Глава 7

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ БЕЗ СОХРАНЕНИЯ КРОВОТОКА

В восстановительной хирургии лица значительное место занимает а бодная пересадка мягкотканных биологических трансплантатов. К ш относится пересадка жировой ткани, фасции, деэпидермизированной коя Первоначально нашли применение аутогенные трансплантаты из жиров ткани и фасции. В современных условиях наряду с аутогенными тканя;

применяют аллогенный жир и аллогенную фасцию.

Фасциальные трансплантаты, аутогенные и аллогенные. хорошо пе^ носят свободную пересадку. Это обусловлено несложностью анатом ческого строения фасции, бедностью кровоснабжения, маловыражен» иннервацией, что обеспечивает устойчивость фасциальных трансплантат к неблагоприятным условиям при ее пересадке. Антигенные свойст фасции выражены слабо, что важно при пересадке аллогенных фасциальш трансплантатов. Фасциальные трансплантаты в восстановительной хиру гии лица используют в качестве пластического материала с целью ст тического подвешивания отвисающих тканей лица -век, щеки, ниж» губы -вследствие паралича мимических мышц; для исправления объемнь нарушений лица, обусловленных недоразвитием мягких тканей (гемиатроф] лица, синдром Iи IIжаберных дуг) или гибелью подкожной жиров< клетчатки при механических ее повреждениях и воспалительных заболевания а также для интерпозиции между рассеченными поверхностями кости п;

оперативном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Пересадка аутогенных и аллогенных фасциальных трансплантатов х' рошо изучена в эксперименте и в клинической практике. Изменения пересаженной фасции зависят от локализации и назначения трансплантат а при аллогенных пересадках -от способа консервирования.

Фасциальные трансплантаты, пересаженные без натяжения в подкожну] жировую клетчатку, медленно перестраиваются, замещаясь соединительно и жировой тканью. Фасциальные трансплантаты, примененные в качест! межкостной прокладки при оперативном лечении анкилоза височно-нижт челюстного сустава, медленно перестраиваются и замещаются рубцово тканью.

Аутогенные фасциальные трансплантаты в зависимости от назначени применяют в виде полосок или кусков, при этом для межкостных прокладо и восполнения мягких тканей лица куски фасции используют вместе с слоем подкожной жировой клетчатки.

Аллогенные фасциальные трансплантаты, применяемые для контурно пластики лица, используют без слоя подкожной жировой клетчатки.

Фасциальные трансплантаты иссекают из широкой фасции бедра.

7.1.Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки

Наиболее часто для пересадки используют трансплантаты из широко! фасции бедра, обладающей значительной прочностью и обширным запасо\ тканей.

86

Оперативное вмешательство выполняют под местной инфильтрацион-ной анестезией 0,25%раствором новокаина с добавлением 0,1%раствора адреналина из расчета одна капля адреналина на 20мл новокаина.

Перед операцией сбривают волосы с передней и наружной поверхностей бедра. В зависимости от величины подлежащего иссечению трансплантата производят разрез в средней трети бедра по наружнопередней его по­верхности. При иссечении только фасциального трансплантата разрез проводят через кожу и подлежащую подкожную жировую клетчатку до фасции. Раздвинув края раны крючками, останавливают кровотечение и тупо отделяют подкожную жировую клетчатку от фасции. Затем на­мечают границы подлежащего иссечению трансплантата, рассекая фасцию двумя продольными разрезами, соединенными в верхнем отделе попе­речным разрезом. Верхний конец фасции захватывают двумя зажимами и, натягивая его в направлении нижнего отдела бедра, тупо отделяют от подлежащих мышц и отсекают в нижнем конце раны. Поврежденные при этом мышечные артериальные ветви, идущие к фасции, тщательно пере­вязывают кетгутовыми лигатурами.

При зашивании раны на бедре накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку, а на кожу узловые швы полиамидной нитью или конским волосом. Для предупреждения образования гематомы в нижнем отделе раны оставляют на 2сут резиновый выпускник. Рану защищаю! асептической давящей повязкой. Швы снимают на 10-12-е сутки после операции.

Трансплантаты из жировой ткани берут из наружной поверхности бедра, ягодичной области или с передней поверхности живота. При пересадке жировой ткани необходимы строжайшее соблюдение асептики и мини­мальное гравмирование трансплантата. Инфицирование жировой ткани и развитие в ней гнойного процесса приводят к неудаче пересадки,

Иссечение жировой ткани из наружной поверхности бедра производя! в верхней или средней трети через передненаружный разрез. После ли­нейного разреза кожи рану разводят крючками в стороны и острым скальпелем иссекают необходимое количество жировой ткани. Рану затем послойно зашивают. Иссечение большого объема жировой клетчатки мо­жет сопровождаться образованием подкожной гематомы, которая часто нагнаивается. Чтобы избежать образования гематомы, на место иссечения клетчатки накладывают валик из нескольких слоев марли и туго его прибинтовывают мягким бинтом. Давящую повязку на бедре сохраняют в течение 6 7дней, швы снимают через 10-12дней после операции.

Свободная пересадка жировой ткани на фасции.Использую! этот способ для исправления нарушенной конфигурации лица, вызванной недоразви­тием или атрофией мягкотканных структур лица, что имеет место при гемиатрофии, липодистрофии лица, синдроме Iи IIжаберных дуг.

Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. После обычной предоперационной подготовки кожи обозначают границы за-падения щеки и через разрез в поднижпечелюстпой области формируют ложе для трансплантата. Для этого ножницами отслаивают кожу с не­большим слоем подкожной жировой клетчатки в области западения. Возникшее кровотечение останавливают лигированием доступных сосудов и помещением в подкожный карман тампонов, пропитанных 5%раствором аминокапроновой кислоты или 2%раствором перекиси водорода. Транс­плантат из жировой клетчатки с фасцией предпочтительно иссекать в верхней или средней трети передненаружной поверхности бедра по ме­тодике, приведенной ранее. Учитывая последующую атрофию фасциально-

87

жирового трансплантата, его иссекают в 2раза большим по объему, чем величина западения щеки. Трансплантат после удаления тампона вводят в подкожный карман, закрепляют в нем матрацными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными над марлевыми шариками. Кожную рану в поднижнечелюстной области зашивают, оставив резиновый дренаж на 48ч. Целесообразно в конце операции в ткани вокруг раны и пере­саженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. Швы снимают на 8-10-е сутки после операции.

Атрофия фасциально-жировых трансплантатов становится заметной спустя 2- 3мес после операции, повторную операцию можно рекомендовать не ранее чем через 5-6мес после первой. Несмотря на атрофию и рассасывание пересаженного жира, оперативное вмешательство оказывает­ся полезным, так как часть пересаженных тканей, перестроившись, сохра­няется.

Пересадка деэпидермизированной кожи и подкожной жировой клетчатки. Всовременных условиях этот способ пластики пересадка подкожной жировой клетчатки на слое дермы кожи-нашел широкое распространение для восполнения мягких тканей лица. Способ имеет преимущество перед пересадкой жировой клетчатки на фасции, так как в деэпидермизированных кожно-жировых трансплантатах в процессе перестройки происходит мень­шая потеря массы жира. Это обусловлено наличием широкой дермальной сосудистой сети, обеспечивающей более быстрое восстановление сосудис­тых связей с воспринимающим ложем и кровоснабжение пересаженной жировой клетчатки. Исследования в эксперименте и клинике, выполненные А. К. Агеевым и В. Д. Чернышем (1975),показали, что жировая клетчатка трансплантатов рассасывается только частично по периферии, где она была повреждена при взятии трансплантата, а эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез вовсе не образуются.

Пересадка деэпидермизированной кожи с жировой клетчаткой показана для исправления деформаций и замещения дефектов лица, вызванных липодистрофией, гемиатрофией, удалением опухолей, врожденным недо­развитием мягких тканей лица или последствиями механических повреж­дений. Вмешательство проводят под местной анестезией.

Методика операции. Разрезы для формирования ложа для транс­плантата производят в височной, околоушной и поднижнечелюстной об­ластях в зависимости от зоны западения с учетом расположения после­операционного рубца в малозаметных участках лица. Раневой подкожный карман готовят аналогично, как описано при пластике фасциально-жиро-вым трансплантатом. Донорским местом может явиться передняя и на­ружная поверхность бедра, у женщин предпочтительна область бедренно-ягодичной складки, где послеоперационный рубец мало заметен. Кроме того, плотная мелкозернистая жировая ткань ягодичной области при пересадке меньше теряет в объеме, чем крупнозернистый жир брюшной области. Эпидермис с донорского участка на бедре удаляют дерматомом:

при необходимости этот трансплантат может быть использован для закры­тия донорской раны.

Если донорский участок расположен в области бедренно-ягодичной складки, эпидермис кожи удаляют скальпелем. Затем иссекают трансплан­тат, включающий деэпидермизированную кожу с подлежащим слоем под­кожной жировой клетчатки несколько больших размеров, чем величина западения на лице.

Трансплантату придают форму дефекта, подлежащего замещению. Края

88

трансплантата в нескольких местах прошивают полиамидными нитями, вводят в подготовленный подкожный раневой карман и закрепляют с помощью полиамидных нитей, которые через кожу выводят наружу и завязывают над валиками из йодоформной марли. Если возможно, трансплантат фиксируют в кармане и кетгутовыми швами.

А.Г.Мамонов (1980)скальпелем перфорирует дерму трансплантата частыми насечками, расположенными в шахматном порядке, в расчете на достижение большего растяжения трансплантата и создания препятствия к сокращению дермы. Кроме этого, через перфоративные отверстия в трансплантате предполагаются более быстрое прорастание тканей из глу­бины раны и закрепление трансплантата в приданном положении.

Рану на лице зашивают послойно: кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, швы полиамидной нитью или конским волосом-на кожу, оставив в нижнем углу раны под кожей дренаж на 48ч. После операции накладывают давящую повязку на 10 15дней. Швы снимают на 12-13-й день.

Корригирующую операцию для удаления избытка трансплантата над­лежит выполнять не ранее чем через 1-1,5года после операции.