4.13.Пластика сложным лоскутом с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Грудино-ключичпо-сосцевидная мышца имеет три источника кровоснабже­ния. Верхний отдел получает питание от затылочной артерии, средний-от верхней щитовидной и часто от нижней щитовидной, нижнчй от щито-шейного ствола.

60

Рис. 20. Кожная площадка лоскута с включением грудино-ключичпо-сосцевидной мышцы после предварительного подсечения.

Сосуды входят в мышцу и располагаются вдоль ее оси, анастомозируя друг с другом. Продольная ориентация сосудов обеспечивает надежное и достаточное кровоснабжение длинной и относительной узкой (до 4 5см) мышцы. Диаметр перфорантных сосудов к ножке 0,1-0,2мм, поэтому они фактически не регистрируются при послойном выделении фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это является причиной широко распространенного убеждения о различных слоях кровоснабжения подкожной мышцы шеи, подкожной жировой клетчатки и кожи. Уста­новлено также, что кровоснабжение кожи над мышцей выходит за пределы ее анатомической формы, что послужило основанием к использованию этого сложного мышечно-кожно-жирового лоскута, в котором поверх­ностная часть (кожа с клетчаткой) может превышать мышечную как по длине, так и по ширине.

Методика операции. Кожные разрезы проводят параллельно и на 1,5-3см в стороны вдоль переднего и заднего краев мышцы. Начиная рассечение кожи на уровне проекции подъязычной кости, внизу разрез продолжают на 6-8см ниже ключицы, соединяя обе линии полулунным горизонтальным разрезом. Вначале отсепаровывают ткани в нижнем от­деле раны; кожу на грудной клетке рассекают до фасции, покрывающей большую грудную мышцу (рис. 20).Лоскут выделяют снизу вверх в надфасциальном слое, а при переходе на область ключицы тотчас над надкостницей ее. Отсекают обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, последнюю выделяют из фасциального футляра. Во время от-

61

деления сухожильных головок от надкостницы отчетливо заметны две три мелкие перфорантные артерии, прободающие кортикальную пластинку ключицы. Освобождение мышцы в этом отделе всегда сопровождается умеренной кровоточивостью. Уровень отсечения латеральной головки от ключицы зависит от состояния тканей шеи и предшествующей лучевой терапии. Если ранее больному проводилось облучение шейных лимфа­тических узлов, латеральную головку пересекают на 3-4см выше ключицы. Оставшийся фрагмент используют для укрытия подлежащей внутренней яремной вены. В более высоких участках вену закрывают освобожденной лопаточно-подъязычной мышцей. Особое внимание обращают на пред­отвращение отслаивания мышцы от подкожной жировой клетчатки, для чего периодически сшивают их кетгутовыми швами. Мышцу выдел я юг до уровня отхождения верхней щитовидной артерии в переднем отделе или на3 4см ниже и кзади сосцевидного отростка.

Присоединив же к лоскуту в нижних отделах дополнительную кожно-жировую площадку, добиваются его высокой мобильности и возможности значительного перекрытия краев глоточного дефекта. Если лоскут пред­назначен для укрытия только передней стенки глотки в нижней или средней трети, достаточно простого перемещения его кнутри на 30-60"(мышечная ткань должна перекрывать противоположный край глотки на 3 5см). Полоску кожи, оставшуюся между ближним краем дефекта и передней границей лоскута, деэпидермизируют или иссекают, па противоположной стороне подготавливают широкую воспринимающую раневую поверх­ность. Для пластики зияющих дефектов в верхней трети глотки лоскут смещают под углом 90°,перекрывая дефект поперек. В этом случае ширина кожной части лоскута должна быть равна вертикальному дефекту глотки, так как после ротации лоскут оказывается в поперечном направлении к глоточной оси. Внутреннюю выстилку верхнего края дефекта создают за счет опрокидывания лоскута из корня языка, который характеризуется устойчивым кровообращением даже после лучевой терапии. Остальные отделы внутренней выстилки формируют путем выделения из рубцов сохранившихся участков задней и боковых стенок глотки и сшивания их в трубку двухрядным швом. Затем иссекают нежизнеспособную и из­мененную кожу по краям и закрывают раневую поверхность лоскутом, добиваясь максимального •перекрытия его мышечной и кожной частью внутреннего ряда швов.

Кожно-мышечный лоскут с шеи чаще применяют для одномоментного закрытия дефектов дна полости рта, языка, ротоглотки. Вначале ком­бинированным доступом выполняют радикальную операцию, затем, как правило, на противоположной стороне формируют удлиненный кожно-мышечный лоскут с отсепаровкой его до верхней щитовидной артерии. Через широкий туннель под 1№»жей, подкожной жировой клетчаткой и подкожной мышцей, образованный в подподбородочной и поднижнече-люстной областях в верхнемедиальном углу раны, лоскут проводя! в полость рта, определяют степень его подвижности и способность достиг­нуть дистального отдела дефекта. Для уменьшения натяжения голову ротируют в эту же сторону. На кожной поверхности лоскута, обращенной в сторону языка, отмечают передний край раны, после чего лоскут вновь выводят на шею. Скальпелем проводят деэпидермизацию кожи, прихо­дящейся на туннель. После создания равномерно кровоточащей раневой поверхности лоскут повторно проводят в полость рта, укладывают в раневой дефект и подшивают его на всем протяжении по краям узловыми швами хромированным кетгутом. Рану па шее ушиваю Iнаглухо. В течение

62

10-15сут в послеоперационном периоде кормление больного производя! через носопищеводный зонд.

В послеоперационном периоде можно наблюдать отек лоскута, по­явление на кожной части пузырей, сопровождающихся отслойкой эпи­дермиса. Однако указанные явления довольно быстро проходя!. Форми­рование кожно-жирового лоскута с включением грудино-ключично-сосцс-видной мышцы технически просто и непродолжительно. Вместе с тем рациональное использование положительных качеств лоскута умеренной толщины (2-2,5см) и легкости перемещения на 90-100"при достаточно широкой ножке-позволяет предупредить образование сложных, рубцу­ющихся дефектов.

После сквозного иссечения губы, а также тканей подбородочной об­ласти, при распространенных опухолях образовавшийся дефект удается устранить эпителизированным кожно-мышечным лоскутом с шеи. Мы не стремимся широко препарировать оставшуюся слизистую оболочку щек с применением послабляющих разрезов, поскольку это приводит к до­полнительному рубцеванию и ограничению открывания рта. На раневую поверхность мышечной части сложного лоскута, открытую в полость рта, пришиваем расщепленный кожный трансплантат. Тонкая кожа хорошо прилипает к мышечной ткани, образуя в последующем надежную эпи­телиальную выстилку. Предварительного подведения под мышцу погруж-ного кожного трансплантата (по методу О. П. Чудакова) у онкологических больных не проводим во избежание задержки операции по поводу опухоли. Нижняя губа, одномоментно восстановленная дублированием кожного лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сохраняет форму, выполняет замыкательную функцию ротовой щели.

Шейным кожно-мышечным лоскутом удается закрывать и более слож­ные дефекты в области нижней губы и подбородка. Ширина и длина лоскута достаточны для замещения всей кожной части нижней губы и передних отделов подбородка. Основной вопрос, который должен быть решен перед пластикой,- из чего создавать внутреннюю выстилку? Формирование ее на всем протяжении расщепленным кожным лоскутом рискованно, так как в нижних отделах лоскута, приходящихся на сухожилие, кровообращение снижено. Для этой цели можно Дополнительно использовать близлежащую кожу подподбородочной и поднижнечелюстной областей.

Легкость формирования, небольшое дополнительное повреждение 1То-ней в сочетании с малым удлинением продолжительности опера тивпого вмешательства позволяют рекомендовать этот метод для уменьшения объема иссеченных отделов в качестве первого этапа пластики. Если удалены все ткани подбородка, нижней губы и верхнего участка шеи, кожно-мышечный лоскут укладывают в поперечном направлении у нижнего края раны. Верхнюю часть кожи лоскута сшивают с оставшейся слизистой оболочкой челюстно-язычных желобков и подъязычной области, нижнюю с мобилизованными кожными лоскутами боковых отделов шеи. Удается добиться значительного уменьшения де4)екта, что облегчает в последу­ющем проведение дальнейших восстановительных операций. Объем уда­ленных тканей одинаков, но в первом случае проведено одномоментное перемещение шейного кожно-мышечного лоскута.