7

МЕТОДИЧНІ вказівки

для організації самостійної роботи студентів

Тема: медична Деонтологія в акушерстві в гінекології. Етика лікаря (4 години)

I. Актуальність теми: Високі морально-етичні принципи, чітке дотримання деонтологічних норм лікарями та середнім медичним персоналом мають величезне значення для ефективного лікування хворих. Порушення правил деонтології може призвести до виникнення такої патології як ятрогенія – психогенний розлад внаслідок неправильних, необережних висловлювань або дій медичного працівника.

II. Навчальні цілі заняття:

В. Знати (а-II):

• правила поведінки та спілкування з хворими;

• явище ятрогенії;

• правила поведінки студента в медичних установах;

• правила поведінки та спілкування з лікарями та середнім медичним персоналом.

С. Оволодіти навичками (a-III):

• спілкуватися з хворими, заспокоїти їх;

• вислуховувати скарги, збирати анамнез із дотриманням морально-етичних норм;

• пояснити хворому необхідність обстеження та лікування;

• провести бесіду про профілактику виникнення акушерських та гінекологічних захворювань, ведення здорового образу життя, відвідування профілактичних оглядів.

Iіі. Матеріали для самостійної роботи.

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція):

№ п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1.	Анатомія	Анатомія жіночих статевих органів
2.	Фізіологія	Фізіологічні зміни в організмі жінки в різні вікові періоди
3.	Медична деонтологія	Нормативні документи медичної деонтології
4.	Акушерство та гінекологія	Методи обстеження в акушерстві та гінекології	Збирання анамнезу, зовнішнє обстеження.

3.2. Зміст теми:

Медична деонтологія – це сукупність етичних норм і принципів поведінки медичного працівника при виконанні своїх професійних обов’язків.

Моральне обличчя медичного працівника, основні його принципи формувалися і удосконалювалися впродовж багатьох століть залежно від політичного ладу, рівня культури, національних та релігійних традицій, а також соціально-економічних і класових відношень у країні. Величезну роль у визначенні основних проблем медицини і як науки, і як моральної діяльності належить основоположнику наукової медицини Гіппократу. Його численним учням та послідовникам наступних поколінь, зокрема таким видатним діячам вітчизняної медицини, як І.П. Павлов та М.І. Пирогов. Свій вклад у розвиток деонтології та етики внесли визначні вчені сучасності Н.П. Сокольський, О.Т. Михайленко, Г.К. Степанівська та інші.

Медична деонтологія тісно пов’язана з медичною етикою. Медична етика – це вчення про мораль медпрацівників, їх поведінку, взаємозв’язки з хворими, з колегами, із суспільством. Порушення правил деонтології може призвести до виникнення такої патології як ятрогенія – психогенний розлад внаслідок неправильних, необережних висловлювань або дій медичного працівника. Тому важливим принципом є дотримування основного деонтологічного правила – не зашкодили при діагностиці, або лікуванні.

Фах лікаря, як ніяка інша професія, вимагає дуже глибокого контакту з хворим та гуманного до нього ставлення. Цей контакт виникає під час першого звернення хворого до лікаря. Хвора людина довіряє не тільки своє здоров'я і життя лікарю, але й свої інтимні думки, стосунки в сім'ї, на роботі, зі своїми близькими і рідними. Ставлення хворого до лікаря ґрунтується на глибокій довірі до нього не тільки як до свого «зцілителя», але і як до людини.

Дружні стосунки між хворим і лікарем, які зароджуються під час першої їх зустрічі, нерідко підтримуються протягом подальшого життя. Дуже часто колишній хворий через багато років після свого одужання не втрачає зв'язків зі своїм ліка­рем і в тяжкі хвилини шукає у нього підтримки, доброї поради, слів заспокоєння. Така винятково велика віра хворої людини у свого «рятівника» покладає на останнього велику відповідальність не тіль­ки як на спеціаліста-медика, але й як на тонкого психолога.

Дуже відповідальною є перша зустріч хворого з лікарем. Від умілого лікарського підходу багато в чому залежить, як налагодяться стосунки між ними, чи зможе лікар одержати від свого пацієнта необхідну інформацію щодо даного захворюван­ня, для встановлення діагнозу і визначення тактики цілеспря­мованого лікування. Різнобічне і старанне опитування стосовно історії розвитку захворювання відіграє у ряді випадків кардинальну роль у діагностиці.

Про важливість опитування для встановлення діагнозу хвороби писали ще такі корифеї медичної науки, як Г.А. Захар'їн, С.П. Боткін та ін. Наголошуючи на значенні фактів для встановлення діагнозу, С.П. Боткін писав «... вказівка хворого на те чи інше патологічне явище служить провідною ниткою для подальших запитань з боку лікаря». Не зважаючи на те що сьогодні з'явилися величезні можливості інструментальних, лабораторних методів обстеження хворих, метод опитування і в наші часи залишається одним з найважливіших. І мабуть, можна погодитися з А.А. Гіляревським, який, обґрунтовуючи теоретичні основи становлення діагнозу, у 1955 р. писав: «Ми повинні ставитися до опитування як до методу об'єктивного обстеження, не менш важливого, ніж інші методи обсте­ження».

Для максимального одержання необхідних відомостей від хворого багато що залежить від лікаря. Усім відомо, яке яскра­ве враження створює зовнішній вигляд лікаря і обстановка, в якій проводиться прийом хворого. Можливо, не буде зайвим наголосити, що лікар завжди має бути охайним, білий халат та ковпак — бездоганно чистими, добре випрасуваними. Слід попіклуватися, щоб халат відповідав фігурі, не був дуже дов­гим або коротким, широким чи вузьким. Бажано, щоб халат лікаря за своїм виглядом відрізнявся від сестринського. Вели­кої уваги лікар повинен надавати гігієні рук, які завжди слід утримувати в ідеальній чистоті.

У кабінеті для прийому хворих не повинно бути зайвих меблів, температуру повітря слід підтримувати оптимальною для тіла хворого. Під час опитування і обстеження хворого в кабінеті не повинно бути сторонніх людей, за винятком медичного персоналу.

Ніколи особисті переживання лікаря не повинні впливати на його ставлення до хворого. Навіть у періоди тяжких особистих переживань лікар завжди мусить залишатися мужнім, твердим і ніколи хвилини відчаю не повинні виявлятися зовні настільки, щоб це помітили інші.

Форма опитування хворого має бути простою. Потрібно шукати найбільш доступні, зрозумілі форми запитань для хворого, незалежно від його культурного рівня, освіти, матері­ального забезпечення. До уваги слід брати тільки хвору людину, і тільки вона повинна займати думки лікаря. Категорично треба засуджувати сторонні розмови медичного персоналу в присутності хворого, які не мають прямого відношення до нього. Але, на жаль, має місце, коли лікарі і середній медич­ний персонал у присутності хворих розмовляють про сторонні речі, які не мають ніякого відношення до хворого. Ця обста­вина завжди викликає негативне ставлення з боку хворих і справедливо розцінюється ними як неувага до них та неро­зуміння їх страждань.

Зовсім недоречні також бесіди медичного персоналу у при­сутності хворих ділового характеру, наприклад стосовно не­справності обладнання, відсутності ліків та ін. Навіть у тих випадках, коли апарат, необхідний для обсте­ження даного хворого, зіпсувався, зовсім не слід у ці обставини посвящати пацієнта. Лікарям добре відомо, що не завжди якийсь додатковий метод обстеження є вирішальним у діагно­стуванні захворювання, але може бути дуже важливим і необ­хідним для підтвердження діагнозу і вирішення його прогнозу. Водночас, навіть якщо через будь-які обставини це обсте­ження не зроблене, у хворого, який мав надію на такий додатковий діагностичний тест, з'являється негативна реакція і став­лення до лікаря, до того закладу, де він лікується. Більш того, хворий може навіть зневіритися у правдивості тих великих і складних об'єктивних обстежень, які мали місце. У таких випадках необхідно обов'язково переконати хворого і навести йому конкретні приклади з практики, що цей неви­конаний вид обстеження не є вирішальним для встановлення діагнозу або вибору методу лікування, а лише допоміжним, якщо доповнює комплекс обстежень, які були проведені раніше; або розповісти хворому, що даний вид обстежень можна замі­нити іншим, не менш об'єктивним.

Те ж саме стосується і терапії лікарськими препаратами. Адже відомо, що існують дефіцитні медикаменти, придбати які не завжди можливо ні в умовах централізованого поста­чання в стаціонарах, ні в аптеках за рецептом лікаря. Між тим деякі лікарі під час призначення терапії покладають на певний медикаментозний засіб необгрунтовані надії, переконуючи свого пацієнта, що використання тільки цього препарату допо­може йому уникнути тяжких страждань. У цьому випадку надія на цей препарат, так само як і довіра до слів лікаря, який зумів переконати хворого в ефективності призначеного лікування, можуть бути безпідставно переоціне­ними самим хворим.

У процесі опитування хворої або вагітної треба завжди брати до уваги її культурний рівень, ступінь інтелектуаль­ного розвитку, професію та інші обставини, тобто не повинно бути стандартної форми розмови лікаря з пацієнткою. Одні хворі потребують винятково ділового характеру опитування, інші — ласкавого підходу для отримання необхідної інформа­ції, а треті — навіть суворого тону. Під час збирання анамнезу слід враховувати стан хворої, зокрема дратівливість, підвищену реактивність у період менструації.

Усім добре відома категорія людей, які мало турбуються про своє здоров'я, недостатньо звертають увагу на виникнення ранніх симптомів захворювання, і тому звертаються до лікаря на прийом уже при розвинутій патології, коли навіть найбільш досвідчені спеціалісти стають безсилими. І навпаки, зустріча­ються люди протилежного характеру, у котрих має місце велика кількість різних скарг при відсутності об'єктивних на те причин. Зрозуміло, що різні за своїм характером хворі вимагають і диференційованого підходу, і оцінка скарг кожно­го пацієнта повинна розцінюватися з різних боків.

Не дивлячись на ряд труднощів, з якими зустрічається лікар під час розмови стосовно історії хвороби, він повинен в усіх випадках терпляче вислухати хворого, при необхідності ставити йому додаткові запитання і тільки після цього перейти до спеціального огляду.

Жодним словом, жодним рухом і виразом очей лікар не має права засмутити хворого. Навіть при наявності у нього тяжкого безнадійного захворювання лікар мусить бути макси­мально гуманним по відношенню до свого пацієнта, уміти заспокоїти самого хворого, його рідних та близьких. Лікар не може не контролювати кожне своє слово, вимовле­не в присутності хворого. Проте зустрічаються лікарі, котрі аналізуючи дані, одержані внаслідок опитування хворого, його огляду, додаткових інструментальних методів та лаборатор­них даних, розмірковують вголос в присутності пацієнта, забуваючи про те, що кожне слово, вимовлене лікарем, хворий сприймає по-своєму, дуже часто гіперболізує та перекручує все, що розповіли медичні працівники. У подальшому з їх вини у свідомості хворих без будь-яких на те підстав виникають різноманітні сумні думки, і вони іноді вважають себе най­тяжчими і навіть приреченими хворими.

Як не дивно, але зустрічаються і такі лікарі, котрі не погоджуються з діагнозом та методами лікування своїх колег, безапеляційно заявляють хво­рому: «Вас лікували неправиль­но». Такі лікарі, не шкодуючи психіку хво­рих, убивають їх словами. Між тим, навіть якщо і має місце лікар­ська помилка, то більш досвідчений лікар повинен призначити інший метод лікування, але також не забувати про психічний спокій хворого. Іноді буває й так, що необережна поведінка принесе хворому більше шкоди, створить назавжди в його свідомості помилкове переконання, і причиною тяжкого стану такого хворого стає не «неправильне лікування», а підвищене сприй­няття цього словесного подразника. Стосунки лікарів, розбіжності, які існують у методах ліку­вання кожного окремого хворого, ніколи не повинні торкати­ся інтересів здоров'я людини.

Якщо висновок лікаря відрізняється від помилкового діагнозу і методів лікування інших лікарів, то тільки з великою делі­катністю, почуттям тонкого лікарського такту треба відстою­вати свої правильні позиції в інтересах здоров'я хворої людини. Такі вислови, як «Вас неправильно лікували», «Операція була необґрунтованою» або «Нащо ви так занедбали хворобу?», повинні бути категорично викреслені з лексикону лікаря при розмові з хворим, тому що такими словами можна нанести величезну психологічну травму хворому, яка залишить в його свідомості негативне почуття навіть тоді, коли вже ніяких об'єктивних ознак захворювання немає.

Разом з тим лікар ніколи не повинен залишати своєї ініціати­ви біля ліжка хворого чи дотримуватися думки менш квалі­фікованого, менш здібного спеціаліста, а також самого хворо­го. Адже інколи лікар, не дивлячись на незгоду хворого на оперативне втручання, все ж таки вимушений зробити опера­цію, щоб врятувати життя людини, оскільки тільки хірур­гічна допомога може попередити смерть. Такі обставини неодно­разово зустрічаються в практиці лікарів: внутрішня кровотеча при порушеній позаматковій вагітності, розрив матки, тяжкий пізній гестоз, гострий апендицит та ін. Певна річ, у таких випадках лікар не має права гаяти жодної хвилини, оскільки зволікання організації оперативного втручання може призвести до смерті хворого. В усіх інших випадках, коли лікування хворого, в тому числі і оперативне втручання, проводиться в плановій черзі, кожен хворий повинен бути проінформований і про свій діагноз, і про той об'єм тера­певтичних заходів, котрі йому належить прийняти. Це повною мірою стосується операції кесарева розтину, яка планується нерідко ще під час вагітності. Цю інформацію хвора повинна отримати від лікаря, кот­рий в доступній формі повідомляє діагноз захворювання, можливі засоби лікування, необхідний режим на період хво­роби та після одужання і т. ін. (за винятком злоякісних ново­утворень).

У практиці лікарів іноді мають місце такі обставини, коли діагноз хвороби повинен бути відомий тільки самому хворому. Взагалі це стосується захворювань не небезпечних для життя хворого, але при певних обставинах наявність цих захворювань може викликати різноманітні ексцеси в подружньому житті, з іншими людьми на роботі, за місцем проживання і т. п. Лікарська таємниця за таких обставин в інтересах хворого повинна бути бездоганною. У випадках штучного переривання вагітності, особливо при пізньому аборті, аборті у неповнолітніх, необхідні вели­кий лікарський такт і зберігання лікарської таємниці. Іноді навіть не записують діагноз аборту в листку непрацездатності. Обов'язком лікаря в усіх випадках аборту, серйозних наслідків цього втручання є рекомендація зберегти вагітність.

Ведення хворих у лікувальних установах.

Не дивлячись на те що з кожним роком збільшується кіль­кість лікувально-профілактичних установ, які обладнані нови­ми апаратами для обстеження хворих, лабораторіями з прове­денням найпередовіших методів обстеження, невпинно зростає та поліпшується культура і кваліфікація медичного персоналу, але ж вимоги хворих попереджують цей ріст. З такими факта­ми зустрічаються медичний персонал і лікарі усіх спеціаль­ностей. Слід підкреслити, що вимоги більшості хворих є цілком законні, кожен з них претендує на одержання кваліфікованої ме­дич­ної допомоги, і до цієї вимоги весь медичний персонал повинен прислуховуватись і самовіддано служити справі, якій вони присвятили своє життя.

Однак зустрічається ще невелика категорія хворих, які по­водять себе нетактовно, порушують режим лікувального закла­ду, в якому їх лікують, не бажаючи виконувати призначення лікаря, порушуючи тим самим спокій інших хворих, які знахо­дяться поряд в ліжку. З такими хворими — порушниками дисципліни — усі лікарі, середні медичні працівники та сані­тарки повинні проводити роз'яснювальні бесіди; якщо добре слово не допомагає, то допустима і різкість лікаря, яка не переходить певних меж. Крім цього, в окремих випадках за порушення лікарняного режиму хвора може бути виписана із стаціонару для лікування в амбулаторних умовах.

Деякі пацієнтки, навпаки, потребують особливо дбайливо­го ставлення, перш за все це стосується породіль, у яких дитина загинула. Вони дуже важко переживають годування груддю дітей іншими жінками. Таких породіль краще розмі­щати в одномісних палатах. В окремі палати повинні виво­дитися і пацієнтки із загрозою настання найближчим часом летального кінця. Якщо народилася дитина з потворством або це було встановлено під час вагітності, краще повідомити діагноз пацієнтці наодинці. Ано­малії плоду продемонструвати матері краще одразу після народження.

Робота лікаря, а отже, ставлення його до хворого, мають свої особ­ли­вості в тих медичних установах, де проводиться навчання студентів. У цьому відношенні особистий приклад викладача, його ставлення до хворих, висока культура поведінки повинні завжди гармоніювати з продуманою до дрібниць роботою.

Помилки, якщо вони були допущені лікарем, підлягають обов'яз­ковому обговоренню на ранкових лікарняних та клініко-анатомічних конференціях. Відповідально, сумлінно вико­нуючи обов'язки, лікар повинен відверто зізнатися у своїх помилках, якщо вони мали місце. У відношенні самокритики лікарів та її значення гарно писав видатний вітчизняний хірург М. І. Пирогов: «Я вважаю священним обов'язком викла­дача обнародувати свої помилки та їх наслідки для застере­ження і запобігання іншими, ще менш досвідченими, подібних помилок».

Лікарська спеціальність особлива. Вона потребує від люди­ни, яка присвятила їй своє життя, повної віддачі сил, знань, енергії в ім'я здо­ров'я хворого. Характер лікаря, всі його властивості мають бути втілен­ням гуманності і чуйності до хворого.

Кожен лікар повинен керуватися чудовими ідеями наших видатних лікарів, про що так образно сказав видатний хірург О. М. Бакулєв: «По­ди­вись на схвильовані перелякані очі матері, суворе обличчя батька, коли перед тобою лежить ледь дихаюче дитя, і покажи, на що ти здіб­ний. Похвилюйся на кожній операції і після неї, поки не переконаєшся, що ти врятував хворого. Постраждай, а може навіть поплач, коли тобі не вдалося вирвати людину із пазурів смерті. Відчуй радощі і свято за свою науку, коли колишній хворий потисне тобі руку і від щирої душі скаже: «Дякую, лікарю!»