2 Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Метод и порядок выслушивания сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

3 ДИФФЕРЕНЦ. ДИАГНОСТИКА ПОЧЕЧНЫХ И СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ

Почечные отеки отличаются от сердечных рядом особенностей. В начальных периодах возникновения почечные отеки появляются обычно на лице, а сердечные — на ногах; это различие особенно ясно выступает при гломерулонефритах и менее выражено при нефрозах. В начальных стадиях сердечной недостаточности отеки на ногах обычно появляются или усиливаются к вечеру, а за ночь сходят или уменьшаются. Отеки при гломерулонефритах, наоборот, появляются в начальных стадиях к утру после сна, а днем сходят или уменьшаются: ночью отечная жидкость застаивается в подкожной клетчатке век вследствие отсутствия мигания, днем же мышечные сокращения при мигании способствуют лучшему оттоку ее через лимфатические пути. Кожа при сердечных отеках цианотична, отечная кожа у. почечных больных бледна. При одинаковой давности почечные отеки, в особенности при нефрозах, мягче, пластичнее и подвижнее, чем сердечные.

Патогенез почечных отеков сложен и еще полностью не изучен.

При заболеваниях почек, когда большое число клубочков поражено, происходит уменьшение фильтрации в них натрия и воды. Это ведет, во-первых, к прямой задержке воды в организме, во-вторых, к задержке в тканях натрия, что в свою очередь способствует задержке воды в тканях. В некоторых случаях задержка натрия и воды может быть обусловлена также повышенной реабсорбцией их в почечных канальцах. Уменьшение выделения натрия и воды приводит к увеличению массы циркулирующей крови, преимущественно за счет увеличения жидкой части крови (гиперволемии), которая способствует развитию отеков. Этот фактор играет существенную роль в развитии отеков при остром гломерулонефрите и менее существенную — в происхождении отеков при хроническом нефрите с нефротическим синдромом и при нефрозах.

Важным фактором, обусловливающим развитие отеков при заболеваниях почек, является понижение онкотического давления белков плазмы. Этот фактор является основным в возникновении отеков при нефрозах и играет существенную роль в развитии отеков при хроническом нефрите с нефротическим синдромом. Понижение онкотического давления происходит в результате гипопротеинемии (уменьшение содержания белка в крови, преимущественно альбумина), которая развивается при длительной и массивной потере белков крови с мочой и недостаточной их регенерацией в организме.

Следующим фактором, обусловливающим возникновение отеков при заболеваниях почек, является повышение проницаемости капиллярной стенки в результате увеличения активности фермента — гиалуронидазы. Это приводит к выходу части белка из крови в межклеточные пространства, что в свою очередь ведет к уменьшению онкотического давления в крови и повышению онкотического давления в тканях. И то и другое способствует усилению оттока жидкости из крови в ткани. Этот фактор является основным в образовании отеков при остром гломерулонефрите и поражении почек при коллагенозах — системных заболеваниях соединительной ткани.

Определенное значение в возникновении отеков при заболеваниях почек имеет нарушение гипофизарно-надпочечниковой функции с повышением секреции сользадерживающего гормона — альдостерона — и увеличением выделения антидиуретического гормона гипофиза.