Укорочение носа

Укорочение носа можно производить в основном путем резекции дистального отдела перегородочного хряща либо укорочения боковой хрящевой стенки носа, которую, как известно, составляют верхние и нижние (крыльные) бо- ковые хрящи. В литературе описано много методик укоро- чения хряща перегородки [Михельсон Н. М., 1962; Con- verse J., 1940; Safian J., 1956; Trauner R., 1960, и др.]. Принцип, лежащий в основе этих методик, прост: для сме- щения кончика носа кверху необходимо пространство ме- жду нормальными анатомическими образованиями, кото- рое и заполняется смещающимся кончиком носа. Наибо- лее просто такой «дефект» непрерывности восполнить за счет перегородки. После проведения промежуточного раз- реза, обнажающего дистальный отдел перегородочного хряща, его частично резецируют вместе со слизистой обо- лочкой. Величина этой полоски колеблется в широких пре- делах и определяется индивидуально в каждом конкрет- ном случае (см. рис. 4—10).

По данным J. Converse (1979), при резекции дисталь- ного отдела перегородочного хряща изменяется положение

73

Рис. 13. Схемы укорочения перегородочного хряща носа.

а — общепринятый вариант; б — по Пеку; в — по Паркесу—Бреннану.

кончика носа — он приподнимается кверху. Это особенно заметно при смещениях концевого отдела носа за счет сильных депрессоров губы, чрезмерного развития ости верхней челюсти или гипертрофии дистального отдела хря- ща перегородки. Одновременно при этом удлиняется ко- лумелла и четче выявляются деформации спинки и кон- чика носа.

Следует отметить, что чрезмерная резекция дисталь- ной части перегородочного хряща в послеоперационном пе- риоде приводит к тому, что колумелла втягивается. Кроме того, концевой отдел в этом случае лишается достаточной опоры, т. е. происходит свисание кончика носа, трудно устранимое при повторной коррекции. Вряд ли следует рекомендовать во всех случаях укорочения носа резекцию перегородочного хряща; скорее применение этого приема оправданно лишь при истинной гипертрофии хряща, кото- рая встречается не так уж часто. В большинстве же слу- чаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кон- чика носа на хрящ перегородки после расслоения меди- альных ножек вполне достаточно.

Вариант резекции перегородочного хряща на более вы- соком уровне предложили М. Parkes и Н. Brennan (1970). При этом сохраняется связь между перегородочным хря- щом и крыльными хрящами. Однако J. Safian (1976) счи- тает, что при таком способе может деформироваться спин- ка носа. G. Peck (1976) предложил резекцию хряща пере- городки с оставлением выступа, который не позволяет ко- лу мелле втягиваться (рис. 13).

Очень важные соотношения между хрящом перегород- ки, медиальными ножками крыльных хрящей и остью

74

верхней челюсти сохраняются только при высоком (не- полном) промежуточном разрезе [Webster R., 1973]. Все авторы единодушно считают, что только при гипертрофии ости, когда она обусловливает выбухание колумеллы, и при короткой верхней губе, не закрывающей зубы, удале- ние ости необходимо. При резекции хряща перегородки вместе с горбом может меняться положение верхней губы. Чрезмерное укорочение носа может привести и к значительному расслаблению верхней губы, которая про- висает в виде портьеры над зубами, особенно при удале- нии и ости верхней челюсти [Rees Т., 1973].

Для укорочения носа часто предлагают производить резекцию части верхних боковых хрящей. По Т. Rees (1973), при укорочении кончика носа иссечение произво- дят в виде угла, открытого к перегородке носа, при остав- лении кончика носа на месте — в виде угла, открытого книзу, к носовой ости. То же предлагают М. Parkes и Н. Вrennan (1970).

Мы стараемся избегать коррекции верхних боковых хрящей на том основании, что рубцовая деформация в этой области может привести к нарушению носового ды- хания. Как указывалось выше, верхние боковые хрящи подвижны и даже легкое сдавливание их снаружи пальца- ми сразу же вызывает затруднение прохождению возду- ха. Тем не менее теоретически коррекция этих хрящей обоснованна в тех случаях, когда для укорочения носа недостаточно резекции хряща перегородки и боковых от- делов крыльных хрящей. Для сохранения правильных со- отношений между хрящом перегородки и верхними боко- выми хрящами К. Hinderer (1978) предлагает резециро- вать боковые хрящи на ту же величину, что и хрящ пере- городки.

Некоторые методики предусматривают проведение до- полнительной коррекции крыльных хрящей с резекцией их верхнего края и сближением оставшихся хрящей с верхними боковыми. Размеры иссечения хряща и форма удаляемого участка зависят от конкретных задач, при этом допускается смещение крыльев носа не только кверху, но и к средней линии, когда они как бы прижи- маются друг к другу. Следует лишь добавить, что такое укорочение за счет крыльных хрящей может изменить крыльно-перегородочный угол, о чем мы уже говорили. Кроме того, следствием этого являются провисание колу- меллы и обнажение перегородки.

Выбухание кожной перегородки носа можно устранить

75

несколькими способами: непрямым — за счет укорочения дистального отдела перегородочного хряща, прямым — путем иссечения части медиальных ножек больших крыль- ных хрящей с прилегающей кожей, а иногда — целиком всех медиальных ножек [Armstrong D., 1980].

Укорочения носа в ряде случаев можно добиться пу- тем выдвижения кпереди колумеллы. Для этого между ножками или перед остью верхней челюсти вводят раз- личные материалы в виде столбиков — стропил, фигурных вкладышей и т. п. Часть этих материалов может подвер- гаться абсорбции, в результате чего происходят повтор- ные деформации или создаются определенные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре. С этих позиций заслуживает внимания предложение К. Hinderer (1978) выделять изогнутые нижние части медиальных ножек больших крыльных хрящей, сшивать их и устанавливать впереди ости верхней челюсти, что позволяет не только удлинить колумеллу, но и увеличить носогубной угол с 75 до 95°.

Уменьшение концевого отдела носа

В основе операций на хрящах концевого отдела носа лежат два основных принципа [Converse J., 1977]: а) ре- зекция хрящей для уменьшения размеров кончика носа и улучшения его формы; б) ослабление связи между меди- альными и латеральными отделами больших крыльных хрящей для создания нового положения хрящей и улуч- шения формы носа. Коррекции концевого отдела носа всегда осуществляют путем резекции больших крыльных хрящей, которые являются трехмерным образованием, по- зволяющим уменьшать концевой отдел носа во всех на- правлениях. Эти частичные резекции хряща производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др.

Отношение к крыльным хрящам различно у разных авторов. Существует много доводов в пользу того, что следует полностью сохранять эти анатомические образова- ния или производить только рассечения либо очень неболь- шие резекции [Мессина В. М., 1958; Fomon S., 1960; De- necke H., Meyer R., 1964; Rees Т., 1973, и др.]. Однако встречаются и предложения полностью удалять латераль- ные отделы крыльных хрящей [Пакович Г. И., 1961; Ку- скова Н. А., 1980] или создавать необычное расположение хрящей, не встречающееся в природе, но способствующее, по мнению авторов, лучшему удержанию кончика носа от

76

свисания после операции. В частности предлагают отсе- кать латеральные ножки крыльных хрящей и переносить их на спинку носа, помещая над верхними боковыми хря- щами [Converse J., 1940; Fomon S., 1955] или подшивая к медиальным ножкам крестообразно [Шмелев А. С., 1973]. К последнему предложению следует относиться очень осторожно, так как в этих случаях нарушаются есте- ственные анатомические взаимоотношения и условия пра- вильного распределения упругих сил хрящевой ткани. Не случайно, что при полном удалении латеральных ножек крыльных хрящей возникают предпосылки для развития «клапанного» носа, а свисание кончика носа с хрящами, перенесенными на спинку носа, усугубляет картину «клю- ва попугая» сливообразным утолщением [Сибилева К. Ф., 1969; Шмелев А. С., 1973; Lore J., 1970, и др.].

Коррекция концевого отдела носа представляет наибо- лее трудный этап косметической ринопластики, требующий особой осторожности при манипуляциях на хряще. Боль- шинство авторов считают обязательным удалять значи- тельную часть боковых отделов крыльных хрящей, кото- рые определяют форму и величину кончика носа. Положе- ние же кончика носа остается прежним, если производят только коррекцию хрящей без резекции перегородочного хряща [Safian J., 1976].

Коррекцию одного концевого отдела носа производят значительно реже, чем вмешательства на спинке. Часто во время операции на кончике носа выявляют высокую спин- ку, пологий горб, незаметные из-за удлиненного или вздер- нутого кончика носа. Целесообразно придавить пальцем верхнюю губу. Если при этом спинка носа выступает, а кончик носа опускается, то необходима полная коррекция (тест Ауфрихта).

Чрезмерное удаление крыльных хрящей приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой с образованием плотного рубца. Кроме того, могут выявляться искривле- ния хряща перегородки, ранее прикрытые этими хрящами. Обширное или даже полное удаление боковых ножек боль- ших крыльных хрящей возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах в тех случаях, когда послеоперационные рубцы должны удерживать кончик но- са. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща около 2—3 мм шириной, которая служит рессорой крыла. Ряд хирургиче- ских методик предполагает сохранение этого пружинисто- го аппарата, который не удаляют, а лишь надсекают при

77

Рис. 14. Иссечение кожи носа при его уменьшении по Уебстеру (а), Шмелеву (б), Петерсону (в).

коррекциях [Fees Т., 1973; Aschley F., 1976]. Некоторые авторы [Millard D., 1973] считают, что для укрепления опорного аппарата кончика носа необходимо иссекать и слизистую оболочку пропорционально величине укороче- ния хрящей носа.

Утолщенная кожа скрывает рельеф кончика носа. Сама по себе утолщенная кожа не является противопоказанием к проведению операции в области носа, если учитывается количественная взаимосвязь между размером отслойки, со- кратимостью кожи и величиной полоски удаляемого хря- ща [Шмелев А. С., 1973; Rees Т., 1973, Safian J., 1976]. Явные избытки кожи, возникающие при уменьшении носа, могут быть устранены различными способами (рис. 14). О чрезвычайно важном моменте хирургической техники при коррекции концевого отдела носа сообщает Г. Пеш- кова (1971): выделение крыльного хряща необходимо про- изводить вместе с надхрящницей, так как при оставлении последней возможна регенерация хряща.

При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде опре- деляется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как результат конт- ракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колумеллы [Webster JR., 1973].

В заключении этого раздела приводим описание не- скольких оперативных способов коррекции деформаций концевого отдела носа, позволяющих хирургу видоизме- нять его в зависимости от конкретных задач.

78

Рис. 15. Коррекция концевого отдела носа по Йозефу (а), Конвер- су (б), Ауфрихту (в), Пеку (г).

Способ Йозефа. Производят чресхрящевой разрез под арками на кончике носа. Такой же разрез длиной 1—2 мм делают на внутренней поверхности самих арок. Ножница- ми отслаивают крыльные хрящи от кожи и слизистой обо- лочки. Участок хряща, подлежащий удалению, отсекают от окружающих тканей. От длинного разреза по направ- лению к меньшему иссекают треугольник хрящевой ткани со слизистой оболочкой в области арок крыльных хря- щей. При наложении швов на края ран и последующем рубцевании происходит ротация крыльев носа к средней линии и закрытие треугольных дефектов. Кончик носа при этой операции округляется больше, чем при других спо- собах (рис. 15).

Способ Конверса. Чресхрящевой разрез при этой опе- рации по форме напоминает хоккейную клюшку и начи- нается от точки, соответствующей наивысшему месту ар- ки, затем идет параллельно краю ноздри в латеральном направлении примерно на 1,5 см. От расположения начала этого разреза в области арок будет зависеть та или иная ширина кончика носа. Отслаивают слизистую оболочку на участке иссечения хряща и производят резекцию латераль- ных ножек крыльных хрящей. Эта техника может быть применена почти всегда для коррекции концевого отдела носа, за исключением тех случаев, когда имеется широкий и вздернутый нос или выраженный острый носогубный угол.

Способ Голдвина — Ауфрихта. Производят рассечение через хрящ в месте соединения наружных и внутренних ножек крыльных хрящей и два параллельных сечения —

79

Рис. 16. Горбатый длинный нос. Состояние до (а) и после (б) опера- ции вдавлення спинки носа и коррекции концевого отдела.

чресхрящевое (переднее) и межхрящевое (заднее). Таким образом выкраивают четырехугольный лоскут из слизи- стой оболочки и хряща. Этот лоскут отслаивают от под- лежащей кожи и из него по периферии выкраивают тре- угольные полоски хряща со слизистой оболочкой. Эта тех- ника обеспечивает широкий доступ к крыльным хрящам и сохраняет высокую выживаемость лоскутов, сохраняющих связь с подлежащей слизистой оболочкой, которая не от- деляется от хряща. Эта техника показана преимуществен- но при широких плоских кончиках носа с небольшой сте- пенью свисания.

Способ Пека. В арку вставляют какой-нибудь инстру- мент для определения высшей точки кончика носа, от ко- торой производят слизисто-хрящевой разрез: медиально — на 2—3 мм и латеральне — до конца ножки, оставляя при вздернутых носах хрящевую полоску шириной 3 мм вдоль ноздри, а при нормальном носе — 6 мм. Особое внимание уделяют иссечению жировой ткани между ножками крыль- ных хрящей и арками. При утолщенном носе можно уда- лять соединение крыльного и верхнего бокового хрящей в боковых отделах. Операция показана при всех видах де- формаций концевого отдела носа (даже при утолщенной коже) и названа автором «скульптурной», (рис. 16, 17).

80

Рис. 17. Удлиненный концевой отдел носа. Состояние до (а) и после (б) коррекции хрящей крыльев носа по Конверсу (вид в про- филь и с приподнятым подбородком).

Уменьшение высоты концевого отдела носа

При определенных формах выстоящего кверху кончика носа становится необходимым уменьшение его высоты. Наиболее часто это осуществляют путем иссечения поло- сок хряща в области медиальных ножек больших крыль- ных хрящей [Эйтнер Э., 1936; Lipsett Е., 1959; Faivre J., 1975; Aschley F., 1976; McCardy J., 1978]. V. Spina (1973) предлагал иссечение нижнего отдела ножек из низкого промежуточного разреза. По мнению J. Safian (1976), этот метод имеет большие преимущества по сравнению с другими способами укорочения медиальных ножек, так как не нарушает нормальной анатомии носа. Е. В. Свен- тицкий (1979) получил хорошие результаты при иссечении хрящей в виде клина с основанием, направленным к краю ноздри (рис. 18).

Одним из лучших способов уменьшения высоты кон- чика носа является операция Липсетта. Техника опера- ции: производят передний и межхрящевой разрезы, соеди- няют их поперечным сечением ниже соединения латераль- ных и медиальных ножек крыльных хрящей. Слизисто- хрящевой лоскут отделяют от кожи и выводят наружу в рану. На его поверхности делают насечки хряща, сохра- няя слизистую оболочку. Из медиальных ножек хрящей иссекают небольшие полоски хряща со слизистой оболоч- кой. Применение такой техники позволяет одномоментно произвести моделирование кончика носа и уменьшить его высоту, поэтому операция Липсетта показана особенно при заостренных вздернутых кончиках носа. При необхо- димости произвести сужение концевого отдела дополни- тельно осуществляют частичную резекцию боковых отде- лов крыльных хрящей.

Рис. 18. Понижение концевого отдела носа по Эйтнеру (а), Спайну (б), Липсетту (в).

82