Лекции / Туберкулез

Тема: ТУБЕРКУЛЕЗ

Возбудитель: микобактерии туберкулеза (палочка Коха), выделяют различные ее типы: человеческий, бычий, птичий, холоднокровных. Для человека патогенны в основном первых 2 типа. Инфекция попадает в организм разными путями: а) воздушно-капельный б) алиментарный в) контактный. В развитии заболевания выделяют 3 звена патогенеза: а)проникновение микобактерий туберкулеза в организм и оседание их в тканях б) развитие очага туберкулезного воспаления в)прогрессирование первичного туберкулезного комплекса. При первом проникновении в организм возникает короткий докомплексный период. Клиницисты его называют период первичной хронической туберкулезной интоксикации (ребенок вялый капризный, нет аппетита, температурит и т.д.), морфологически при этом находят в лимфоидных органах параспецифические реакции. С микробиологической точки зрения этот период называется а) период латентного микробизма б) период первичной лимфогематогенной диссеминации

Затем возникает первичный туберкулез, его морфологическим субстратом является: первичный туберкулезный комплекс, он состоит из а) первичного туберкулезного аффекта - это субплеврально расположенный одиночный участок казеозного некроза б) туберкулезный лимфангит в) туберкулезный лимфаденит. Варианты течения первичного туберкулезного комплекса: 1.Затухание (заживление) 2.Хроническое течение 3.Прогрессирование (генерализация). При затухании происходит в первичном аффекте а)организация б)петрификация в)оссификация, заживший первичный аффект называется очаг Гона. При хроническом течении аффект и лимфангит заживают, а лимфаденит остается, это вызывает у ребенка интоксикацию и дистрофические изменения в таких органах как печень, почки и сердце, поэтому в клинике детям часто ставят диагноз гепатит, нефрит, ревматизм. Прогрессирование комплекса может происходить разными путями: а)гематогенное прогрессирование б)лимфожелезистая генерализация в) рост первичного аффекта г)смешанная форма прогрессирования

Гематогенное прогрессирование в зависимости от размеров и количества очагов может быть: а)милиарная форма - образуются очень мелкие бугорки, состоящие из эпителиоидных, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов б)крупноочаговая форма гематогенной генерализации в) скрытая форма гематогенной генерализации с возникновением очагов-отсевов (очагов-метастазов) в различных органах, чаще в а) мочеполовой системе и б)костях скелета, иногда они возникают в верхушке легких, такие очаги называют очаги Симона. При лимфожелезистом прогрессировании поражаются все новые и новые лимфоузлы легких и вовлекаются в процесс бронхи, это называется опухолевидный бронхоаденит, он может осложняться ателектазом легкого, кровотечением и т.д. Рост первичного аффекта- это расширение зоны некроза, вплоть до развития первичной лобарной казеозной пневмонии, возникновения первичных каверн, такое осложнение возникает у ослабленных детей и называется первичная легочная чахотка. Смешанная форма прогрессирования возникает также у ослабленных больных.

ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - может возникнуть только после первичного, его морфологическим субстратом является туберкулезный васкулит. Источником гематогенного туберкулеза являются микобактерии из очагов отсева, возникший при прогрессировании первичного туберкулеза. Для этой формы туберкулеза характерно наличие иммунитета и гиперергия к микобактериям. О наличии иммунитета говорит положительная реакция Пирке или Манту, это бывает при наличии в организме микобактерий (в очагах отсевов) т.е. иммунитет при туберкулезе называется неспецифическим или инфекционным. Если иммунитет отсутствует нужно вводить вакцину БЦЖ. При гематогенном туберкулезе характерна продуктивная тканевая реакция. Классификация: выделяют 3 формы гематогенного туберкулеза а)генерализованный б)гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких в)гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями. Генерализованный бывает 3 видов: а)острейший туберкулезный сепсис (форма Ландузи)- самая тяжелая, но редкая форма б)острый общий милиарный туберкулез в)острый общий крупноочаговый туберкулез. Наиболее опасно развитие туберкулезного менингита, чаще поражается оболочка в области основания мозга, поэтому он называется туберкулезный базиллярный менингит, раньше был смертельным, теперь можно вылечить больных, встречается редко, может также возникать при гематогенном прогрессировании первичного туберкулеза. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких делится на 1.Острый милиарный туберкулез легких 2.Хронический милиарный туберкулез легких 3.Хронический крупноочаговый туберкулез легких или он называется гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Для него характерно: а)поражение обоих легких б) кортиплевральная локализация в)продуктивный тип реакции г) тонкостенные каверны («очковые» или «штампованные») д)пневмосклероз е)эмфизема ж)развитие легочного сердца и больные умирают от хронической сердечно-легочной недостаточности. Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочной локализацией бывает в 2 формах: очаговая и деструктивная (язвенная, кавернозная). Чаще поражаются 1.Костно-суставная система 2.Мочеполовая 3.Кожа (при поражении кожи лица - туберкулезная волчанка). При поражении костей чаще возникает а) туберкулезный спондилит - поражение позвоночника б)туберкулезный коксит- тазобедренного сустава в) туберкулезный гонит- коленного сустав. Поражение суставов заканчивается их неподвижностью (анкилозом). Поражение позвоночника - горбом, иногда спондилит проявляется наличием на внутренней поверхности бедра «холодного абсцесса» или «натечника»- это некротические массы проделав ход вдоль позвоночника скапливаются на бедре и выходят наружу свищом. Туберкулез костей и суставов часто заканчивается амилоидозом. Из других систем нередко поражается эндокринная система, например поражение гипофиза приводит к церебро-гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса), поражение надпочечников к болезни Аддисона (гиперпигментация кожи, кахексия, гипотония, гипогликемия).

ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - Морфологическим субстратом вторичного туберкулеза является острый очаговый туберкулез (очаги реинфекции, очаги Абрикосова)- эти очаги склонны к самостоятельному заживлению и зажившие очаги называются очаги Ашофф-Пуля. Чаще поражаются верхушки легких (чаще справа 1-2 сегмент), этих очагов множество, они располагаются в глубине паренхимы (а не субплеврально) инфекция распространяется интраканаликулярным или контактным путем, гематогенное распространение не характерно, характерна смена фаз воспаления. К формам вторичного туберкулеза относят: а)острый очаговый туберкулез легких б)фиброзно-очаговый туберкулез легких в)инфильтративный туберкулез легких- преобладает перифокальная инфильтрация г)туберкулома - очаг казеозного некроза в капсуле диаметром до 5 см, рентгенологически похожа на рак, протекает бессимптомно, лечат хирургическим путем д)казеозная пневмония- преобладает некроз е)острый кавернозный туберкулез легких ж)фиброзно-кавернозный туберкулез легких- в стенке каверны выделяют 3 слоя - некроз, специфическая грануляционная ткань и фиброзная капсула з) цирротический туберкулез легких. К осложнениям туберкулеза относятся: а) кровотечение из каверны б)спонтанный пневмоторакс в) эмпиема плевры г) амилоидоз д)кахексия е)бронхопневмония ж)обострение с развитием базиллярного менингита, острейшего туберкулезного сепсиса или казеозной пневмонии з)легочно-сердечная недостаточность.

Патоморфоз туберкулеза. Патоморфоз - это изменение клиники, морфологии, течения и осложнений заболеваний в современной жизни. Патоморфоз бывает 1.Спонтанный (самостоятельный) - из-за улучшения условий жизни. 2.Индуцированный (медикаментозный)- вызванный лечением. За последние годы туберкулез изменился: стал первичный встречаться в более старших возрастных группах, чаще заживает, очень редко прогрессирует смешанным путем и при росте первичного аффекта. Из гематогенных форм реже встречается генерализованный - особенно острейший туберкулезный сепсис, из вторичного- казеозная пневмония, чаще фиброзно-кавернозный и цирротический. Из причин смерти чаще стало легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность, возрос амилоидоз, но гораздо реже - обострение процесса.