Билет №32

1. Осмотр больных с заболеваниями печени, значимость перкуссии и пальпации печени.

Симптомы общего осмотра.

В первую очередь оценивается общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха) оно становится очень тяжелым вследствие резко выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени (абсцесс). При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, безрезультатно пытаясь принять положение, при котором боли были бы менее ощутимы. Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетения, вплоть до полной потери, бывает при печеночной коме.

Общий вид больного.

В большинстве случаев не изменяется. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозе печени, при злокачественной опухоли печени. В случае, если хроническое заболевание печени возникло в детстве или ранней юности, больной может выглядеть инфантильным.

Осмотре кожи и слизистых оболочек.

Для выявления желтухи осмотр больного следует проводить при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от экзогенной. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом и расчесыванием кожи. В ряде случаев можно отметить бледность или «грязный» оттенок кожи. Серо – бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза («бронзового диабета», или пигментного цирроза печени). Осмотр кожных покровов больного может выявить следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит внутрикожное отложение холестерина – ксантоматоз в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках, на кистях рук, локтях, стопах. Важным симптомом для диагностики хронических заболеваний печени являются так называемые сосудистые звездочки – слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. В сочетании с сосудистыми звездочками у больных с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара.

Осмотр полости рта.

Может выявить явления ангулярного стоматита, характерные для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени.

Осмотр живота.

Живот может быть значительно увеличен – асцит (при циррозе печени). В вертикальном положении живот выглядит отвисшим. В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают («лягушачий живот»). Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую голову медузы (наблюдается при циррозе печени, тромбозе и сдавлении воротной вены). При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области; если брюшная стенка тонка, то иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени). В случаях значительного увеличения селезенки, сопровождающего цирроз печени, наблюдается выбухание области левого подреберья.