5

МЕТОДИЧНІ вказівки

для організації самостійної роботи студентів

Тема: Фізіологічні зміни в жіночій статевій системі у різні вікові періоди. Сучасне уявлення про нейроендокринну регуляцію менструальної функції (4 години)

I. Актуальність теми: жіноча консультація — первинна ланка спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги жіночому населенню, яка працює за дільничним принципом. Активне медичне спостереження за вагітними необхідне для раннього виявлення і своєчасного лікування можливих ускладнень вагітності та екстрагенітальної патології.

II. Навчальні цілі заняття:

А. Знати (а-II):

• анатомію зовнішніх та внутрішніх статевих органів;

• фізіологію жіночих статевих органів у різні вікові періоди;

• нейроендокринну регуляцію менструального циклу.

С. Оволодіти навичками (a-III):

• збирати спеціальний акушерсько-гінекологічний анамнез;

• проводити зовнішнє та внутрішнє гінекологічне обстеження жінки враховуючи вік жінки.

Вміти (оволодіти вміннями) (a=III):

• дати оцінку менструальної функції на основі додаткових методів дослідження;

• скласти план обстеження жінки згідно вікового періоду.

Iіі. Матеріали для самостійної роботи.

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція):

№ п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1. Попередні (забезпечуючі) дисципліни:
1.	Анатомія	Особливості будови жіночих статевих органів
2.	Нормальна фізіологія	Фізіологічні зміни в організмі жінки в різні вікові періоди
2. Внутрішньопредметна інтеграція:
1.	Акушерство	Методи обстеження вагітних	Збирання анамнезу, зовнішнє акушерське обстеження.
2.	Гінекологія	Порушення менструального циклу	Діагностувати порушення менструального циклу

3.2. Зміст теми: Фізіологічні зміни в організмі жінки в різних вікових періодах

У житті жінки розрізняють кілька періодів, які характеризуються певни­ми анатомо-фізіологічними особливос­тями:

1. - період дитинства (препу­бертат­ний);

2. - період статевого дозріван­ня (пубертатний);

3. - період статевої зрі­лості (репродуктивний);

4. - припинен­ня менструацій (клімактеричний пері­од);

5. - менопауза.

Період дитинства (препубертатний період) триває до 8 років. Цього часу специфічні функції яєчників не вияв­ляються, хоча синтез естрогенів відбу­вається. Співвідношення довжини ший­ки і тіла матки наприкінці 1-го року життя становить 2:1, у 5 років — 1,5:1; у 8 років — 1,4:1. Піхва вузька, ко­ротка, її слизова оболонка тонка, епі­телій складається з парабазальних і базальних клітин. Зовнішні статеві органи сформовані, але волосяного покриву немає. ГТ —РГ утворюється в гіпо­таламусі в дуже малій кількості; в гі­пофізі синтезуються і виділяються фо­лі- і лютропін. Починається поступове формування зворотного зв'язку. Незрі­лість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи виявляється підвищеною чутливістю передньої частки гіпофіза і нейросекреторних ядер гіпоталамуса до естрадіолу (в 5-10 разів вищою, ніж у репродуктивному періоді). Малі до­зи естрогенів пригнічують виділення гонадотропінів аденогіпофізом. До 8 ро­ків життя у дівчинки сформовані всі 5 рівнів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, активність якої регулює­ться лише за допомогою механізму не­гативного зворотного зв'язку. Рівень ес­традіолу низький, дозрівання фоліку­лів відбувається рідко. Виділення ГТ — РГ, лютропіну та фолітропіну має епі­зодичний характер; секреція нейротрансмітерів незначна.

Період статевого дозрівання (пу­бертатний період) є перехідним між пе­ріодами дитинства і статевої зрілості. Це час прискореного росту, статевого дозрі­вання і глибоких психологічних змін.

Характерні зміни починаються у дів­чаток віком від 8 до 13 років і відбува­ються протягом 3-4 років (до 17 — 18 років). У цей період закінчується фі­зичний розвиток жіночого організму та його репродуктивної системи. З 8 ро­ків починає збільшуватись матка. До 12 — 13 років між тілом і шийкою матки утворюється кут, відкритий допереду (аnteflexiо), матка набуває фізіологіч­ного положення, відхиляючись допере­ду від провідної осі таза (аnteversiо). Співвідношення щодо довжини тіла і шийки матки становить 3:1.

У І фазі періоду статевого дозріван­ня (9,5—13 років) починається збіль­шення молочних залоз (телархе), яке завершується до 14—17 років. Розви­ток молочних залоз може бути асимет­ричним. До цього часу завершується і покриття лобка волоссям, яке починає­ться з 10,5 — 12 років. В епітелії піхви утворюються поверхневі клітини; змі­на мікрофлори характеризується по­явою лактобацил. Дозрівають гіпоталамічні структури, усталюється циркадний (добовий) ритм секреції ГТ —РГ, посилюється і стає ритмічним синтез гонадотропінів. Підвищене виділення фо­лі- і лютропіну стимулює синтез естро­генів яєчниками, збільшується кількість рецепторів статевих гормонів у всіх органах репродуктивної системи. Висо­кий рівень естрадіолу в крові стимулює викид гонадотропінів, що, в свою чергу, сприяє завершенню дозрівання фоліку­лів і овуляції. Цей період завершується появою першої менструації (менархе).

У ТУ фазі періоду статевого дозрі­вання (14 — 17 років) завершується до­зрівання гіпоталамічних структур, які регулюють функцію репродуктивної системи. Усталюється циркадний ритм секреції ГТ —РГ, збільшується виділен­ня фолі- і лютропіну аденогіпофізом, посилюється синтез естрадіолу яєчни­ками. Формується механізм позитивно­го зворотного зв'язку. У дівчаток ві­ком 10 — 14 років під впливом естрадіо­лу, соматотропіну, андрогенів яєч­ника і надниркових залоз спостерігається прискорення росту. У хлопчиків та­кий ривок росту, зумовлений впливом соматотропіну і тестостерону, відбуваєть­ся двома роками пізніше, ніж у дівча­ток. У 13—16 років спостерігаються пі­ки лютропіну в крові, і менструальний цикл стає овуля­торним. У 20 % дівчат до 17—18 років овуляції може не бути. В 11,5 — 15 років тіло дівчинки набуває жіночих контурів.

Перебіг цього періоду може бути по­рушений внутрішніми (спадковість, конституція, маса тіла, стан здоров'я) і зовнішніми (клімат, висота над рів­нем моря, освітлення, характер харчу­вання) чинниками.

Період статевої зрілості (репродук­тивний період) триває від 16—17 до 45 років. Функція репродуктивної систе­ми спрямована на регуляцію овуляторно-менструального циклу, забезпечен­ня оптимальних умов для запліднення, вагітності й вигодовування дитини. Зга­сання репродуктивної функції відбуває­ться зазвичай до 45 років, гормональ­ної — до 55 років.

Припинення менструацій (клімакте­ричний період, пременопауза) — пере­хідний період між овуляторними цикла­ми і менопаузою, який триває від 45 ро­ків до менопаузи. Протягом цього періо­ду функціональна активність яєчників прогресивно зменшується. Підвищуєть­ся чутливість гіпоталамуса до естроге­нів, поступово припиняється ритмічний синтез і виділення ГТ — РГ. Порушуєть­ся механізм негативного зворотного зв'язку, збільшується виділення гона­дотропінів (починаючи з 25 років — лю­тропіну, з 40 — фолітропіну). Порушен­ня функції гіпоталамуса посилюють зміни гонадотропної функції аденогіпофіза, фолікуло- й стероїдогенез у яєчни­ках. Збільшується утворення катехоламінів у тканинах мозку. Зменшується кількість рецепторів естрадіолу в гіпо­таламусі, гіпофізі і тканинах-мішенях. Вікові зміни відбуваються й у дофамін- і серотонінергічних невронах гіпотала­муса, надгіпоталамічних структур. При­скорюється процес загибелі овоцитів і атрезії примордіальних фолікулів. Зменшенння синтезу естрадіолу яєчни­ками порушує овуляторний викид фолі- і лютропіну, овуляція не відбувається, жовте тіло не утворюється. Поступово знижується гормональна продукція яєч­ників, і настає менопауза.

Розрізняють такі фази припинення менструацій (клімактеричного періоду):

• гіполютеїнову (ановуляторні цикли зі зниженою продукцією прогестерону);

• гіперестрогенну (ановуляторні цик­ли з ознаками відносної гіперестрогенії);

• гіпоестрогенну (гіпергонадотропну), що характеризується ранньою атрофією фолікулів, посиленням секреції гонадот­ропінів і різними клімактеричними симптомами й аменореєю;

• агормональну (функція яєчників припиняється, неве­лика кількість естрогенів синтезується наднирковими залозами, посилюється продукція гонадотропінів).

Менопауза розпочинається з остан­ньої в житті жінки менструації, що має місце між 47 і 52 роками, і до кінця життя. Вік менопаузи генетичне зумов­лений і не залежить від початку менс­труацій, соціально-економічного стату­су, раси, паритету, зросту і маси тіла. Куріння прискорює початок менопаузи. Менструації рідко припиняються рап­тово. Як правило, менопаузі передує період припинення, тобто період нерегу­лярних менструацій.

Припинення менструацій зумовлено порушенням циклічної гонадо­троп­ної функції гіпофіза і збільшенням секреції фолітропіну і лютропіну. Між фазами клімактеричного періоду немає чітких меж. Протягом цього періоду в організ­мі жінки відбуваються не лише ендокрин­ні, а й соматичні та психічні зміни.

Під час менопаузи рівень лютропі­ну зростає у 3 рази, а фолітропіну — у 14 разів порівняно з секрецією в репродуктивному періоді. З часом зменшує­ться утворення дофаміну, серотоніну і норадреналіну. Основним шляхом син­тезу естрогенів (естрону) стає позаяєчниковий (з андрогенів). Ароматизація андростендіону в естрогени відбуваєть­ся в жировій тканині, кістках, м'язах, шкірі, мозку. З роками зменшується маса матки і яєчників.