1958 Г. – открыты антигены гистосовместимости (Доссэ); 1958 г. – установлено иммуносупрессивное действие 6 – меркаптопурина (Шварц, Дамешек); начало иммуноде-

прессивной терапии; 1967 г. – первая успешная пересадка сердца человеку

(Кристиан Барнард); 1968 г. – открыт антилимфоцитарный глобулин – эффек-

тивное иммунодепрессивное вещество.

3 декабря 1967 года в госпитале Гроте Схюрт (Кейптаун, ЮАР) К. Барнард выполнил первую успешную пересадку сердца человеку (больной Луис Вашканский прожил восемнадцать дней и умер от воспаления легких). К. Барнард стажировался в Москве у великого экспериментатора В.П. Демихова в 1960 и 1963 гг., и назвал его своим Учителем. К. Барнард имеет титул одного из двухсот самых известных людей 20-го столетия.

Владимир Петрович Демихов (1916-1998 гг.) – известный советский (российский) биолог, физиолог и хирург-экспериментатор, внесший большой вклад в развитие советской трансплантологии. Он в 1937 г. сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце; в 1946 г. впервые в мире в эксперименте пересадил второе донорское сердце в грудную полость; в 1952 г. впервые в эксперименте на собаках осуществил коронарное шунтирование. В 1962 г. опери-рованная В.П.Демиховым собака после операции прожила с дву-мя сердцами рекордный срок – 142 дня.

Первая успешная пересадка сердца человеку в бывшем

СССР была произведена только в 1987 г.

Основные виды трансплантации

Аутотрансплантация – пересадка реципиенту собст-венного органа (обычно используют в эксперименте для изучения феномена нервно-лимфатической децен-трализации органа и фармакорегуляции функций де-нервированных органов или тканей).

Аллотрансплантация – пересадка реципиенту органа от донора того же биологического вида.

Ксенотрансплантация – пересадка реципиенту органа или тканей от донора другого биологического вида.

273

По месту пересадки донорского органа выделяют:

Ортотопическую трансплантацию – пересадка органа в типичную анатомическую позицию.

Гетеротопическую трансплантацию – пересадка органа в атипичную анатомическую позицию.

Основные проблемы аллотрансплантации:

клинические; иммунные;

проблема получения жизнеспособного донорского ор-гана (ткани), их консервация;

морально-этические.

Клинические проблемы охватывают сложные вопросы по-казаний и противопоказаний, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных. Решающим звеном предо-перационной подготовки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспо-

могательного кровообращения, искусственной оксигенации и т. д. В послеоперационном периоде возникает проблема преодоле-ния кризов отторжения и предупреждения гнойно-септических осложнений.

Иммунные проблемы связаны с развитием реакции оттор-жения трансплантата, которая вызывается чужеродными антиге-нами гистосовместимости. Уже первая трансплантация в экспе-рименте на собаках (Ульман, 1902) показала, что при пересадке органа одного животного другому функция трансплантата вскоре неизбежно утрачивается. После трансплантации почки от обезья-ны человеку, закончившейся гибелью пациента на фоне гиперо-строго отторжения трансплантата, последовал важнейший вывод о существовании некоего биологического барьера (Унгер, 1909):

все органы, ткани или клетки, несущие признаки генетической чужеродности, неизменно подвергаются реакции отторжения при их трансплантации в другой организм. Реакция отторжения пересаженного органа или ткани наступает обычно на 7-10-е су-тки и заключается в развитии лимфоидной инфильтрации чуже-родного органа, тромбоза питающих сосудов, вслед за которыми наступает некроз трансплантата.

Пути преодоления реакции отторжения

Подбор наиболее совместимого по антигенным свой-

ствам донора. Для демонстрации антигенного сходства тканей

274

донора и реципиента перед трансплантацией были разработаны различные методы, чтобы можно было подобрать относительно гистосовместимые пары – донора и реципиента.

Наилучший из современных методов называется серологи-

ческим, или лейкоцитарным типированием. Антигены системы НLА, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть определены с помощью сывороток, полученных от пациен-тов, перенесших множественные гемотрансфузии, или от жен-щин, имевших множественные беременности. Используя лейко-циты пациента и ряд стандартных сывороток, можно охарактери-зовать большинство сильных антигенов как у донора, так и у ре-ципиента. Данные о типировании предполагаемых доноров (как правило, это умирающие больные) вводят в специальные банки, с помощью которых можно подобрать для пациента донора, наи-более совпадающего по антигенам гистосовместимости.

При использовании живых доноров допустимо изъятие ор-ганов только от родственников, генетическая близость которых расположена в следующем порядке: однояйцевый близнец – дву-

яйцевый близнец (брат, сестра) – родители – другие родственни-

ки. Трансплантаты от однояйцовых близнецов (изогенные транс-плантаты) приживаются без осложнений после восстановления их нормального кровоснабжения, поэтому их называют идеаль-

ными донорами.

Подавление реакции отторжения. Большое клиниче-

ское значение в настоящее время имеет иммуносупрессия.

Методы иммуносупрессии

• Радиационное облучение: общее, местное, облучение крови пациента. Подавление иммунитета с помощью облучения слиш-ком опасно.

• Химическая иммуносупрессия. Наиболее благоприятные результаты получены при комплексном применении циклоспори-на, имурана, преднизолона. Подавление реакции отторжения возможно также с помощью антилимфоцитарного глобулина, ко-торый оказывает супрессивное действие на лимфоциты, играю-щие ключевую роль в реакции отторжения. Пациенты с переса-

женными органами вынуждены принимать препараты по-жизненно!

275

- Хирургический путь борьбы с реакцией отторжения. Если на высоте криза отторжения ежедневно производить лимфосорб-цию, то это купирует криз.

Для предупреждения реакции отторжения (в эксперименте) можно использовать так называемые привилегированные места пересадки: переднюю камеру глаза, мозговую ткань, субкапсу-лярное пространство почек. В этих местах, защищенных от кон-такта с лимфоцитами, пересаженные чужеродные ткани длитель-ное время не отторгаются.

Проблема консервации органов и тканей связана с их вы-

сокой чувствительностью к ишемии. В настоящее время наилуч-шие результаты получены при перфузии органов различными растворами. За счёт применения более совершенных консерви-рующих составов повысились надёжность, качество и сроки кон-сервации органов в клинике: сердце – 3 – 4 часа (8 – 12 часов),

почки – 50-72 часа, печень – 12 – 16 часов, поджелудочная же-

леза – 10 – 12 часов. На практике оптимальные сроки консерва-ции ещё меньше и определяются сроком доставки донорского ор-гана в соответствующий центр и возможностью его транспланта-ции реципиенту.

Методы борьбы с ишемическим повреждением изолиро-ванных органов:

Биологическая перфузия: поддержание оптимального уровня метаболической активности в органах путём перфузии их кровью в нормотермическом или близком к нему режиме

(34-38°С).

Гипотермическая консервация (наиболее распро-

странённый метод): обеспечение сниженной, но адекватной ме-таболической активности трансплантата путём хранения его при температуре 8-12°С (гипотермическая перфузия), или 2-4°С (фармакохолодовая бесперфузионная консервация).

Глубокое охлаждение (криоконсервация): макси-

мально полное обратимое прекращение метаболической активно-сти в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путём хране-ния их при температуре ниже 0°С под защитой криопротекторов

(глицерин и др.).

Морально-этические проблемы трансплантации органов

связаны, прежде всего, с ответами на такие вопросы: Сколько должна стоить операция? Правилен ли равный подход ко всем

276

нуждающимся в пересадке, если существует очередь? Не должны ли некоторые пользоваться льготами? Как делить выделенные на медицину средства? Не выгоднее ли приоритетное финансирова-ние профилактических направлений (в частности, профилактики почечной недостаточности)? Не следует ли стимулировать по-смертное донорство путем заключения соответствующих кон-трактов? Адекватен ли современный критерий смерти мозга? Ве-лика ли опасность ее преждевременной констатации при срочной необходимости в донорском органе и др.

Смерть мозга (СМ): современное состояние проблемы

Прогресс реаниматологии утвердил три вида смерти: кли-ническую – момент непосредственной остановки кровообраще-ния и дыхания; биологическую – развитие необратимых измене-нии в клетках всех органов и тканей; СМ – промежуточную ста-дию между этими крайними видами окончания жизни . При этом сохраняется спонтанное кровообращение, проводится ИВЛ, но в головном мозге наступило необратимое поражение клеток, несо-вместимое с дальнейшим функционированием мозга и организма и целом.

СМ определяют как прекращение снабжения головного мозга кровью из-за критического уменьшения перфузионного давления (разница между среднединамическим и давлением в v. jugularis interna) и катастрофического снижения потребления клетками кислорода.

Непосредственными причинами СМ наиболее часто высту-

пают тяжелые повреждения головы, разрыв аневризм мозговых сосудов, внутримозговые кровоизлияния. Вторично развивающая-

ся СМ в отделении реанимации и интенсивной терапии бывает связана с асфиксией и длительной реанимацией, с энцефалопа-тиями различной этиологии (поражение печени и пр.).

Для достоверной клинической диагностики СМ общеприня-

ты три главных критерия:

1. кома с утратой сознания и двигательной реакции на внешние раздражители, боль;

2. апноэ, т.е. невозможность спонтанного дыхания, необхо-димость ИВЛ;

3. отсутствие стволовых рефлексов.

В большинстве случаев диагноз СМ не вызывает особых за-труднений, если обследование больного проводят методично, по-

277

следовательно и в строгом соответствии с официальными реко-мендациями. В клинической диагностике предполагается участие неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, в том числе не ме-нее двух специалистов, не связанных с лечением конкретного больного.

Концепция СМ нашла морально-нравственное признание во многих странах мира, но в законодательном порядке утверждена лишь в ряде стран. Полный набор всех клинических критериев СМ дает юридическое право на ее официальную констатацию не ранее чем через 1 сутки, а при возможности ЭЭГ-контроля – че-рез 12 ч.

Положение с трансплантацией органов

• Республике Беларусь

• 1974 г. на базе 4-й ГКБ Минска открыто отделение пере-садки почки (единственное в республике). К настоящему времени проведено свыше 1500 операций. 18 февраля 1997 года Верхов-ным Советом Республики Беларусь был принят «Закон о транс-

плантации органов и тканей человека», который, наряду с прика-зом Минздрава № 150 от 20 июня 1997 года «О дальнейшем раз-витии трансплантологической помощи населению Республики Беларусь», должен был регламентировать все правовые и меди-цинские аспекты этой сложной проблемы. В мае 2004 г. опреде-лен алгоритм констатации смерти мозга, соответствующий ми-ровым стандартам (проведение инструментального подтвержде-ния, серии лабораторных, биохимических и серологических тес-тов). Определен круг учреждений, где можно производить забор органов: 36 отделений по всей республике. Приказом ВАК Рес-публики Беларусь № 108 от 7 июня 2007 г. утверждена програм-

ма-минимум по трансплантологии и искусственным органам,

цель которой – обеспечить обучение и подготовку высококвали-фицированных специалистов – трансплантологов для самостоя-тельной работы в органах и учреждениях здравоохранения.

По расчетам международной ассоциации транспланто-логии в стране с 10 млн. населения около 600 человек нужда-

ются в пересадке почки. В нашей республике более 1200 боль-ных с хронической почечной недостаточностью ежегодно прохо-дят гемодиализ (144 раза в год – 624 часа на аппарате!) Эта про-

278

цедура стоит около 6 тыс. долларов. Более 150 пациентов под-вергаются перитонеальному диализу (стоимость – около 10

тыс. долларов). Пересадка почки стоит около 4,7 тыс. долла-

ров. Чтобы создать движение на диализных местах, необходимо проводить 80 – 100 пересадок в год. Но до недавнего времени тенденция с пересадкой почки была отрицательной: в 2002 году – 31 операция, в 2003 – 17, в 2004 (с января по октябрь) – 13, в 2005

– 8. Причиной этому было отрицательное общественное мнение по отношению к проблемам трансплантологии, несовершенное законодательство и как следствие, проблема донорства.

С 2006 года наметился некоторый рост количества транс-плантаций (17). Из них 7 операций проведены в рамках програм-мы живого родственного донорства, а в 10 случаях почки пере-

сажены от трупных доноров. Всего в республике на начало