17.1.Возрастные показания

К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ

Вопрос о выборе сроков хирургического устранения деформаций верхней губы и носа после пластики врожденных расщелин до настоящего времени не может быть решен однозначно. Большинство хирургов считает наиболее приемлемым возраст больных 16-18лет [Козин И. А., 1969;Каспаро-ваН.Н., 1970;КосачевА.Н., 1972;Апйга А., 1976;Ое1аие 3., 1983,и др.]. К этому времени завершается в основном процесс роста и развития лица. Нельзя забывать и о травматичности операции, особенно в области концевого отдела носа, обращая внимание на возможность повреждения ростковых зон хрящевых пластинок крыльев носа, располагающихся со стороны слизистой оболочки. Однако имеются все основания полагать, что использование способов оперативных вмешательств без выделения крыльных хрящей, в частности перемещение «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов, позволит расширить показания к более ранним срокам хирургического лечения с учетом его социальной значимости и пожелания больного.

17.2.Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу односторонней расщелины

Реконструкцию верхней губы и концевого отдела носа можно проводить раздельно, т.е. в два этапа, или одномоментно, используя рубцово-изме-ненные ткани верхней губы для восполнения дефектов выстилки преддверия полости носа.

242

Оперативное вмешательство в области верхней губы должно преду­сматривать восстановление всех ее элементов (губной желобок, «лук Ку­пидона») с соединением волокон круговой мышцы рта в анатомически правильном положении, определяющем оптимальный функциональный результат. Как правило, у взрослых пациентов линии разрезов на губе повторяют схематическое изображение способов первичной хейлопластики. Однако наиболее приемлемым в эстетическом отношении все же является способ Милларда, позволяющий оставлять на губе только один дугообраз­ный рубец в проекции колонки губного желобка. Операция заключается в следующем: дугообразным разрезом под основанием кожной перегородки носа к наивысшей точке «лука Купидона» на стороне расщелины сим­метрично колонке губного желобка противоположной стороны выкраивают лоскут, включающий в себя часть губного желобка и «лука Купидона», и лоскут, участвующий в формировании порога преддверия полости носа и содержащий фрагмент основания подвижной части перегородки носа. С помощью углообразного разреза под завитком крыла носа на латераль­ном фрагменте губы выкраивают третий лоскут. Введение его в дефект под основанием кожной перегородки, возникший после низведения и поворота медиальной части губы, способствует сужению основания крыла носа пораженной стороны, а также удерживает ткани губы в правильном положении. С целью разобщения кожной части и красной каймы в области белого валика по краям расщелины на латеральном фрагменте губы автор предлагает выкраивать маленький лоскут шириной 1мм и вшивать его по ходу валика на медиальном фрагменте губы с образованием «замка», что позволяет избежать сокращения дугообразного рубца.

Под понятием ринопластики при односторонних расщелинах верхней губы большинство хирургов подразумевают устранение асимметрии кон­цевого отдела носа. Разница использующихся для этого способов местно-пластических операций заключается преимущественно в оперативном до­ступе. Можно выделить две их основные группы: способы перемещения внутренней части уплощенного крыла носа [ЛимбергА., 1953;Нау­мов П. В., 1953;Новоселов Р. Д., 1963;Знаменский В. И., 1971;Сопуегв .1.М.,1964]и способы укрепления латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла [Кислых Ф.И., 1971;МН1ага О. К., 1976;51еп51г6т 5.,1977].

В основу операции Лимберга-Наумова (1953)положен принцип пере­мещения внутреннего края носового отверстия с хрящом кпереди и кверху в виде полукольца. Для мобилизации этих тканей проводят разрезы позади медиальной ножки большого хряща крыла и по колумелле. Иссекают появляющийся после этого небольшой избыток кожи в области кончика носа в виде конуса.

Р.Д. Новоселов (1963)выделяет рубцово-кожный лоскут верхней губы в виде полоски, а затем внутренний разрез переводит на колумеллу. Разрезом через перегородку мобилизуют ткани между медиальными нож­ками и недоразвитых хрящей крыльев носа, а деформированный хрящ отделяют от кожи и перемещают до уровня хрящевой пластинки здоровой стороны, в результате чего рубцово-кожный лоскут губы возмещает во­зникающий дефект у основания колумеллы. Участок кожи в области нависающего ободка крыла носа иссекают в соответствии с уровнем расположения вершины здоровой ноздри.

Рациональное сочетание наружного и эндоназального разрезов для перемещения уплощенного крыла носа предлагает В. И. Знаменский (1971). При этом разрез проводят по внутренней поверхности крыла между латеральной ножкой большого хряща и латеральным хрящом, а также

243

позади медиальной ножки крыльного хряща. Иссекают небольшие участки выстилки с краев разреза по ходу крыла у его основания и свода. Через разрез кожи кончика носа в виде «птички» мобилизуют большой хрящ крыла от покрывающей кожи и перемещают до уровня хряща здоровой стороны.

Несмотря на широкую мобилизацию тканей в связи с недостаточным восполнением дефицита выстилки носового хода в послеоперационном периоде возможен рецидив деформации, особенно при выраженном до-операционном уплощении крыла носа.

Учитывая укорочение медиальной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, .1.М. Сопуегв (1964)рекомендует перемещение внутренней части крыла в виде слизисто-хрящевого комплекса, состоящего из медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки большого хряща крыла. Дефект выстилки дна преддверия полости носа восполняют кожным лоскутом из заушной области. Однако сохранение связи выделенного комплекса с укороченной колумеллой ограничивает возможности его пе­ремещения при выраженной степени деформации.

Среди способов операций второй группы наибольший интерес для хирургов представляют оперативные вмешательства, основной целью ко­торых является статическое подвешивание уплощенного большого хряща носа на нитях к хрящам здоровой стороны, латеральному хрящу или к носовой кости на стороне расщелины [Кислых Ф. И., 1971;8<.еп81тбт 8., 1977,и др.]. Эта процедура дает возможность препятствовать рубцовой тяге, противоборствовать натяжению выстилки носового хода на стороне поражения, что может привести к прорезыванию нитей вследствие возник­новения трофических нарушений в тканях.

Практически все авторы указывают на ограниченность способов опера­ций при выраженном уплощении крыла носа на стороне расщелины. Нельзя не согласиться с мнением I).К. МШага (1976),что разработка и дальнейшее совершенствование оригинальных методик операций базируется на рацио­нальном сочетании уже известных оперативных приемов. Следует добавить, что основная задача хирургов-создание минимального количества высоко­эффективных способов реконструктивной хейлоринопластики, чтобы их можно было легко освоить и широко использовать в своей разносторонней клинической практике. С учетом анализа этих приемов разработана мето­дика перемещения деформированного крыла носа в виде «скользящего» лоскута [Виссарионов В. А., Козин И. А., 1981]. При этом предусматрива­ется оптимальное использование элементов операций Конверса и Мил-ларда (рис. 91).

На верхней губе в соответствии с осью симметрии спиртовым раствором бриллиантового зеленого намечают опознавательные ориентиры по ходу «линии Купидона», а также по середине основания кожной перегородки носа (точка 2).Внутреннюю линию намечаемого разреза проводят по ребру кожной перегородки, ободку уплощенного крыла носа. Дополнительно в области нависающего крыла намечают серповидную полоску (0),верхняя граница которой (точка 1)соответствует вершине здоровой ноздри (точка2).Наружную линию рисунка с губы продлевают в полость носа, позади медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки уплощен­ного большого хряща крыла. Расстояние между внутренней и наружной линиями рисунка в области порога преддверия полости носа должно быть не менее 5мм. Затем намечают также линию рассечения кожи под основа­нием уплощенного крыла до его наружной границы.

Следует особо остановиться на одном очень важном моменте опера-

244

Рис. 91. Схема реконструктивной хейлоринопластики с перемещением «скользящего лоскута». Объяснение в тексте.

ции-выборе тактики при формировании свода уплощенной половины кончика носа. У ряда больных при осмотре носа снизу можно отметить, что арка уплощенного большого хряща крыла располагается почти у края ноздри, т. е. расстояние от вершины ноздри до определяемой пальпаторно арки хряща значительно меньше, чем на здоровой стороне. Со стороны выстилки это расстояние также будет меньше, что свидетельствует об укорочении выстилки на стороне расщелины, т.е. о скрытом ее дефекте в области свода кончика носа в направлении от ободка крыла до арки хряща.

В таких случаях для полного устранения деформации, т. е. для свободно­го сопоставления сводов кончика носа, необходимо восполнить дефект выстилки на стороне расщелины путем включения в состав выкраиваемого «скользящего» лоскута кожи нависающего крыла.

Разрезы проводят по намеченным линиям. При отсутствии показаний для восполнения дефекта выстилки свода кончика носа серповидный учас­ток кожи уплощенного крыла иссекают сходящимися разрезами по ободку крыла и в области намеченной линии, соответствующей форме и положе-

245

Рис. 92. Схема перемещения «скользящего лоскута» с включением в его состав кожи уплощенного крыла носа. Объяснение в тексте.

нию ноздри здоровой стороны. При необходимости удлинения выстилки свода кончика носа производят разрез по верхней линии серповидного участка (рис. 92).После этого кожу крыла ниже линии ее рассечения мобилизуют в направлении к краю ноздри, а затем-до латеральной ножки и арки большого хряща крыла. Для получения стоящего конуса на этой коже иссекают сектор в виде треугольника с вершиной до 90°у ободка крыла. С целью снижения ее упругости в этом месте на раневой поверхно­сти целесообразно сделать крестообразные насечки.

Выделяют рубцово-кожную полоску верхней губы на всю ее толщу до слизистой оболочки. После мобилизации тканей между медиальными ножками и в области арок больших хрящей крыльев носа выделяют лоскут,

246

состоящий из слизисто-хрящевого фрагмента в виде медиальной ножки, арки и внутренней трети уплощенного крыла носа, покрытых слизистой оболочкой, а также рубцово-кожной полоски верхней губы. Затем переме­щают его кпереди и кверху, сопоставляют своды кончика носа путем сшивания арок хрящей. При этом лоскут скользит по внутренней поверхно­сти уплощенного крыла носа, увлекая за слизисто-хрящевым фрагментом его продолжение -рубцово-измененную полоску кожи губы, что и послужи­ло основанием для его названия- «скользящий». Рассекают кожу под основанием крыла носа, отсекают завиток сходящимися разрезами, отслаи­вают его от подлежащей кости-края грушевидного отверстия. Через этот же разрез отслаивают кожу наружного отдела уплощенного крыла носа.

Мобилизуют дистальный отдел четырехугольного хряща от носовой ости, отпрепаровывают участки круговой мышцы рта, имеющие точку прикрепления у основания медиальной ножки большого хряща крыла здоровой стороны. Рассекают слизистую оболочку губы в соответствии с линиями рассечения кожи и мышцы. Культи круговой мышцы рта мобилизуют от кожи и слизистой оболочки до 0,5см и сшивают друг с другом с образованием дупликатуры, фиксируя латеральный фрагмент над медиальным, а пучки верхней трети латерального фрагмента губы-до­полнительно к надхрящнице четырехугольного хряща. Стабилизация мы­шечной тяги способствует сохранению срединного положения дистального отдела носовой перегородки. Основание крыла носа перемещают к центру. Хондропластику недоразвитого края грушевидного отверстия, как правило, производить нет необходимости. Хорошо мобилизованные пучки верхней трети круговой мышцы рта, перемещаемые медиально, разобщают основа­ние крыла носа и кость, создают между ними мышечную прокладку, устраняя западение мягких тканей.

В тех случаях, когда основания крыльев носа до операции находятся на одинаковом уровне, вершину «скользящего» лоскута после иссечения из­бытка рубцово-кожной полоски подшивают к завитку уплощенного крыла. Однако чаще приходится отсекать завиток уплощенного крыла сходящими­ся разрезами, низводить его до уровня здоровой стороны, а вершину «скользящего» лоскута вшивать в образовавшийся пальцевидный дефект тканей за завитком крыла, образуя тем самым «замок».

На края раны губы и носа накладывают послойные швы из кетгута и конского волоса. При включении в состав «скользящего» лоскута кожи уплощенного крыла носа свод желательно фиксировать на одни сутки сквозным матрацным швом из полиамидной нити для прилегания к моби­лизованной на всем протяжении коже. Носовые ходы тампонируют йодо-формными турундами.

Выбор любого способа оперативного вмешательства необходимо про­водить с учетом прогнозирования возможных послеоперационных дефор­маций. Так, перемещение «скользящего» лоскута кпереди и кверху способ­ствует повышению свода кончика носа, что, естественно, увеличивает натяжение выстилки по ходу крыла в направлении от арки хряща к краю грушевидного отверстия. Частичное расслабление тяги будет обеспечивать перераспределение выстилки преимущественно от края грушевидного от­верстия до концевой части латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа. Но при выраженном дооперационном уплощении крыла в послеоперационном периоде после перемещения «скользящего» лоскута возможно образование гребневидной складки со стороны выстилки крыла, что требует дополнительного вмешательства для ее удлинения путем взаимного перемещения встречных треугольных лоскутов.

247

3 ^^ ^Х^З

Рис. 93.Схема перемещения «скользящего» лоскута с одновременным ушиванием носоротового соустья. Объяснение в тексте,

Эту операцию желательно производить через б - 8мес после первого этапа лечения. После местной анестезии разрез выстилки проводят по ходу «гребня» до края грушевидного отверстия. Далее от нижней границы проводят второй разрез кпереди до основания крыла носа. Образовавшийся треугольный лоскут выстилки мобилизуют от подлежащей сверху кожи и рубцов, последние иссекают с остатками носовой мышцы. Затем этот лоскут разворачивают примерно на 45°вверх и по его верхней границе проводят разрез выстилки и хряща до кожи, формируя второй треугольный лоскут выстилки с хрящом. Производят их взаимное перемещение и на­кладывают редкие кетгутовые швы на края ран. Носовой ход тампонируют йодоформной турундой на 4- 5дней. При хорошо сформированном кончике носа и отсутствии внешней деформации крыла выбухающие в полость носа ткани «гребня» лучше иссечь окаймляющими разрезами.

Устранение имеющегося у больного до операции носоротового сообще­ния является обязательным при выполнении реконструктивной хейлорино-пластики. Тщательную ревизию сообщений позволяет провести хороший оперативный доступ. После выкраивания «скользящего» лоскута и рассе­чения слизистой оболочки губы этот дефект хорошо виден.

Производят выкраивание в верхней трети латерального фрагмента губы языкообразного лоскута слизистой оболочки (1)с основанием у наружного края сообщения (рис. 93)и приподнимают его кверху. Распатором моби-

248

лизуют слизистую оболочку внутреннего края сообщения и надкостницу сошника, мобилизуя края вверх (2)и вниз (3),после чего к верхнему краю слизистой оболочки подшивают вершину языкообразного лоскута лате­рального края сообщения (1-2).Нижние края ран мобилизованных тканей медиального (3)и латерального краев (4)низводят в полость рта и сшивают друг с другом. При последующей пластике дна преддверия полости носа рубцово-кожную полоску верхней губы, входящую в состав «скользящего» лоскута (5),подшивают к слизистой оболочке верхнего этажа ушитого дефекта (1-2)и к коже позади перемещенного к центру завитка крыла носа(6).Слизистую оболочку переднего края нижнего этажа ушитого носорото-вого сообщения сшивают со слизистой оболочкой латерального фрагмента верхней губы, перемещенного медиально. Носовые ходы тампонируют йодоформными турундами на 5-7дней.

В тех случаях, когда верхняя губа имеет хорошую форму, рубец мало заметен, целесообразно перемещение только слизисто-хрящевого фрагмен­та «скользящего» лоскута, состоящего из медиальной ножки, арки и вну­тренней трети латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, покрытого слизистой оболочкой. Иссекают серповидную полоску кожи в области нависающего ободка крыла или включают ее в состав «скользящего» лоскута, после чего последний перемещают в правильное положение. Образовавшийся дефект выстилки носового хода восполняют свободным кожным лоскутом из внутренней поверхности ушной раковины.

При Рубцовых дефектах верхней губы рекомендуется перемещение «скользящего» лоскута в полном составе, поскольку в таких случаях неизбежен второй этап лечения-пластика дефекта верхней губы.

После завершения первого этапа лечения- устранения деформации верх­ней губы и крыла носа-при наличии показаний производят второй его этап-коррекцию носовой перегородки или устранение искривления всего костно-хрящевого отдела носа. Одновременно с перемещением «скользя­щего» лоскута эти операции проводить не рекомендуется в связи с воз­можностью ухудшения регионарного кровотока в рубцово-кожной по­лоске верхней губы после широкой мобилизации тканей перегородки и спинки носа.

Обязательным условием выполнения септопластики является сохране­ние опорной структуры. У больных после операции по поводу односторон­ней расщелины верхней губы отмечается не только деформация четырех­угольного хряща, но и сошника. Поэтому вмешательство обычно преду­сматривает манипуляции на обеих частях перегородки.

Операцию проводят под местной анестезией путем введения подна-хрящнично и поднакостнично с обеих сторон 1%раствора новокаина или тримекаина с добавлением 0,1%раствора адреналина из расчета 1капля на10мл анестетика. Одновременно с обезболиванием осуществляют гидро-препаровку тканей от хряща и кости.

Проводят разрез через перепончатую часть перегородки, позади ме­диальных ножек больших крыльных хрящей. Поднадхрящнично выделяют четырехугольный хрящ и поднадкостнично сошник. Обычно хрящ'распола­гается под углом к сошнику с образованием гребня, который выбухает в полость нижнего носового хода пораженной стороны. Отсекают четырех­угольный хрящ по дну от сошника и от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, в результате чего он остается прикрепленным к хрящам спинки в виде тетрадного листка. Отсекают по нижнему краю хрящевую пластинку шириной до 5мм, истончают четырехугольный хрящ в месте наибольшего искривления, на вогнутой стороне его делают насечки в раз-

249

личных направлениях для ослабления упругости хрящевой пластинки. После этого производят остеотомию сошника у его основания. Обычно достаточно долотом надломить костную пластинку, а затем браншами носового зеркала, введенного на стороне деформации, ротировать ее в вертикальное положение. При этом верхняя часть сошника восполняет пространство на месте удаленной полоски хряща, в результате чего между ними не остается свободного промежутка.

При одновременном искривлении костной перегородки можно длинны­ми браншами носового зеркала надломить тонкую костную пластинку решетчатой кости и придать ей правильное положение.

Аккуратно проводимая операция без перфорации слизистой оболочки четырехугольного хряща и сошника обычно не сопровождается большой кровопотерей. Накладывают редкие кетгутовые швы на края ран слизи­стой оболочки, носовые ходы туго заполняют йодоформными турундами для фиксации мобилизованных тканей в срединном положении на 4-6 дней.

При искривлениях носа реконструкции подлежат все его структуры, т. е. перегородка и спинка. Объем оперативного вмешательства одинаковый во всех случаях, поскольку сохранение взаимосвязи костного остова с носовой перегородкой будет способствовать смещению их в первоначальное по­ложение.

Разрез производят эндоназально, позади медиальных ножек, арок и че­рез латеральные ножки больших хрящей крыльев. Кожу носа отслаивают до переносья. Мобилизуют носовую перегородку, производят ее коррекцию с остеотомией сошника. При мобилизации четырехугольного хряща необ­ходимо максимально истончить место соединения его с латеральными хрящами, а в случаях выраженного искривления пирамидки рассечь это соединение на стороне расщелины, резецировать до 2мм участка латераль­ного хряща, поскольку он шире, чем на здоровой стороне. Таким образом, мобилизованный перегородочный хрящ будет сохранять соединение только с латеральным хрящом здоровой стороны. Для устранения искривления костной пирамидки носа необходимо произвести ее остеотомию в пяти местах: посередине, .парамедиально и по основанию, используя прием косметической ринопластики.

Для одновременного улучшения эстетического результата операции при наличии костного горба последний можно удалить долотом, а затем произвести боковую остеотомию костей носа, как это указано выше, соблюдая принципы косметической ринопластики.

После завершения манипуляций в области костного отдела носа ретро­градно мобилизуют участки латеральных ножек больших хрящей крыльев носа от кожи. При широких крыльях и кончике носа верхнебоковые участки больших хрящей крыльев можно иссечь со слизистой оболочкой. Наклады­вают кетгутовые швы на края эндоназальных разрезов, отслоенные и пере­мещенные в правильное положение ткани носа фиксируют гипсовой или коллодийной повязкой на 10-12дней, носовые ходы тампонируют йодо­формными турундами на 4-5дней.

В некоторых случаях после проведения реконструктивной хейлорино-пластики верхняя губа остается тонкой, а кожно-слизистая линия имеет форму дуги. Для устранения подобной деформации необходимо не только переместить красную кайму кверху, но и сформировать мышечную дупли-катуру с целью профилактики возможного уплощения нижней трети губы (рис. 94).

На верхней губе проводят линии будущих разрезов: по ходу естествен-

250

Рис. 94. Схематическое изображение способа коррекции «лука Купидона». Объясне­ние в тексте.

ной кожно-слизистой линии (2)и по ходу намеченного контура «лука Купидона» (1),учитывая состояние губного желобка (3).После инфильтра-ционнои анестезии проводят разрезы по намеченным линиям под углом к поверхности кожи с тем, чтобы после наложения внутрикожных швов на края раны образовывался валик. Далее по тем же линиям рассекают круговую мышцу рта по ходу мышечных волокон на³/^ толщины с образо­ванием трех мышечных фрагментов: нижний (4)содержит участок круговой мышцы рта и красную кайму, средний (6)содержит кожу и мышцу между линиями рассечении и верхний (5),содержащий также кожу и мышцу выше линии намеченного контура «лука Купидона». Кожу срединного фрагмента деэпидермизируют. Затем нижний фрагмент подшивают к верхнему с об­разованием дупликатуры, а средний фрагмент оказывается погруженным под мышечную «подушку». Края кожной (7)и слизистой ран (8)мобили­зуют и сшивают двумя встречными внутрикожными швами (9),концы которых (10)выводят в области красной каймы. Операцию проводят с тщательным гемостазом, а в послеоперационном периоде линии швов обрабатывают во избежание образования корок. Швы удаляют на 6-7-й день.

Таким образом, благодаря перемещению фрагментов круговой мышцы рта верхняя губа не уплощается, а в тех случаях, когда уплощение имеет место до операции, оно в определенной степени ликвидируется и губа приобретает естественный вид.

251