Деформации мочек
Из врожденных аномалий мочек ушных раковин наи- более часто встречаются увеличенные и расщепленные мочки. Хирургическое уменьшение мочки может быть вы- полнено вместе с уменьшением ушной раковины (если для этого имеются показания) или изолированно. Более про- стым считают вмешательство, заключающееся в иссече- нии клина тканей в среднем отделе мочки либо вблизи щеки, в результате чего остается менее заметный после- операционный рубец. Особое внимание при любом способе уменьшения мочки следует уделять сведению раны по сво- бодному краю, где в послеоперационном периоде может произойти втяжение рубца. Предупредить его можно, на- ложив кожный треугольный лоскут, выкроенный на одном краю раны на другой край в виде замка. Применение фи- гурных разрезов на мочках ушных раковин обусловлено той же причиной, что и при коррекциях в других отделах уха, т. е. стремлением предупредить образование «стояче- го конуса» тканей на концах разрезов при сшивании ран (рис. 22).
При чрезмерно развитой нижней части углубления уха часто наблюдаются отстоящие мочки, которые корриги- руют иссечением части углубления и противокозелка или
99
сшиванием кожи мочки с кожей сосцевидного отростка для уменьшения щели между мочкой и заушным прост- ранством.
ТОРЧАЩИЕ УШИ Причины и клинические проявления деформации
Торчащие уши — деформация, которая может быть об- условлена несколькими причинами: 1) недоразвитием тела противозавитка и его ножек (или комбинацией этих яв- лений) ; 2) увеличением всего углубления или отдельных его частей; 3) увеличением угла между мочкой уха и го- ловой.
По данным А. Т. Груздевой (1968), в 90,3% случаев торчащие уши обусловлены недоразвитием противозавитка и его ножки, значительно реже причиной деформации яв- ляется избыточная высота конхи. Маленькие уши могут выглядеть нормальными даже при большом отставании от головы, большие уши при таком же скафоконхальном угле кажутся торчащими. Уши детей, размеры которых быстро достигают размеров ушей взрослых, выглядят по отно- шению к голове большими, но по мере увеличения го- ловы кажущаяся деформация ушных раковин заметно уменьшается.
При торчащих ушах отмечаются определенная сгла- женность и выпрямление тела противозавитка. Верхняя ножка плохо контурируется, теряется в скафе и ямке под нижней ножкой, которая почти всегда хорошо видна бла- годаря острому краю. Только в редких случаях нижняя ножка противозавитка сглаживается.
Размеры углубления уха могут изменяться частично или полностью во всех направлениях. При этом локализа- ция деформации будет определять и соответствующую тех- нику операции. При большом ушном углублении противо- завиток и его ножки развиты нормально, скафоконхаль- ный угол тоже в норме или увеличен до 50—60° [Кручин- ский Г. В., 1975]. Расстояние между сосцевидным отрост- ком и краем завитка не превышает 2,7 см. Такое состоя- ние, по классификации А. Т. Груздевой, определяют как I степень деформации.
Значительно большую группу составляют пациенты со сглаженным контуром противозавитка и его ножек, у ко- торых ушно-головной угол увеличен до 90° и скафокон- хальный — до 150—160° (II степень деформации). Часто встречаются также сочетания недоразвития противозавитка
100
и его ножек с выраженной высотой углуоления ушной ра- ковины, при которых отмечаются предельные показатели нормального положения и формы уха: расстояние между сосцевидным отростком и краем завитка становится 3,5—3,7 см, ушно-головной угол — около 90°, скафокон- хальный — до 170° (III степень деформации).
Основные принципы коррекции торчащих ушей
Целью косметических вмешательств при торчащих уш- ных раковинах является создание нормальной формы и положения уха при сохранении определенных показателей [Georgiade N., 1973; McDowell A., 1973]: а) устранение торчания ушной раковины, особенно в верхней трети уха, б) в плоскости уха завиток всегда должен быть ниже (позади) противозавитка, в) необходимо сохранить доста- точную глубину и правильное положение заушной склад- ки, г) ухо не должно быть плотно прижато к голове, осо- бенно у мальчиков, д) положение обоих ушей должно быть симметричным и разница при измерении в одинако- вых точках не должна превышать 3 мм, е) мочка уха не должна выходить за проекцию края завитка, ж) верхняя часть завитка должна быть на 5 мм ближе к голове, чем средняя часть уха.
Развитие методов хирургической коррекции торчащих ушных раковин было тесно связано с установлением при- чин деформации и ее локализации. Наиболее ранние опе- рации основывались на упрощенном и ошибочном пред- ставлении о том, что данную деформацию можно устра- нить иссечением кожи в заушной области. Результатом этих операций было очень плотное прижатие ушной рако- вины к голове и почти полное исчезновение заушного про- странства. С точки зрения проявления механических свойств ушного хряща становится очевидной несостоятель- ность подобных методов коррекции: насильственное сгиба- ние хряща вызывает в нем значительно большее противо- действие, чем то, на которое способна кожа заушной об- ласти. Быстрое возникновение рецидива деформации не могли приостановить различные фиксации уха к голове хрящевыми лоскутами или полосками фасций [Ruttin E., 1910; Demel R., 1931, и др.].
Более рациональными оказались различного рода ис- сечения участков хряща углубления вместе с кожей для уменьшения скафоконхального угла. Как и при предыду- щих операциях, результатом этих вмешательств часто яв-
101
лялось уменьшение заушного пространства, уплощение и смещение складки. Кроме того, через кожу углубления проецировался острый край хряща, а кожа собиралась в вертикальные складки [Груздева А. Т., 1968]. Несмотря на эти недостатки, уменьшение углубления входит в совре- менные способы коррекции деформации I степени [Fur- nas D., 1968; Elliott R., 1978] и может сочетаться с мани- пуляциями на противозавитке и его ножках при дефор- мациях II и III степеней.
Проблема устранения данной деформации была прак- тически решена с внедрением основного принципа хирур- гического лечения — формирования тела противозавитка и его ножек. Сущность этого принципа заключается в ослаб- лении сопротивления ушного хряща, чтобы его можно бы- ло изогнуть и создать правильную форму уха, а также изменить его положение по отношению к голове. Ослаб- ления сопротивления ушного хряща добивались различны- ми сквозными и несквозными рассечениями его. Следует отметить, что с помощью этих способов не устранялось полностью упругое сопротивление хряща и часто по ходу сформированного противозавитка образовывался острый край.
Наиболее округлый противозавиток получался при сво- рачивании хряща желобом в виде «рога изобилия» [Груз- дева А. Т., 1968; Converse J., 1950; Becker О., 1952; Тап- zer R., 1952]. Расслабление хряща уха проводили также путем истончения специальной щеткой, соединенной с бор- машиной.
Множество методов в настоящее время основано на применении матрацных швов, которые накладывают как на передней, так и на задней поверхности уха [Spina V., 1960; Mustarde J., 1963, и др.]. При этом для расслабле- ния ушного хряща предварительно делают насечку по хо- ду противозавитка и его ножек.
Нанесение насечек хряща на передней поверхности уха связано с гипотезой об ослаблении сопротивления хряще- вой ткани. В 1971 г. F. Bergman и S. Stenstrom показали, что скручивание (изгиб) хряща обусловлено надхрящни- цей, а сама хрящевая ткань неспособна к изгибу. На этом основании авторы считают, что отделение надхрящницы передней поверхности уха облегчает приближение уха к голове за счет надхрящницы задней поверхности. Эти принципы легли в основу методов Нойнера, Кайе, Кри- клейра, Куртисса, Ольсена. Привлекательность этих опе- раций заключается в самой технике и незначительном
102
травмировании тканей по сравнению с широкой отслойкой кожи. Метод Стенстрема, однако, не позволяет контроли- ровать степень изгиба противозавитка.
В настоящее время при устранении деформации боль- шое внимание уделяют хвосту завитка, который, по выра- жению G. Webster, является «ключом отопластики». Все чаще поступают предложения иссекать хвост завитка во время вмешательств на ушных раковинах и подшивать его к конхе после выделения [Груздева А. Т., 1968; Becker О., 1952; Stenstrom S., 1973; Georgiade N.. 1973; Woolf R,, 1978, и др.].
В качестве примера приводим подробное описание тех- ники коррекции торчащих ушей, принятую в МНИИ кос- метологии и внедренную в косметологических учреждениях нашей страны.