так, новорожденный делает до 45 дыханий в минуту.

У взрослого при учащении дыхания имеет место тахипноэ, при уреже-

нии - брадипноэ. Обычно соотношение дыхания и пульсв равно 1 : 4.

Пальпация грудной клетки. Этот метод позволяет выявить резистент­ность грудной клетки, болезненность, характер голосового дрожания, оп­ределить трение плевры.

Резистентность грудной клетки. Слегка сдавливая грудную клетку в поперечном и передне-заднем направлении, судим об эластичности грудной клетки. В норме она эластична. При эмфиземе лёгких, а также с возрас­том она становится резистентна, так же как при хронических заболевани­ях лёгких.

Болезненность при невралгии определяется пальпаторно в местах вы­хода кожных ветвей межрёберных нервов. При поражении межрёберных мышц болезненность определяется на всём протяжении, боль усиливается при движении. При переломе рёбер определяется болезненность на месте пере­лома, при смещении отломков определяется хруст. При плеврите боль име­ет перечисленные выше признаки, а также усиливается при сгибании в здоровую сторону, так как увеличивается экскурсия лёгкого и усиливает­ся трение плевральных листков.

Голосовое дрожание ( fremitus vocalis s.pectoralis ). Это ощуще­ние, которое испытывает ладонь, положенная на поверхность грудной клетки, в то время как больной произносит слова с буквой "р", которая производит наибольшую вибрацию голосовых связок : 33, 44. Колебания голосовых связок передаются по бронхам на грудную клетку. Определение производят на симметричных участках грудной клекти. Следует иметь в виду, что у мужчин голосовое дрожание в норме сильнее, у женщин - сла­бее. Оно сильнее над правой верхушкой вследствие того, что правый бронх короче и создаёт наиболее благоприятные условия для проведения колебаний из гортани. На левой половине грудной клетки оно слабее. Го­лосовое дрожание может быть ослаблено при слабом голосе ( поражение голосовых связок, резкая слабость больных ), при утолщении грудной стенки, эмфиземе лёгких, при отёке гортани, ожирении. В этих случаях голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон или не проводится совсем с одной стороны при скоплении в полости плевры жидкости или воздуха, что является препятствием для проведения звука к грудной клетке с бронхов.

При развитии ателектаза вследствие закупорки бронха, то есть об­турационного ателектаза, также создаётся препятствие для проведения звука по бронху к грудной клетке, и голосовое дрожание резко ослабля­ется или не определяется над поражённой долей.

Усиление голосового дрожания с обеих сторон наблюдается при тон-

кой грудной клетке. Причины одностороннего усиления голсового дрожания

следующие : наличие в лёгком уплотнения, связанного со свободным при­водящим бронхом. Известно, что плотные, однородные тела проводят звук лучше. Но бронх, который подходит к уплотнённой доле или участку лёг­кого, должен быть проходим. Примером такого механизма усиления голосо­вого дрожания может быть крупозная пневмония, когда в стадию опечене­ния доля лёгкого становится безвоздушной. При инфаркте лёгкого разви­вается участок безвоздушной ткани вследствие нарушения кровоснабжения и закупорки приводящего сосуда.

Вторая причина усиления голосового дрожания - наличие компресси­онного ателектаза при поджатии лёгкого вследствие скопления в полости плевры жидкости или газа. Лёгкое становится менее воздушно, поджато к корню, а приводящий бронх свободен.

Третья причина усиления голсового дрожания - это наличие в лёгком большой полости, не менее 5-6 см в диаметре, связанной со свободным приводящим бронхом. Полость формируется вследствие вскрывшегося абс­цесса, может быть туберкулёзная каверна, вокруг неё, как правило, име­ется воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лёгочной ткани, а также по условиям резонанса создаются лучшие условия для проведения голосового дрожания.

Иногда можно пальпаторно определить трение листков плевры, сухие жужжащие хрипы и крепитацию при подкожной эмфиземе.

ЛЕКЦИЯ