2

изменился и заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полупроницаемой мембраны. Диализирующая жидкость приготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38-38,5 º С, в этом случае ее использование не приводит к нарушению гомеостаза. Переход токсического вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100-120 л).

Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС и рядом других водорастворимых веществ. Применение гемодиализа в 1-е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки – только 25%. Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт. ст.

Перитонеальный диализ. Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ с помощью аппаратов “искусственная почка”; брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, а через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом 2 л, который после экспозиции 2030 мин. удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (порядка 20 000 см2), представляющей собой полупроницаемую мембрану.

Противопоказания к перитонеальному диализу: обширный спаечный процесс в брюшной полости; очаги инфекции в брюшной полости; беременность более 15 недель; опухоли, деформирующие брюшную полость.

41

Методы сорбционной детоксикации. Сорбция (от греч. sorbeo

– поглощаю) – процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют сорбентом, поглощаемое вещество – адсорбатом.

Гемосорбция – метод очищения крови путем пропускания ее через специальные сорбенты. Сорбенты бывают: на основе углерода, кремния, ионообменных смол. К основным преимуществам гемосорбции относятся техническая простота выполнения, высокая скорость детоксикации и неспецифичность, т.е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.). Противопоказанием к гемосорбции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Лимфосорбция – метод очищения лимфы путем пропускания ее через сорбент. Принцип метода тот же что и при гемосорбции. Очищение лимфы путем пропускания ее через сорбенты – патогенетически более обоснованный метод детоксикации, так как в лимфе концентрация токсических веществ в 1,2 – 1,6 раза больше, чем в крови. Сорбционная детоксикация позволяет удалить из организма средне- и крупномолекулярные токсические метаболиты. Методика лимфосорбции технически гораздо сложнее, чем гемосорбции. Это обусловлено тем, что для проведения лимфосорбции необходимо оперативным путем выделить и катетеризировать грудной лимфатический проток, что является довольно сложной хирургической манипуляцией. По существу лимфосорбция представляет собой три взаимосвязанных процедуры: лимфодренирование, лимфосорбцию и реинфузию лимфы в кровяное русло.

Плазмосорбция – осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Плазмосорбция преследует цель удалить циркулирующие крупно- и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления

42

Энтеросорбция относится к неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание токсических веществ энтеросорбентами – лечебными препаратами различной структуры (энтеродез, энтеросорб, аэросил) – происходит в желудочнокишечном тракте. Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов (3-4-кратный прием до 30-100 г в сутки или одной ударной дозой), но при необходимости они могут быть введены через зонд (гастроинтестинальная сорбция). Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм. Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при ее применении в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе.

Физиогемотерапия как метод детоксикации острых отравлений представляет собой использование физических факторов (лучевых, электромагнитных и др.) для воздействия на систему крови с целью обезвреживания ядов. Физиогемотерапия включает в себя такие методы:

1.ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ);

2.электромагнитная гемотерапия (ЭМГТ);

3.лазерная гемотерапия (ЛГТ).

Эти методы оказывают стимулирующее влияние на неспецифические факторы детоксикации путем улучшения реологических свойств крови, ее микроциркуляции, улучшения насыщения крови кислородом, повышения активности некоторых ферментов (например, пероксидаз).

Химиогемотерапия основана на использовании химических препаратов усиливающих естественные процессы окисления ксенобиотиков, протекающих преимущественно ферментативным путем. С этой целью используют 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГХН), который является естественным компонентом лейкоцитарной системы фагоцитоза. ГХН используется фагоцитами для обезвреживания бактерий, ксенобиотиков, вызывая их биотрансформацию, путем окисления. Противопоказанием к использованию ГХН являются отравления веществами, при окислении которых наблюдается их токсификация (отравления метанолом, некоторые ФОСы и др.).

Специфическая терапия отравлений (антидотная терапия).

Антидоты (противоядия) – медицинские средства, способные

43

обезвреживать яд в организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.

Симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия при острых интоксикациях направлена на борьбу с основными патологическими синдромами:

1.Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, мочеотделения и др.):

При нарушениях дыхания:

-восстановление проходимости дыхательных путей (устранение западения языка, скопления слизи, бронхоспазма);

-при угнетении дыхательного центра внутривенно аналептики (кордиамин, кофеин, этимизол, бемегрид);

-оксигенотерапия;

-вспомогательная и искусственная вентиляция легких (по показаниям);

-профилактическое назначение антибактериальных средств.

При токсическом отеке легких:

-ингаляции кислорода с пеногасителями (этиловый спирт);

-дегидратация – внутривенно медленно фуросемид (лазикс) 40-80 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или внутривенно капельно мочевины или маннитола 60 г в 300 мл 5% раствора глюкозы;

-внутривенно хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора с аскорбиновой кислотой 5 мл 5% раствора;

-внутримышечно димедрол 2 мл 1% раствора или дипразин (пипольфен) 1 мл 2,5 % раствора;

-внутривенно дроперидол 1-2 мл 0,25 % раствора или галоперидол 1 мл 0,5 % раствора;

-внутривенно преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 100-150 мг;

-внутривенно коргликон 1 мл 0,06 % раствора или строфантин К 0,5 % раствора с эуфиллином 10 мл 2,4 % раствора (после введения хлорида или глюконата кальция применяются не ранее чем через

40 мин);

-внутривенно гидрокарбонат натрия 150-250 мл 5% раствора ;

-внутривенно пентамин 0,5-1,0 мл 5% раствора или другие

44

-кровопускание 200-300 мл (при отсутствии эффекта от перечисленных выше мероприятий и стабильном уровне артериального давления);

-антибактериальные средства (для профилактики).

При острой сосудистой недостаточности (коллапсе):

-внутривенно кровезаменители (полиглюкин, гемодез, глюкоза 5% раствора) до 3-5 л в сутки (в равных соотношениях);

-внутривенно гидрокарбанат натрия 250-300 мл 5% раствора;

-внутривенно гипертонические растворы (хлорид кальция, хлорид натрия 10 мл 10% раствора, глюкоза 40 мл 40% раствора);

-внутривенно капельно вазопрессоры (эфедрин 2 мл 5% раствора, мезатон 1 мл 1% раствора, норадреналина гидротартрат 2 мл 0,2% раствора);

-внутривенно стероидные гормоны (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 100-150 мг).

При острой почечной недостаточности:

а) начальный период:

-внутривенно глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 300 мл 5% раствора, 50 мл 40% раствора; новокаин 50 мл 1% раствора);

-внутривенно папаверин 4 мл 2% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора (поочередно каждые 4 ч);

-внутривенно фуросемид (лазикс) до 300-500 мг;

б) при развитии азотемической уремии:

-безбелковая диета, ограничение введения жидкостей до 0,8-1,0 л в сутки;

-внутривенно гидрокарбонат натрия 300-500 мл 5% растовра, глюконат кальция 10 мл 10% раствора;

-повторные промывания желудка 2% раствором гидроарбоната натрия;

-при креатининемии (10 мг % и выше), азотемии (выше 140-150 мг %) и гиперкалиемии (6 мэкв/л ) – гемодиализ.

При острой печеночной недостаточности:

-внутривенно капельно глюкоза 1,0-1,5 л 5% раствора с инсулином до 20 ЕД;

-липотропные средства (внутривенно капельно холина хлорид 10 мл 20% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы; внутримышечно липоевая кислота 4 мл 0,5 % раствора; внутрь 3-4 раза в день липамид по 0,05);

45

-внутримышечно витамины В1 4 мл 5% раствора, В6 4 мл 5% раствора, В12 500-1000 мкг; внутрь В15 по 0,05;

-антиоксиданты [внутримышечно витамин Е 1 мл 10% раствора; внутривенно капельно тетацин-кальций (ЭДТА) 20 мл 10% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия];

-антигеморрагические средства (внутримышечно викасол 2 мл 1% раствора; внутримышечно акскорибновая кислота 5 мл 5% раствора, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора; внутривенно аминокапроновая кислота 100 мл 5% раствора);

-ингибиторы протеолиза (внутривенно капельно трасилол 30 000 ЕД или пантрипин 100 ЕД изотоническом растворе хлорида натрия);

-перитонеальный диализ или дезинтоксикационная гемосорбция.

2.Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза):

а) Кислотно-основное состояние. Для устранения ацидоза применяют внутривенно натрия гидрокарбонат 4% раствор в дозе до

500 мл;

б) Водно-электролитный баланс. Под контролем электролитов крови внутривенно хлорид калия 0,25-0,5 % раствор в 5% растворе глюкозы, панангин 10 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора, хлорид натрия 10 мл 10% раствора. Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного диуреза на 0,5-1,0 л.

3.Устранение отдельные синдромов интоксикации :

- судорожный синдром – внутримышечно или внутривенно диазепам (седуксен) 3-4 мл 0,5% раствора, барбамил 5 мл 5% раствора; внутривенно медленно тиопентал-натрий или гексенал до 20 мл 2,5% раствора; внутривенно или внутримышечно литическая смесь (сульфат магния 10 мл 25% раствора, димедрол 2 мл 1% раствора, аминазин 1 мл 2,5% раствора); при отсутствии эффекта – применение миорелаксатов (в условиях искусственной вентиляции легиких);

-интоксикационный психоз – внутримышечно аминазин 2 мл 2,5% раствора и сульфат магния 10 мл 25% раствора; внутримышечно левомепромазин (тизерцин) 2-3 мл 2,5% раствора; внутривенно фентанил 2 мл 0,005% раствора, дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора; внутривенно оксибутират натрия 10 мл 20% раствора или внутрь 3,0- 5,0;

46

- гипертермический синдром – внутривенно амидопирин 10-20 мл

4% раствора; внутримышечно анальгин 2 мл 50% раствора; внутримышечно реопирин 5 мл; внутривенно или внутримышечно литическая смесь [аминазин 1 мл 2,5% раствора, дипразин (пипольфен) 2 мл 2,5% раствора, промедол 1 мл 2% раствора].

Понятие об антидотной терапии.

Антидоты (противоядия) – медицинские средства, способные обезвреживать яд в организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.

Выделяют 4 основные группы антидотов:

1.Химические (токсикотропные) – противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте и гуморальной среде организма. К этим препаратам относятся: активированный уголь, унитиол, ЭДТА, используемые при отравлении солями тяжелых металлов.

2.Биохимические противоядия (токсико-кинетические) –

обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсичного вещества. Это реактиваторы холинэстеразы – при отравлении ФОС, метиленовая синь – отравления цианидами, этиловый алкоголь – отравления метиловым спиртом и этиленгликолем, антиоксиданты (α-токоферол) – при отравлениях четыреххлористым углеродом.

3.Фармакологические противоядия (симптоматические),

обеспечивающие лечебный эффект, вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В лечении отравлений ФОС широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином.

4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде антитоксической сыворотки (противозмеиновая, противокаракуртовая и т.д.). Общим недостатком антитоксической иммунотерапии являются ее малая эффективность при позднем применении (через 3-4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилактического шока.

47

Общие принципы антидотной терапии:

1.Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только

вранней, токсикогенной фазе острых отравлений. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8 – 12 сут.), наименьшая – при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др.

2.Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота, может проявиться его токсическое влияние на организм.

3.Эффективность антидотной терапии значительно снижена

втерминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что потребует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

Комбинированные радиационные и химические поражения. Особенности клинического течения комбинированных поражений.

Важной особенностью санитарных потерь, возникающих при применении оружия массового поражения (ОМП), является наличие у пораженных одновременно нескольких форм патологии: лучевой болезни, ожогов, ранений, воздействия отравляющих веществ.

Комбинированными называют поражения, возникающие в результате одновременного или последовательного воздействия двух и более поражающих факторов (лучевого, термического, химического, механического, биологического) на организм человека.

Комбинированные радиационные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механической и термической травмы. Их разделяют на радиационно-механические (облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение), радиационно-термические (облучение +

термическая травма), радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами).

Под ведущим компонентом комбинированного поражения понимают тот поражающий фактор, который представляет

48

непосредственную угрозу жизни человека и требует оказания неотложной медицинской помощи. В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы. Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механического или термического повреждения и имеет ряд особенностей по сравнению с «чистыми» формами радиационных поражений.

Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей. Наиболее отчетливо выступает так называемый «синдром взаимного отягощения». Он представляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях, общим течением заболевания, более частым возникновением ожогового или травматического шока, тяжелого эндотоксикоза, лихорадки, белковой недостаточности, увеличением числа инфекционно-некротических осложнений. В периоде восстановления замедленны процесс заживления ран и ожогов, регенерация кроветворения, стойко и длительно сохраняется снижение массы тела, нередко до состояния кахексии.

В современной войне с применением химического оружия комбинированные поражения могут возникать в результате воздействия ОВ и огнестрельного оружия, ОВ и основных поражающих факторов ядерного оружия, ОВ и зажигательных смесей.

Комбинированные химические поражения могут встречаться в различных вариантах:

1.заражение только раны или ожоговой поверхности;

2.заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов;

3.отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличие признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов;

4.сочетание закрытой механической травмы с отравлением. Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в

капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками

49

одежды, земли и т.д. В жидком или газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой и ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха.

Поэтому каждую рану или ожог, полученные в очаге химического поражения, следует рассматривать потенциально зараженными и проводить соответствующие организационнолечебные мероприятия.

Комбинированные химические поражения, как правило, характеризуются синдромом взаимного отягощения – поражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявление и исход химического отравления.

Изменения в организме, возникающие при комбинированных поражениях ОВ и ионизирующим излучением, представляют собой не просто сумму возникающих при изолированном поражении ОВ или проникающей радиацией патологических процессов, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей.

Комбинированное действие ОВ и ионизирующего излучения может носить различный характер. В одних случаях возникает синергизм, и при этом наблюдается особенно тяжелое течение поражения. Например, поражения, вызванные ипритом, могут усиливаться в случае сочетания их с острой лучевой болезнью. В других случаях возникает антагонизм. Так, вещества, ингибирующие тканевое дыхание (цианиды), облегчают дальнейшее течение лучевой болезни.

При комбинации поражающих факторов ведущее значение придается тому компоненту, действие которого в данный момент в наибольшей степени определяет тяжесть поражения, особенности его клинической картины и содержание лечебных мероприятий. Значение поражающих факторов не остается одинаковым на всем протяжении течения комбинированных поражений: имеющие первостепенную важность в первые часы или дни после комбинированного поражения в дальнейшем могут стать второстепенными или даже вовсе утратить влияние на течение и исход поражения.

В развитии патологического процесса при комбинированных химических поражениях следует различать две фазы: в первой – преобладают симптомы, вызванные отравляющими веществами, во

50