II Заказ № 4559 161
1954], но мы согласны с S. Fomon (1960) в том, что ис- сечение морщин может привести к образованию послеопе- рационного рубца, более заметного, чем сами морщины. Доказана эффективность подкожного рассечения «мышцы гордецов» и мышцы, сдвигающей брови, из небольших разрезов в области головки брови [Fomon S., 1960; John- son J., Hadley R., 1964; Castanares S., 1964].
Для коррекции вертикальных борозд в области над- переносья было предложено вводить имплантаты через кожные разрезы, но это не давало хороших результатов, да и сами имплантаты приходилось удалять. Более выра- женный эффект был получен при введении жидкого сили- кона под дерму морщин [Rees Т., 1973]. S. Rosenthal (1972) предлагал в области надпереносья проводить раз- рез в виде перевернутой буквы Т с широкой отслойкой кожи и миотймией «мышцы гордецов» и мышцы, сдвигаю- щей брови.
Операции в области лба (собственная методика). Учи- тывая анатомические особенности мягких тканей в обла- сти лба, уже на этапе проведения анестезии обращают внимание на инфильтрацию анестезирующего раствора в двух плоскостях: строго подкожно и под апоневрозом лоб- ной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует достаточных усилий.
Местоположение кожного разреза определяют в соот- ветствии с пропорциями лица и подвижностью кожи лба: высоком лбе (больше '/з длины лица) с хорошей подвиж- ностью кожи разрез уместно проводить впереди линии во- лос, на нормальном или низком лбе (менее !/з длины лица) при небольшой подвижности кожи— в волосах. В последнем случае пациент до операции должен быть предупрежден о смещении линии волос кверху на несколь- ко сантиметров.
Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы нож- ницами Купера или лобным распатором Кручинского до бровей (внизу) и до вертикальной линии, проведенной от концов бровей к виску (сбоку), мобилизация протекает почти бескровно. При отворачивании кожного лоскута правильную плоскость отслойки определяют по краю раз- реза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде вертикальных долек. Если дном лоскута является беле- соватый блестящий слой сдвоенного листка апоневроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена неправильно.
162
Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шириной 1—1,5 см вплоть до надкостницы парал- лельно кожному разрезу. Мышечно-апоневротический ло- скут при этом вследствие сокращения лобной мышцы спу- скается. Учитывая широкое прикрепление лобной мышцы в верхнебоковых отделах и связь апоневроза с фасциями височной области, мы в отличие от J. Uchida дополняем горизонтальное рассечение мышцы боковыми сечениями от концов кожного разреза до наружных концов бровей. В результате создаются условия для более полного рас- слабления лобной мышцы.
Подшивание края низведенной лобной мышцы к коже производить не обязательно. Наши наблюдения показали, что опущенная лобная мышца не имеет тенденции к об- ратному распределению, в то время как прошивание мыш- цы с кожей оставляет на ней заметные следы.
В отличие от существующего мнения [Кручин- ский Г. В., Пакович Г. И., 1963], что эффективность опе- рации зависит от подвижности кожи, при ее натяжении мы считаем более важным положение бровей. При выра- женном птозе бровей размер избытков кожи лба может достигать 3—4 см, а при нормальном положении бровей — не более 1 см. Таким образом, целью натяжения кожи лба является не только разглаживание кожных складок, но и придание бровям нормального положения. Стремле- ние же максимально натянуть кожу лба приводит к слиш- ком высокому подъему бровей и ухудшению общего эсте- тического вида лица. Ограничение лобной мышцы при по- добной методике способствует устранению складчатости кожи без ее чрезмерного растяжения.
Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажи- мов-держалок. После смещения бровей до положения, ког- да их нижний край находится выше костного края орбиты, кожу между зажимами надсекают до линии кожного раз- реза (верхний край раны) и сшивают в этих местах с ко- жей головы шелком № 3 (провизорные швы). Избытки кожи иссекают по линии раны между этими провизорны- ми швами и накладывают внутрикожный (при разрезах впереди волос) или наружный (при разрезах в волосах) шов (рис. 40).
Послеоперационный период. Давящую повяз- ку не снимают в течение недели. Швы удаляют через 7—10 дней, после чего разрешают обычный гигиенический уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской и т. п.).
П* 163
Рис. 40. Схема операции в области лба по собственной методике.
а — разрез и зона отслойки кожи; б — рассечение лобной мышцы с апоневро- зом; в — натяжение кожи и иссечение ее избытков.
При хорошем послеоперационном результате происхо- дит полное разглаживание кожи лба, одновременно под- нимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области верхних век. Полного выключения деятельности лобной мышцы не происходит. Через 2—3 нед после операции за- метными становятся движения бровей, которые вызывают появление одной-двух пологих складок в нижней части лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение дли- тельного времени остается гладкой при сокращении лоб- ной мышцы (рис. 41).