002
.pdfДифференциальный диагноз анемий
Авторы: Ли Е.Д., Белозеров Ю.И., Михайлова Н.А., Рыбина С.И., Пушкарева С.Г., Колганов А.В.
1.Определение: Анемия – снижение уровня Нв и\или эритроцитов (гематокрита) по сравнению с нормальным уровнем.
2.Существует несколько классификаций анемий. При проведении дифференциального диагноза целесообразно вначале использовать классификацию по уровню среднего объема эритроцитов (MCV).
Анемия
|
микроцитарная |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(+\- гипохромная; |
|
нормоцитарная |
|
макроцитарная |
|
||||
|
MCH < 27 pg\cell) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
MCV < 80 fl |
|
MCV 80-100 fl |
|
MCV > 100 fl |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
В каждой группе анемий выделяют крупные подгруппы |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
Микроцитарная |
|
Нормоцитарная |
|
Макроцитарная |
||||||
|
|
|
|
|
|
мегалобластная |
немегалобластная |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
в основе – всегда |
|
|
|
|
в основе – нарушение |
|
нет нарушения синтеза |
|||
дефицит железа (либо |
|
|
|
|
синтеза ДНК клеток |
|
ДНК в костном мозге, нет |
|||
вследствие уменьшения |
|
патогенетические механизмы различны |
крови, |
|
мегалобластов |
|||||
запасов, либо вследствие |
|
|
|
|
в костном мозге, |
|
|
|
||
нарушения утилизации) |
|
С увеличением |
|
Со снижением |
имеются мегалобласты |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
эритропоэза в |
|
эритропоэза в |
|
|
|
|
|
|
|
|
костном мозге |
|
костном мозге |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
1. ЖДА* |
|
1. Гемолиз* |
1. Собственно |
1. В-12 и\или |
|
1. Алкоголизм |
||||
(хроническая |
|
|
заболевания |
фолиевый дефицит |
|
|
|
|||
железодефицитная |
|
2. |
костного мозга |
различной природы |
2. Заболевания печени |
|||||
анемия) |
|
О.кровопотеря* |
(лейкозы, миелома, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
апластическая |
2. Лекарства и |
|
3. Гипотиреоз |
|||
2. АХЗ* |
|
|
анемия) |
токсины, |
|
|
|
|||
(анемия хронических |
|
|
Нарушение |
нарушающие синтез |
4. Хрон. обструктивные |
|||||
заболеваний) |
|
|
ДНК |
|
болезни легких (ХОБЛ) |
|||||
|
|
синтеза |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. Талассемия** |
|
|
эритропоэтина или |
|
|
|
5. МДС |
|||
|
|
потребности |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
(миелодиспластический |
|||
4. Другие, редкие |
|
|
тканей в О2 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
синдром) |
|||||
|
|
(заболевания почек, |
|
|
|
|||||
микроцитарные |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
печени, эндокринные |
|
|
|
|
|
|||
гипохромные анемии |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
заболевания, АХЗ) |
|
|
|
|
|
|||
(сидеробластные, |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
врожденные ге- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
моглобинопатии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Неглубокая АХЗ или ЖДА в начальной стадии могут быть «нормоцитарными», При активном гемолизе или восстановлении после обильной кровопотери часть эритроцитов м.б. «макроцитами».
При этом другие признаки заболевания, позволяющие правильно поставить диагноз, сохраняются.
**) у пациентов, не имеющих диагноза с детства, возможна только т.н. «малая» гетерозиготная талассемия.
3. Дифференциальный диагноз микроцитарных анемий.
Алгоритм диф. диагноза |
|
|
|
Микроцитарная (+\- гипохромная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
микроцитарной анемии |
|
|
|
|
анемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cыв. Fe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сыв. Fe снижено |
|
|
|
|
сыв. Fe нормально |
|
|
|
|
|
сыв. Fe повышено |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|||||||||
|
|
|
|
трансферрин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
||||||||||||
|
повышен |
|
|
|
норма |
|
|
|
снижен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Диагноз: |
|
|
|
↓ |
|
|
Диагноз: |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
костный мозг |
|||||||||||
|
ЖДА |
|
|
|
|
АХЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
электрофорез Нв |
Гиперплазия |
|
|
Перегрузке |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
красного ростка, |
|
|
железом, |
|
|||||||||
|
|
↑ |
|
ферритин |
↑ |
|
|
|
|
← |
сидеробластов |
|
|
кольцевые |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
↓ |
нет |
|
|
сидеробласты |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ферритин |
|
|
|
|
ферритин |
|
Диагноз: |
|
Диагноз: |
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз: |
||||||||||
|
снижен |
|
|
|
|
нормален или |
|
Талассемия |
|
Гемоглобино |
|
|
|
сидеробластная |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
повышен |
|
|
|
патия |
|
|
|
|
|
|
|
анемия |
|||||||||
Поскольку возможны сочетания двух или более механизмов развития микроцитарной анемии (например, ЖДА у пациентки с талассемией), для уточнения диагноза или диагнозов следует пользоваться другими клиническими и лабораторными признаками.
Таблица дифференциальных признаков микроцитарных (+/- гипохромных) анемий
|
|
ЖДА * |
|
АХЗ * |
Талассемия и |
Сидеробластная |
|
|
|
|
|
|
аномалии Нв |
|
|
Особенности морфологии эритроцитов, |
|
|
|
|
|
|
|
отмечаемые врачом-лаборантом: |
|
|
|
|
|
|
|
• |
Анизоцитоз (RDW > 15%) |
+++ |
+/- |
+/- |
|
++ |
|
• |
Базофильная пунктация |
- |
- |
++ |
|
++ |
|
|
и клетки - мишени |
-/+ |
-/+ |
+ |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследование запасов железа: |
|
|
|
|
|
|
|
Сывороточное железо |
↓ |
|
↓ |
N или↑ |
|
↑ |
|
Трансферрин |
↑ или N |
|
↓ |
↓ или N |
|
↓ |
|
КНТ |
|
< 16% (< 5% !) |
< 16% |
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ферритин (нг/мл) |
< 30 |
> 100 |
> 100 |
|
> 100 |
||
Гемосидерин в костном мозге (пункция или |
резко снижен |
|
норма |
повышен |
|
резко повышен, |
|
трепанобиопсия) |
|
|
|
|
|
кольцев. сидеробл. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Увеличение уровней СРБ, фибриногена, |
+/- |
+++ |
+/- |
|
+/- |
||
ускорение СОЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слоятся ногти, выпадают волосы,
Характерные жалобы (кроме астенических) появление пристрастия к необычной еде и
запахам (pica), дисфагия
Изменения ногтевых Характерные признаки при осмотре пластин, атрофия
сосочков языка
Характерных жалоб нет
Характерных признаков нет
|
|
|
|
|
Темп развития анемии |
постепенное |
довольно |
анемия стойкая, |
может быть |
|
углубление (месяцы и |
быстрое |
многолетняя, во |
врожденной или |
|
годы) |
(недели) |
всех ан. rрови |
приобретенной |
|
|
|
MVC и MCH |
|
|
|
|
снижены |
|
|
|
|
однотипно |
|
4. Дифференциальный диагноз макроцитарных анемий.
Алгоритм диф. диагноза |
Макроцитарная анемия |
|
микроцитарной анемии |
||
|
|
|
|
|
|
|
морфология крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и костного мозга |
|
|
|
|
|
Имеются |
|
морфологические |
|
|
Нет морфологических признаков |
||||||
признаки |
мегалобластоидного |
|
|
||||||||
|
|
мегалобластоидного кроветворения |
|||||||||
кроветворения *) |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
↓ |
|||
исследование уровней В12 и |
|
|
уровень ретикулоцитов |
||||||||
фолиевой к-ты крови**) |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уровень |
уровень |
уровни В12 и |
|
|
|
|
|
||||
|
|
фолиевой |
|
|
снижен |
или |
|
повышен |
|||
В12 |
|
|
|
фолиевой к-ты |
|
|
|||||
|
|
кислоты |
|
|
нормален |
|
|
||||
снижен |
|
|
|
нормальны |
|
|
|
|
|||
|
|
снижен |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
||
↓ |
|
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
↓ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз: |
|
|
Диагноз: |
|
|
|
|
Анемия при |
|
|
Диагноз: |
|
|
|
Диагноз: |
|
1. алкоголизме |
|
|||||
В-12 |
|
|
Фолиево- |
|
|
|
|
Реакция на |
|||
|
|
|
Лекарственная |
|
2. забол. печени |
|
|||||
дефицитн |
|
|
дефицитная |
|
|
|
|
1. Гемолиз |
|||
|
|
|
анемия |
|
3. МДС |
|
|
||||
ая анемия |
|
|
анемия |
|
|
|
|
|
2. О. кровопотеря |
||
|
|
|
|
|
4. гипотиреозе |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
5. ХОБЛ |
|
|
|
*) см таблицу дифференциальных признаков **) при невозможности определения уровней В-12 и фолиевой к-ты ориентируемся на клинические данные
Таблица дифференциальных признаков макроцитарных анемий
|
|
|
|
Мегалобластные |
Немегалобластные |
||
|
|
|
|
В-12 дефицитная |
|
Фолиев.дефицит. |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Морфологические признаки |
|
|
|
|
|
||
мегалобластоидного кроветворения |
|
|
|
|
|||
• |
Выраженность макроцитоза |
MCV > 110 |
MCV< 110 |
||||
• |
Кол-во ретикулоцитов *) |
|
↓ |
|
N или ↑ |
||
|
|
|
|
|
|||
• |
Гиперсегментоз нейтрофилов |
+++ |
|
- |
|||
• |
Панцитопения |
|
|
+ |
|
|
+\- |
• |
Мегалобласты |
и |
гигантские |
+ |
|
|
- |
|
метамиелоциты в костном мозге |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
Характерные жалобы (кроме астенических) |
жжение и |
|
нет |
нет |
|||
|
|
|
|
пощипывание языка, |
|
|
|
|
|
|
|
снижение аппетита, |
|
|
|
|
|
|
|
парестезии |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Характерные признаки при осмотре |
«лакированный» язык, |
|
признаки |
нет |
|||
|
|
|
|
субиктеричность |
|
недостаточного |
|
|
|
|
|
|
|
питания |
|
|
|
|
|
||||
Заболевания и состояния, на фоне которых |
отсутствие фактора |
|
неадекватное |
алкоголизм, забол. печени, |
|||
развилась анемия |
|
|
Кастла (пернициозная |
|
питание, |
МДС, гипотиреоз, ХОБЛ, |
|
|
|
|
|
анемия); гастрэктомия |
|
алкоголизм и цирроз, |
гемолиз, о. кровопотеря |
|
|
|
|
и резекция желудка; |
|
глютеновая энтеро- |
|
|
|
|
|
фистулы, анастомозы, |
|
патия и спру, |
|
|
|
|
|
дивертикулезы и |
|
беременность, |
|
|
|
|
|
слепые петли тонкого |
|
медикаменты |
|
|
|
|
|
кишечника; заболев. |
|
|
|
|
|
|
|
поджелудочной |
|
|
|
|
|
|
|
железы; |
|
|
|
*) ориентироваться необходимо на абсолютное количество ретикулоцитов (а не %), проводя коррекцию по уровню анемии
5. Дифференциальный диагноз нормоцитарных анемий
Алгоритм диф. диагноза |
|
Нормоцитарная нормохромная |
|
|
|
|
||
нормоцитарной анемии |
|
|
анемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
уровень ретикулоцитов |
уровень ретикулоцитов |
|
|||
|
уровень ретикулоцитов |
|
|
|
|
|||
|
повышен |
|
|
|
нормален или снижен |
|
||
|
↓ |
|
|
|
|
↓ |
||
|
анамнез, билирубин, ЛДГ, |
|
|
|
сыв. Fe |
|||
|
гаптоглобин |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сыв.Fe |
|
сыв.Fe |
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
нормально или повышено |
|
снижено |
|
|
|
↓ |
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
||
исключение болезней почек, печени, |
↓ |
|
эндокринной патологии |
||
|
↓ |
|
↓ |
↓ |
|
↓ |
|
|
|
Д-з: гемолити- |
|
Д-з: острая |
ческая анемия |
|
постгемор- |
|
|
рагическая |
|
|
анемия |
выявлены болезни почек, печени, эндокринной системы
↓
Д-з: анемия при болезни почек и т.д.
болезней не выявлено
↓
Пункция и биопсия костного мозга
↓
Д-з: апластическая анемия, лейкоз, миелома и т.д.
↓
↓
Д-з: АХЗ или ЖДА (начальная стадия)
Таблица дифференциальных признаков нормоцитарных (нормохромных) анемий
|
|
|
|
Острая |
Анемия при |
Анемия при |
|
|
|
|
Гемолитическая |
аплазии или |
|||
|
|
|
анемия |
постгеморраги- |
болезни |
опухоли |
|
|
|
|
ческая анемия |
почек и т.д. |
|||
|
|
|
|
костного мозга |
|||
|
|
|
|
|
|
||
Особенности морфологии периферической |
|
|
|
|
|
||
крови и костного мозга |
|
|
|
|
|
|
|
• |
уровень ретикулоцитов |
|
↑ |
↑ |
N или ↓ |
|
N или ↓ |
• |
уровень лейкоцитов |
|
N или ↑ |
N или ↑ |
м. б. различными |
|
м. б. различными |
• |
уровень тромбоцитов |
|
N или ↓ |
N или ↑ |
|
↓ |
|
|
|
|
|||||
• |
расширение красного |
ростка в |
+ |
+ |
+\- |
- |
|
|
костном мозге |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
картина аплазии или |
опухоли |
|
|
|
+ |
|
|
костного мозга |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Биохимическое исследование крови |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин |
|
↑ (преимущ-но |
N |
|
|
|
|
|
|
|
непрямой) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ |
|
|
↑ |
N |
|
|
|
Сыв.Fe |
|
↑ |
N или ↓ |
|
|
|
|
гаптоглобин |
|
N или ↓ |
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение селезенки |
|
+/- |
- |
-/+ |
|
-/+ |
|
†) – подробные патогенетические классификации микроцитарной (стр 922), нормоцитарной (стр 934) и мегалобластной (стр 914) анемий
*) этиология ЖДА – стр 984, список состояний, при которых встречается АХЗ – стр 1012
***) для уточнения возможных причин болезней см. стр 914