Операции на костях и суставах. Ампутации и экзартикуляции конечностей

Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполнении данных оперативных вмешательств необходимо придерживаться сле-

дующих принципов:

профилактика инфекции; выбор рационального доступа (вне прохождения сосуди-

сто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам); рациональное решение оперативного приема (экономное и

бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверх-ностям, зонам роста костей и окружающим тканям);

тщательный гемостаз; учет возрастных особенностей строения костей, суставов.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Переломы

Перелом кости – это полное нарушение целостности кос-ти, вызванное воздействием внешних сил, превышающих до-пустимый предел ее прочности.

Классификация переломов проводится по различным признакам:

врожденные; приобретенные (патологические; травматиче-ские).

По признаку наличия связи костной раны с окружающей средой:

открытые; закрытые.

По месту перелома:

диафизарные, эпифизарные, метафизарные, апо-физарные.

По отсутствию (наличию) смещения отломков:

без смещения;

237

со смещением костных отломков (по ширине, по длине, по оси, ротационные).

По отношению к полости сустава:

внутрисуставные и внесуставные.

Переломы костей по показаниям можно лечить консерва-тивно (гипсовая повязка), оперативно (остеосинтез), с помо-

щью специальных аппаратов и др. Консервативное лечение переломов включает следующие этапы:

репозиция отломков; иммобилизация конечности; реабилитация больного.

Оперативное лечение переломов

Показания:

открытые переломы; отрывные переломы апофизов костей;

переломы с повреждением крупных сосудов и нервов; внутрисуставные переломы с ротацией костного от-

ломка; переломы с интерпозицией мягких тканей;

переломы шейки бедра у пожилых людей; длительно не срастающиеся переломы и ложные суста-

вы.

Этапы:

оперативный доступ к месту перелома; репозиция отломков; остеосинтез;

иммобилизация конечности; реабилитация больного.

Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажени-ем места перелома – является наиболее распространенной опе-рацией. Выделяют следующие виды остеосинтеза:

Экстрамедуллярный – фиксацию отломков произво-дят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шуру-пов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);

Интрамедуллярный – отломки фиксируют введением

• костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:

238

• антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направле-нию к линии перелома);

• ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном на-

правлении).

Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущест-ва – отсутствие необходимости в повторной операции для удале-ния фиксаторов и ускорение регенерации кости в области пере-лома.

Дистракционно-компрессионный (аппаратный) ос-

теосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.). Принцип метода заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости, способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистрак-ция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимо-сти удлинить конечность.

Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т.е. тех осложнений, которые наблюдаются при на-ложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые остеомиелиты.

Костная пластика (трансплантация костной ткани) приме-няется для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных сус-тавов и замедленной консолидации переломов. Костный транс-плантат играет роль биологического стимулятора и «строитель-ного» материала.

Виды костной пластики: аутопластика ( использование тканей больного); аллопластика (использование трупных кос-тей с предварительной консервацией); ксенопластика (приме-нение костей животных); протезирование (применение поли-мерных материалов).

239

Резекция кости – удаление ее части при патологическом процессе (опухоли, остеомиелите, деформации). Различают сле-

дующие виды резекции кости:

По объему резекции:

частичная (краевая), когда длина кости не изменяется; полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости;

расширенная (вместе с костью удаляют окружающие мяг-кие ткани).

По технике:

чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с над-костницей); поднадкостничная (при резекции надкостница сохраняется).

• зависимости от показаний и задач операции резекция кости может быть окончательной (при удалении патологическо-го очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).

Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая опера-ция, применяемая для исправления деформаций костей и удли-нения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения конечности или для получения трансплантата. Выделяют сле-дующие основные виды остеотомий:

По показаниям:

корригирующие – исправляют врожденные (приобре-тенные) деформации конечностей;

удлиняющие – направлены на увеличение длины ко-нечности.

По технике выполнения:

закрытые – производят через небольшой разрез мяг-ких тканей, достаточный для введения остеотома;

открытые – производят после широкого обнажения

кости.

По месту выполнения: диафизарные, метафизарные, эпифизарные, подвертельные, надмыщелковые.

По форме рассечения кости: косые, поперечные, ле-

стничные, сфероидные, углообразные.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два усло-вия: площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом поло-

240

жении. В настоящее время при корригирующих и удлиняющих остеотомиях фиксацию костных фрагментов производят с по-мощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой восприимчиво-сти к инфекции и используя оперативные доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат.

Пункция сустава – прокол суставной капсулы, выполняе-мый с диагностической (определение наличия крови, гноя, вве-дение газов) или лечебной (удаление патологических жидкостей,

введение лекарств) целями. Для выполнения пункции сустава необходимо знать: точки вкола иглы и направление ее продви-жения; признаки прокола суставной капсулы. К этим признакам относятся:

симптом «провала» – утрата сопротивления при продви-жении иглы (игла может упереться в суставной хрящ, что неже-лательно);

выделение жидкости из суставной полости через иглу, легкое поступление жидкости (газа), вводимых в сустав.

Основные моменты пункции сустава

Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейно-го раневого канала).

Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой.

После пункции место прокола необходимо заклеить пла-стырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на не-сколько суток.

Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава.

Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полос-ти сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей.

241

Артропластика – операция восстановления подвижности в суставе, либо создание условий, препятствующих образова-нию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропроте-зирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является опе-рацией выбора.

Этапы артропластики:

Артротомия.

Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава.

Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластин-кой.

Иммобилизация конечности. Разработка сустава.

Артродез – операция создания искусственного анкилоза (неподвижности сустава ) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разбол-танность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию.

Способы артродеза:

Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резеци-руются суставные поверхности и соединяются с помощью шу-рупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

Внесуставной – неподвижность в суставе создается путем параартикулярного введения костного трансплантата или ме-таллических пластинок, скоб.

Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного.

• настоящее время часто применяют компрессионный арт-родез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.

При параличе отдельной группы мышц на суставах выпол-няют операцию артрориза – искусственного ограничения ам-плитуды движения или подвижности в суставе. Для этого соз-дают «ограничитель» движений, в качестве которого использу-ются костные или металлические пластинки. Чаще всего опера-цию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью.

242

Если вместо костных пластинок для ограничения подвиж-ности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей ис-пользовать лавсановые ленты – операция называется лавсано-

дезом.

Резекция сустава выполняется при ранениях, гнойных по-ражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сус-тава.

Виды резекции

• зависимости от объема удаления суставных поверхно-

стей:

экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов;

полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

• зависимости от техники выполнения:

внутрисуставная (интракапсулярная) резекция, при которой вскрывается полость сустава;

внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют еди-

ным блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава.

После резекции сустава развивается анкилоз. Однако ре-зекция сустава может быть и первым этапом операции артро-

пластики или эндопротезирования. В настоящее время широ-

кое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов ис-пользуются редко.

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартику-ляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос-ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.

243

Показания к ампутациям делятся на две группы:

абсолютные (первичные) – периферическая часть конеч-ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг-рожают жизни пострадавшего;

относительные (вторичные) – периферическая часть ко-нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг-рожают жизни пострадавшего.

Абсолютные показания:

ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности

его реплантации; повреждения тканей конечности с сочетанием трех ком-

понентов: раздробление кости; полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные показания:

анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой

сепсиса;

злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства и приобретенные деформации конечностей, не

поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

• зависимости от сроков выполнения различают первич-ные, вторичные и повторные ампутации:

Первичная – выполняется при первичной хирургиче-ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-цесса, угрожающих жизни больного.

Повторная (реампутация) – выполняется при по-

рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож-нениях, возникших после ампутации.

• зависимости от формы рассечения мягких тканей выде-

ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

244

Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко-нечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:

1 Гильотинная – все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необ-ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

2 Одномоментная – сначала рассекается кожа, подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

3 Двухмоментная – сначала рассекается кожа, подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

4 Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризует-ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассе-чении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв-ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, под-

245

разделяются на:

фасциопластические – лоскут включает кожу, под-кожную клетчатку и фасцию;

миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

тендопластические – опил кости укрывается сухо-жилием;

костнопластические – опил кости укрывается кост-ной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

меньшая вероятность развития ишемии мягких тка-

ней.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций – ру-

бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

первый этап – определение уровня ампутации; второй этап – рассечение мягких тканей; третий этап – обработка надкостницы и пере-

пил кости; четвертый этап – обработка сосудов, нервов,

мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-му очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкост-ницы и перепиливание кости. Выделяют три способа обработ-ки:

апериостальный – кость освобождается от над-костницы на протяжении 3-5 мм;

субпериостальный – костный опил укрывается

246

надкостницей (рекомендуется применять у детей);

транспериостальный – кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге-нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно , избегая возможного «над-лома» одной из них при завершении распила.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-вают две лигатуры ( одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-пользование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте-

зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли-гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со-

суды перевязывают после ослабления давления жгута, что при-водит к появлению незначительного кровотечения и «маркиров-ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причи-ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан-ных рубцов.

247

Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-

тациях направлена на предотвращение образования грубой

концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.

Обработка нерва по Вернею:

нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе-ресекают выше уровня ампутации на 4-5см;

усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко-ротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной ра-

ны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене) культя не ушивается. Наложение швов производят по следующим прави-лам:

сшивают мышцы – антагонисты; накладывают швы на собственную и поверхностную

фасции, что обеспечивает образование подвижного по-слеоперационного рубца;

используют кетгут для ушивания тканей (за исключени-ем кожи);

ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной , функциональной куль-ти, пригодной к протезированию. К полноценной культе

предъявляются следующие требования:

культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

культя должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампута-

ции, должны сохранять нормальную подвижность;

248

кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время, подразделяют на следующие виды:

косметические; рабочие; миотонические;

биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили назва-ние порочных. Основные причины «порочности» культей: рас-

положение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалитель-ные процессы в культе и др.

Особенности ампутаций у детей

При формировании культи необходимо учитывать некото-рые особенности, связанные с ростом организма. К ним отно-сятся:

физиологическая (возрастная) конусность культи, обусловленная диспропорцией роста мягких тканей и костей; наиболее резко это проявляется на плече и го-лени;

неодинаковый рост парных костей голени и предпле-чья; малоберцовая и лучевая кости растут интенсив-нее большеберцовой и локтевой;

отставание роста костей усеченной конечности по сравнению с симметричным сегментом здоровой ко-нечности;

атрофические изменения в костях неопорных культей

(остеопороз).

Поэтому при ампутациях у детей следует: обеспечивать дистальный конец культи достаточным запасом мягких тканей; производить усечение малоберцовой и лучевой костей прокси-мальнее большеберцовой и локтевой; беречь каждый сантиметр конечности.

При хирургическом лечении врожденного вывиха бедра

применяются следующие доступы к тазобедренному суставу: медиальный, передненаружный и передний.

249

Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра

Принцип операции заключается в мобилизации капсулы и вскрытии полости тазобедренного сустава с иссечением круглой связки, эмбриональных тяжей. Затем головку бедренной кости вправляют во впадину и восстанавливают целостность капсулы сустава. В послеоперационном периоде иммобилизируют ко-нечность на 2-4 недели.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра

После мобилизации капсулы сустава производят артрото-мию по линии прикрепления капсулы к впадине. Головку бед-ренной кости окутывают капсулой, впадину углубляют и моде-лируют шаровыми фрезами. Головку вправляют во вновь соз-данную впадину. Иммобилизируют конечность гипсовой повяз-кой на 2-3 недели.

Внесуставные операции при врожденном вывихе бедра могут применяться при остаточных дефектах после консерва-тивного лечения, при дисплазии впадины после открытого вправления бедра или сочетаются с корригирующими остеото-миями и открытым вправлением . Наиболее распространенной внесуставной операцией является ацетабулопластика. Принцип этой операции состоит в формировании и укреплении верхнего края (крыши) суставной впадины за счет костного аутотранс-плантата.

Лечение косолапости

Лечение косолапости следует начинать с первых дней жиз-ни ребенка. В раннем детском возрасте применяются только консервативные методы лечения. В первые 2-3 недели приме-няют ручное вправление в сочетании с массажем и бинтованием мягкими бинтами, а с 1 месяца жизни проводят лечение этап-ными гипсовыми повязками до 5-месячного возраста.

При безуспешном консервативном лечении в 2,5- 3 года показана операция на сухожильно-связочном аппарате с после-дующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 5-6 месяцев.

Операции при синдактилии

При сращении двух пальцев операция производится в 4-5 лет , при сращении трех и более пальцев – на первом году жиз-ни. При кожной синдактилии разделяют мягкие ткани в меж-пальцевом промежутке, сохраняя пальцевые артерии и нервы,

250

особенно на ладонной поверхности. Производят тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект закрывают свободным кож-ным лоскутом, выкроеннымм на бедре или в подвздошной об-ласти. Пальцы разводят, трансплантант прижимают стерильны-ми салфетками или марлевым валиком и фиксируют повязкой.

При костной форме синдактилии разъединяют скальпе-

лем сросшиеся ногти соседних пальцев. Затем резекционным ножом, проволочной пилкой или кусачками Листона разделяют синостоз. Кожным трансплантантом укрывают линии разделе-ния пальцев.

251

Лекция № 15