2. Видимая пульсация в области сердца:

- Верхушечный толчок — ритмичная пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Механизм образования: во время систолы сердце совершает движение сзади вперед и слева направо ® уплотненная сокращенная сердечная мышца ударяется верхушкой о грудную стенку ® пульсация.

- Сердечный толчок – пульсация слева от грудины в III – V межреберьях (гипертрофия правого желудочка).

- Отрицательный верхушечный и/или сердечный толчок: вместо выпячивания – втяжение грудной клетки. Причины:

сращение париетального и висцерального листков перикарда при облитерации его полости (concretio cordis);

при сращении перикарда с соседними органами (наружный перикардит — pericarditis externa accretio cordis).

- Пульсация во II межреберье справа – расширение или уплотнение аорты (аневризма, атеросклероз, артериальная гипертензия).

- Пульсация во II межреберье слева – расширение легочной артерии (легочная гипертензия, открытый боталлов проток), сморщивание края левого легкого.

- Пульсация межреберий – коарктация аорты, атеросклероз.

- Эпигастральная пульсация. Причины:

гипертрофия и дилатация правого желудочка;

пульсация абдоминальной аорты;

пульсация печени (при недостаточности аортальных клапанов или значительно выраженной недостаточности трехстворчатого клапана).

3. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

3.1. Верхушечный толчок:

Локализация. В норме располагается в V межреберье на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Причины смещения:

I. Экстракардиальные:

- Смещение вверх наблюдается при высоком стоянии диафрагмы в результате значительного метеоризма, асцита, а также вследствие беременности последних месяцев.

- Смещение вниз встречается при эмфиземе легких (опущение диафрагмы), причем толчок одновременно и ослаблен.

- Смещение в сторону:

смещение влево — перемещение всего сердца влево (оттеснение его значительным правосторонним плевральным выпотом, реже — гидротораксом, пневмотораксом, гидропневмотораксом); левосторонние плевроперикардиальные сращения, сморщивание или ателектазы левого легкого;

смещение верхушечного толчка вправо – в ана­логичных случаях, указанных выше, но противоположной локализации.

II. Кардиальные:

- Гипертрофия левого желудочка (смещается влево) – артериальная гипертензия. Степень этого смещения при гипертрофии левого желудочка, не сопровождающейся расширением его полости, обычно незначительна.

- Дилатация полости левого желудочка (смещение влево и вниз) – аневризма сердца, застойная сердечная недостаточность.

- Одновременная гипертрофия и дилатация левого желудочка (значительное смещение влево и вниз, достигающее аксиллярных линий и спускающееся до уровня VII межреберья) — аортальная недостаточность.

- Значительное увеличение правого желудочка (левый желудочек оттесняется влево, смещение незначительное) – хроническое легочное сердце.

- Увеличение всего сердца (смещается влево и вниз) – дилатационная кардиомиопатия

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Характер (положительный или отрицательный) – диагностическое значение см. в разделе «Осмотр области сердца».

При диастолическом толчке ощущается легкий удар в области верхушки сердца, совпадающей не с систолой, а с диастолой. Он бывает сравнительно редко при значительном понижении тонуса сердечной мышцы при миокардитах. Его появление в таких случаях является неблагоприятным прогностическим признаком, а механизм возникновения во многом напоминает патологическое усиление III тона сердца (см. ниже).

Ширина (площадь) у здорового человека составляет 1—2 см2.

1) Распространенный (разлитой) верхушечный толчок наблюдается при близком прилегании к передней грудной стенке:

– гипертрофия и дилатация правого или левого желудочка,

– опухоли заднего средостения.

2) Ограниченный (локализованный).

3) Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при толстой грудной стенке, узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких.

Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца:

– высокий (большой сердечный выброс, гипертрофия левого желудочка);

– низкий (малый сердечный выброс, слабость миокарда различного происхождения).

Силу верхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики пальцев пальпирующей руки. Причины изменения силы:

I. Экстракардиальные:

усиление:

– сморщивание края левого легкого;

– тонкая грудная стенка;

– опухоли в заднем средостении;

ослабление:

– толстая грудная стенка (ожирение, отеки);

– эмфизема легких.

II. Кардиальные:

усиление:

– гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия);

– повышенный сердечный выброс (тиреотоксикоз, неврозы);

ослабление:

– сердечная недостаточность (острая и хроническая);

– малое кровенаполнение левого желудочка (митральный стеноз);

– скопление в полости сердечной сумки жидкости (выпотной перикардит) или воздуха (крайне редко).

Резистентность – пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы:

1) увеличена (гипертрофия миокарда левого желудочка);

2) ослаблена (миокардиты, дистрофические изменения миокарда).

Форма:

1) приподнимающий (куполообразный) – выраженная гипертрофия левого желудочка и большой сердечный выброс (аортальная недостаточность);

2) не приподнимающий.

Смещаемость: в норме в положении на левом боку смещается влево на 3 – 4 см, на правом боку – вправо на 1,5 – 2 см. Возможны изменения:

1) отсутствие смещаемости (спайки между перикардом и прилегающими к нему органами);

2) увеличение смещаемости (у астеников, при резком похудании).

2 ГЕМАТУРИЯ ПИУРИЯ.ИХ ЗНАЧЕНИЕ

Пиурия: гной в моче

Пиурия может наблюдаться при воспали­тельных урологических заболеваниях. При значительной пиурии ее можно определить макроскопически. При менее значительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов устанавливается при микроскопическом исследовании осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалительном процессе в свежей моче имеются лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом - «жи­вые» клетки. К ним относят клетки Штернгеймера-Мальбина и «активные» лейкоциты.

Клетки Штернгеймера-Мальбина - это лейкоциты, увеличенные в размере в 2 - 3 раза, округлой фор­мы, с многодольчатым ядром, которое обычно темнее протоплаз­мы. В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии броуновского (беспорядочного) движения.

Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита и чаще всего выявляются при сни­женной относительной плотности мочи. По интенсивности пиурии можно судить о степени воспали­тельного процесса. Чаще всего пиурия наблюдается при пиелонеф­рите, туберкулезе почки и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.

Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макроскопическое исследование мочи - двух- или трехстаканная проба. Эти пробы проводят, в частности, для ориентиро­вочного определения локализации источника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30 - 50 мл мочи, во второй - всю остальную мочу. Вначале определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, затем подвергают ее микроскопическому исследованию.

Если помутнение и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то можно предполагать наличие воспалительного процесса в моче­испускательном канале; если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о пораже­нии предстательной железы (простаты) или семенных пузырьков. При нали­чии гноя и в первой, и во второй порциях мочи можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке.

Трехстаканная проба может более точно выявить источник пиурии в пред­стательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья - мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц тазового дна и опорож­нении предстательной железы.

Гематурия: примесь крови в моче

Гематурия бывает макроскопи­ческой и микроскопической. При макрогематурии цвет мочи колеб­лется от цвета «мясных помоев» до интенсивно красного с кровя­ными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патологических про­цессах.

Макрогематурию следует отличать от уретроррагии - исте­чения крови из мочеиспускательного канала (уретры) вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.

Всегда можно установить источник гематурии. В этом помо­гает определение характера гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гема­турия), то патологический процесс располагается в передней части уретры. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, тяжелых воспалительных заболеваниях мочеиспус­кательного канала.

Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аде­номе предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.

Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тоталь­ная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в парен­химе почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекамен­ной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цис­тита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной железы, эндометриоза и шистосоматоза мочевого пузыря и др. Для определения характера гематурии может быть применена двух- и трехстаканная проба.

Источник гематурии ориентировочно может быть также опре­делен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являют­ся признаком кровотечения из почки, лоханки, либо мочеточника.

Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшест­вует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни (МКБ) имеет место обратная последовательность: боль предшест­вует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождаю­щейся болями или другими симптомами (тотальная безболевая, или моносимптомная гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.

Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеин) и пищевых продуктов (свекла) моча может стать красной. В этом случае поставить диагноз помогают данные анамнеза и исследования мочи с помо­щью микроскопа. Макрогематурия может возникнуть при некото­рых заболеваниях крови - скорбуте, болезни Верльгофа и др.

Гематурия может также возникнуть как осложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами (гепарином, дикумарином). От гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови, отрав­лениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна; при микроскопии эритроциты в ней не определяются.