KNIGA_ANATOMIYa_ispravl_okolokulakaу

ной активности. Закономерности ветвления артерий в органах определяются строением органа, ориентацией в нем пучков соединительной ткани.

СЕРДЦЕ И КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Сердце

Сердце, cor – полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь, располагается в грудной полости в переднем средостении. По форме оно напоминает конус. Верхушка сердца, apex cordis,

обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание, basis cordis – квер-

ху, назад и вправо. В сердце выделяют две поверхности: переднюю (грудино-

реберную), facies anterior (sternocostalis), и нижнюю (диафрагмальную), facies inferior (diaphragmatica) (рис. 35, рис. 36).

Рис. 35. Наружное строение сердца (вид спереди).

1 – левая общая сонная артерия; 2 – левая подключичная артерия; 3 – легочный ствол; 4 – ушко левого предсердия; 5 – передняя межжелудочковая ветвь; 6 – верхушка сердца; 7 – левый желудочек; 8 – правый желудочек; 9 – нижняя полая вена; 10 – правая венечная артерия; 11 – ушко правого предсердия; 12 – верхняя полая вена; 13 – восходящая часть аорты; 14 – дуга аорты; 15 – плечеголовной ствол

Они отделяются двумя краями: правым, заостренным, и левым, более ту-

пым. Средняя масса сердца у мужчин – 300 г, у женщин – 250 г. Толщина сте-

251

нок желудочков больше, чем предсердий, а стенка левого желудочка толще,

чем правого. На поверхности сердца различают поперечно расположенную ве-

нечную борозду, sulcus coronarius, являющуюся границей между предсердиями и желудочками. На передней поверхности сердца видна передняя межжелу-

дочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, а на нижней – задняя ме-

жжелудочковая борозда, sulcus interventricularis posterior (рис. 24). Обе бо-

розды соединяются у верхушки сердца при помощи вырезки верхушки, incisura

apicis cordis.

Рис. 36. Наружное строение сердца (вид сзади).

1 – верхняя полая вена; 2 – правая легочная артерия; 3 – правые легочные вены; 4 – правое предсердие; 5 – нижняя полая вена; 6 – правая венечная артерия; 7 – задняя межжелудочковая ветвь; 8 – левый желудочек; 9 – левые легочные вены; 10 – левая легочная артерия; 11 – дуга аорты; 12 – левое предсердие

Сердце состоит из 4 камер: 2 предсердий и 2 желудочков – правых и ле-

вых. Предсердия принимают кровь и проталкивают ее в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый – через легочный ствол в легочные арте-

рии, а левый – в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочис-

ленные ветви.

Правая половина сердца содержит венозную кровь, а левая половина – артериальную. Они между собой не сообщаются. Предсердия соединяются с

252

желудочками посредством соответствующих предсердно-желудочковых отвер-

стий (правого и левого), каждое из которых закрывается створчатыми клапана-

ми. Легочный ствол и аорта имеют у своего начала одноименные клапаны.

Камеры сердца (рис. 37, 38).

Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминает куб, имеет до-

полнительную полость – правое ушко, auricula dextra, и отделено от левого предсердия межпредсердной перегородкой, septum interatriale. На перегородке имеется овальная ямка, fossa ovalis. Это остаток заросшего овального отвер-

стия, через которое во внутриутробном периоде развития кровь сбрасывалась в левое предсердие.

Рис. 37. Правое предсердие и правый желудочек (вскрыты и развѐрнуты).

1 – висцеральная пластинка серозного перикарда (эндокард), 2 – полость правого желудочка, 3 – эндокард, 4 – миокард стенки правого желудочка, 5 – правое предсердножелудочковое отверстие, 6 – заслонка венечного синуса, 7 – отверстие венечного синуса, 8 – правое предсердие, 9 – овальная ямка, 10 – отверстие нижней полой вены, 11 – отверстие верхней полой вены, 12 – аорта. 13 – край овальной ямки, 14 – отверстия наименьших вен, 15

253

– межпредсердная перегородка, 16 – передняя створка, 17 – задняя створка, 18 – перегородчатая створка, 19 – правый предсердно-желудочковый клапан, 20 – сухожильные хорды, 21 – сосочковые мышцы, 22 – мясистые трабекулы. 23 – верхушка сердца

Рис. 38. Левое предсердие и левый желудочек (вскрыты и развѐрнуты).

1 – эндокард, 2 – миокард стенки левого желудочка, 3 – сухожильные хорды, 4 – левое предсердно-желудочковое отверстие, 5

– межпредсердная перегородка, 6 – овальная ямка, 7 – левая лѐгочная вена, 8 – лѐгочный ствол, 9 – аорта, 10 – правые лѐгочные вены, 11 – ушко левого предсердия, 12 – задняя створка, 13 – передняя створка, 14 – левый предсердно-желудочковый клапан, 15 – сосочковые мышцы, 16 – мясистые трабекулы, 17 – висцеральная пластинка серозного перикарда – эпикард; 18 – верхушка сердца

В правом предсердии имеются: отверстие верхней полой вены, отверстие нижней полой вены, отверстие венечного синуса, отверстия наименьших вен.

Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum.

Правый желудочек, ventriculus dexter, по форме напоминает трехгран-

ную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его левую стенку составляет

межжелудочковая перегородка, septum interventriculare, большая часть кото-

рой – мышечная, pars muscularis, а меньшая, расположенная вверху – перепон-

чатая, pars membranacea. В верхней части желудочка имеются два отверстия:

сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, спереди – отверстие ле-

гочного ствола, ostium trunci pulmonalis, через которое кровь поступает в ле-

гочный ствол. Участок желудочка, прилежащий к началу этого ствола, называ-

254

ется артериальным конусом, conus arteriosus. Предсердно-желудочковое от-

верстие закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым)

клапаном, valva atrioventricularis dextra (tricus-pidalis). В клапане выделяют 3

створки: переднюю, заднюю, перегородочную. При сокращении предсердия створки клапана открываются, и кровь поступает в желудочек. При сокращении желудочка свободные края створок смыкаются, и кровь направляется в легоч-

ный ствол. Выворачиванию створок клапана в предсердие препятствуют удер-

живающие их сухожильные хорды, chordae tendinae. Они начинаются от ство-

рок и прикрепляются к вершинам сосочковых мышц, mm.papillares: передней,

задней, перегородочной. Внутренняя поверхность правого желудочка (за ис-

ключением артериального конуса) неровная, здесь видны мясистые трабекулы, trabeculae carneae, и вышеупомянутые сосочковые мышцы. В отверстии ле-

гочного ствола располагается клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis,

состоящий из 3 полулунных заслонок: передней, левой и правой. Эти заслонки препятствуют обратному току крови из легочного ствола в желудочек при его расслаблении.

Левое предсердие, atrium sinistrum, имеет неправильную кубовидную форму, отграничено от правого межпредсердной перегородкой. Из пяти отвер-

стий, имеющихся в левом предсердии, 4 расположены сверху и сзади. Это от-

верстия легочных вен (правых и левых). Пятое – левое предсердно-

желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, – расположено внизу и спереди. Передняя стенка предсердия имеет конусообразное расшире-

ние – левое ушко, auricula sinistra. Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, за исключением полости ушка.

Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки кото-

рого по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка. В верхнем отделе желудочка расположены отверстия: сзади и слева находится левое пред-

сердно-желудочковое отверстие, а правее его – отверстие аорты, ostium aortae. В первом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный),

255

valva atrioventricularis sinistra (mitralis), состоящий из двух створок – перед-

ней и задней. От свободных краев створок к передней и задней сосочковым мышцам идут сухожильные нити. Ближайший к отверстию аорты отдел желу-

дочка имеет гладкую поверхность и называется артериальным конусом. В

начале аортального отверстия находится клапан аорты, valva aortae, состоя-

щий из трех полулунных заслонок – задней, правой и левой.

Строение стенки сердца

Стенку сердца составляют три слоя: тонкий внутренний слой – эндокард,

толстый мышечный слой – миокард и тонкий наружный слой – эпикард, кото-

рый является висцеральным листком перикарда.

Эндокард, endocardium, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами.

Все клапаны сердца – предсердно-желудочковые, аорты и легочного ствола – образованы двойным листком эндокарда, внутри которго располагаются соеди-

нительнотканные волокна.

Средний слой стенки сердца – миокард, myocardium, образован сердеч-

ной исчерченной мышечной тканью и состоит из сердечных мышечных клеток

(кардиомиоцитов). Толщина миокарда наименьшая в предсердиях, а наиболь-

шая – в левом желудочке. Мышечные волокна предсердий и желудочков начи-

наются от фиброзных колец, annuli fibrosi, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляют опору правого и ле-

вого предсердно-желудочковых клапанов.

В предсердиях миокард состоит из двух слоев – поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, во втором – про-

дольные.

Миокард желудочков состоит из 3 различных мышечных слоев: наружно-

го, среднего и внутреннего. Наружный слой представлен продольными мышеч-

256

ными пучками, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца, vortex cordis, и переходят во внутренний продольный слой миокарда. Наружный и внутренний слои миокар-

да являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой, образованный круговыми пучками мышечных волокон, отдель-

ный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образована в большей своей части миокардом, в основе верхнего участка этой перегородки лежит пластинка фиброзной ткани.

Наружная оболочка сердца – эпикард, epicardium, прилежащий к мио-

карду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда, построен по типу серозных оболочек. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы вос-

ходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Проводящая система сердца (рис. 39)

Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществля-

ются его проводящей системой.

Рис. 39. Проводящая система сердца.

257

1 – полость левого предсердия; 2 – предсердно-желудочковый пучок (Гиса); 3 – деление пучка Гиса на ножки; 4 – левая ножка пучка Гиса; 5 – задняя сосочковая мышца левого желудочка; 6 – задняя сосочковая мышца правого желудочка; 7 – правая ножка пучка Гиса; 8 – межжелудочковая перегородка; 9 – предсердно-желудочковый узел; 10 – устье венечного синуса сердца; 11 – отверстие нижней полой вены; 12 – межпредсердная перегородка; 13 – синусно-предсердный узел

Она представлена сердечными проводящими мышечными волокнами, ко-

торые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к мио-

карду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца явля-

ются два узла: 1) синусно-предсердный узел, nodus sinoatrialis, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, 2) предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, лежащий в толще нижнего отдела межпредсерд-

ной перегородки над перегородочной створкой. Книзу этот узел переходит в

предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), fasciculus atrioventricularis, ко-

торый связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки, crura dextrum et sinistrum. Концевые разветвления волокон проводя-

щей системы сердца заканчиваются в миокарде желудочков.

Кровеносные сосуды сердца Артерии сердца отходят от начального расширенного отдела восходящей

части аорты (луковица аорты), bulbus aortae, и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Так как обе артерии отходят от аорты ниже свободных краев полулунных заслонок аортального клапана, то во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диасто-

ле) желудочков заслонки клапана смыкаются и открывается доступ крови в со-

суды сердца.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, где своим концом анастомо-

зирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью

258

правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis posterior, которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегород-

ки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, располагаясь между нача-

лом легочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви – пе-

реднюю межжелудочковую и огибающую, rr. interventricularis anterior et circumflexus. Последняя огибает сердце слева, располагаясь в его венечной бороз-

де, где на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной арте-

рией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде серд-

ца. В области сердечной вырезки она иногда анастомозирует с задней межже-

лудочковой ветвью правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы,

большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого же-

лудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь между собой, фор-

мируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в ве-

нечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах. Ветви венечных артерий обеспечивают крово-

снабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде желудочков, несущих боль-

шую функциональную нагрузку, сеть кровеносных капилляров в два раза обильнее, чем в скелетной мускулатуре.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных арте-

рий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них: пра-

вовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями пра-

вой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает

259

кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца.

Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд, венечный синус, sinus coronarius, который расположен в венечной борозде на задней поверхно-

сти сердца и впадает в правое предсердие ниже отверстия нижней полой вены.

Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца, v. cordis magna, собирает кровь из вен передней поверхности обоих желудочков и меж-

желудочковой перегородки; 2) средняя вена сердца, v. cordis media, образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде; 3) малая вена сердца, v. cordis parva, собирает кровь от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri; 5) косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri.

Кроме вен, впадающих в венечный синус, в сердце имеются вены, кото-

рые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца, vv. cordis anteriores, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка и наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, начинающиеся в толще стенок сердца и впадающие непосредственно в полости сердца.

Топография сердца

Сердце с перикардом расположено в грудной полости в составе органов переднего средостения. С боков и частично спереди оно покрыто заключенны-

ми в плевральные мешки легкими, а значительно меньшая его часть спереди прилежит к грудине и к реберным хрящам.

Верхняя граница сердца расположена на уровне верхних краев правого и левого третьих реберных хрящей. Правая граница находится на 1-2 см справа от края грудины вертикально вниз от уровня верхнего края третьего реберного хряща до пятого реберного хряща. Нижнюю границу проводят по линии, кото-

рая идет от пятого правого реберного хряща до верхушки сердца. Верхушка сердца проецируется в левом пятом межреберье на 1-1,5 см медиально от левой

260