Рекомендації esmo щодо гормональної терапії рмз

1. Пригнічення функції яєчників. Опромінення або оваріектоміяпризводить до неоднозначних результатів; в окремих підгрупах хворих відзначають довготривалі періоди покращання стану.

2. Гормональне лікування. Позитивна відповідь на гормональну терапію імовірна за таких умов: тривалий період без метастазування (понад 5 років), похилий вік, наявність метастазів у кістках, регіонарні метастази і мінімальні метастази в легенях, гістологічні підтвердження злоякісності 1-го і 2-го ступеня, тривала ремісія в результаті попередньої гормонотерапії.

Антагоніст естрогенів тамоксифен сприяє затримці настання рецидивів, покращенню виживання і є найбільш прийнятливим для хворих в постменопаузі з ER-позитивною пухлиною. Препарат неефективний або створює слабкий вплив на ER-негативні пухлини.

Гормональне лікування метастзуючого РМЗ.

1. Гормональне лікування застосовують у хворих з підшкірними метастазами, утягненням до процесу лімфовузлів, наявністю плеврального випоту, метастазами у кістки і нелімфогенними легеневими метастазами.

2. Хворим з метастазами в печінку, лімфогенними метастазами в легені, перикард та іншими небезпечними для життя метастазами слід проводити хіміотерапію.

3. Хворі з ER-позитивними первинними пухлинами позитивно реагують на гормональне лікування меншою мірою в 30% випадків. Наявність у пухлині водночас естрогенних і прогестеронових рецепторів сприяє підвищенню лікувального ефекту до 75%.

4. Хворі з невідомим рецепторним статусом пухлини можуть реагувати на лікування гормонами при високодиференційованих пухлинах або при наявності інтервалу в 1-2 роки між появою первинної пухлини молочної залози і розвитком метастазів.

Слід відзначити деякі особливості застосування різних видів гормонотерапії:

- оваріектомія ефективна тільки у жінок зі збереженою менструальною функцією або протягом ранньої менопаузи;

- інгібітори ароматази та естрогени ефективні тільки у хворих в природній або індукованій постменопаузі;

- аналоги релізинг-гормонів ефективні тільки у хворих репродуктивного віку;

- інгібітори ароматази більш ефективні при дисемінованих формах РМЗ.

Алгоритми лікування РМЗ, розроблені в Донецькому обласному

протипухлинному центрі

Т1 N0М0 – проведення органозберігаючої операції > гормонотерапія, при високому ризику прогресування > ад’ювантна хіміотерапія.

Т2-4 N0-2М0 – на фоні гормонотерапії: _неоад ’юватна хіміотерапія > операція > ад’юватна хіміотерапія > променева терапія > ад’ювантна гормонотерапія.

T1-4 N0-3 M1 – системна, ендолімфатична або селективна паліативна _ поліохіміотерапія в басейні внутрішньої грудної артерії за схемою СМF – 4-6 курсів, а також з використанням схем гормонотерапії 2-3 лінії (залежно від розмірів первинної пухлини). Паліативна променева терапія РОД 2-2,5 Гр, СОД 40-60 Гр – на молочну залозу і всі шляхи лімфовідтоку, а також на кісткові ураження РОД 4Гр СОД 24 Гр. Можливе опромінення солітарних метастатичних осередків печінки РОД 2 Гр, СОД 30-36 Гр або їх

кріодеструкція – гормонотерапія 2-3 лінії. Можливе виконання паліативних хірургічних втручань при досягненні повної або часткової регресії первинного або метастатичного уражень.

Основними відмінностями у наведених схемах лікування є часові інтервали проведення комплексної терапії операбельних форм РМЗ і шляхи введення хіміопрепаратів при РМЗ центральної і медіальної локалізації, а також паліативні режими.

Найближчі та віддалені результати лікування РМЗ

За даними ESMO, при операбельних формах РМЗ 5-річне виживання у рецепторопозитивних пацієнток складає близько 70%, у рецепторо- негативних – 50-55%. При аналізі багатоцентрових рандомізованих досліджень доведено, що органозберігаюче лікування викликає різке збільшення частоти місцевого рецидування, однак практично не впливає на показники 5 і 10-річного виживання.

При місцеворозповсюдженому РМЗ п’ятирічне виживання складає менше 30%, а наявність віддалених метастазів на момент первинного звернення визначає п’ятирічне виживання не більше 14%.

Дослідження, проведені на базі ДОПЦ, показали, що використання режиму безперервної тривалої інфузії хіміопрепаратів у басейні внутрішньої грудної артерії у переважної більшості хворих з запущеними формами РМЗ дозволило збільшити строки безрецидивного періоду і підвищити середню тривалість життя до 4,52+0,6 років.

Якість життя хворих

Цілком природньо, що якість життя хворих на РМЗ прямо залежить від обсягу проведених оперативних втручань і стадійності процесу. З впровадженням у клінічну практику органозберігаючих операцій і регіонарної хіміотерапії якість життя хворих суттєво покращилась. Для покращання якості життя хворих і досягнення естетичного ефекту нами

розроблено і впроваджено в клінічну практику варіант виконання підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням при початкових формах раку молочної залози.

Основні принципи хірургічної, медичної і соціальної реабілітації

Збереження молочної залози, ураженої раковою пухлиною, представляється в ідеалі є тим способом лікування, який застерігає захворілу від подвійного шоку “психологічного колапсу”, обумовленого втратою жіночості і втратою надії на збереження звичного способу життя. Тривала клінічна практика переконує, що інстинкт збереження жіночості у значної частини захворілих вище за інстинкт самозбереження. В ряді країн

запроваджено систему психосоціальної адаптації жінок, які перенесли операції на МЗ. Така система включає декілька етапів: внутрілікарняна реабілітація, індивідуальні відвідування психолога, відвідування спеціальних клубів і пансіонів, виготовлення і носіння одягу, який дозволяє приховати косметичні дефекти тощо. В нинішній час в мамо логічному відділі відділі ДОПЦ з хворими на РМЗ працює психолог, який проводить самостійні бесіди і бере участь у бесідах лікуючих лікарів з хворими. За словами хворих, сам факт уваги лікарів до даної проблеми втілює віру в одужання і допомагає налагодити правильні взаємостосунки пацієнтки і лікаря.

Диспансеризація

Кожен онкологічний хворий підлягає диспансеризації. За кожним хворим на РМЗ ведеться диспансерне спостереження. На кожного хворого заводиться контрольна картка, в якій реєструються дані методів діагностики, діагноз, проведене і подальше лікування, ефективність лікування, дані контрольних оглядів і дати майбутніх оглядів.

Алгоритми лікування РМЗ .

Алгоритм лікування хворих на стадії

Т1N0М0

Стадія Т1N0М0

РМЕ з можливою первинною або відстроченою мамопластикою

Радикальна резекція

Променева терапія СОД 50 Гр на молочну залозу

Фактори прогнозу

Сприятливі Несприятливі

Молоді Похилі

6 CAF 6 CMF

Тамоксифен

при ER+ При ER-

Алгоритм лікування хворих на стадії T1N1M0

Стадія T1N1M0

РМЕ зі збереженням обох грудних м’яз з можливою первинною мамопластикою

Радикальна резекція

Променева терапія на молочну залозу ± регіонарні зони СОД 50 Гр

Кількість уражених реґіонарних лімфатичних вузлів 1-3 л/в = 4 л/в

Гормонотерапія 5

років при ER+ 6 CAF або 6 CMF 4 доксорубіцин 8 CMF

Алгоритм лікування хворих на стадії T2N1M0

Алгоритм лікування хворих на стадії T3N0M0

Стадія T3N0M0

Променева терапія укрупненими фракціями

Неоад’ювантна хіміопроменева терапія

РМЕ з можливою мамопластикою

Радикальна резекція

Стадія T2N1M0

Пухлина < 3 см Пухлина > 3 см

Променева терапія укрупненими фракціями

Хіміопроменева

терапія 4 CAF

РМЕ + ВТПТ з можливою мамопластикою

Радикальна резекція + ДГТ до 50 Грей

Ад’ювантна хіміотерапія (CAF, CMF, AT) + гормонотерапія

Операція

Хіміотерапія + гормонотерапія

Список літератури:

1. 1.Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И.

Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М., 2000.

2. Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А.

Тюляндина, В.И. Моисеенко. – С.-П., 2004. – 785 с.

3. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и

врачей. – М., 1999. – 384 с.

4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под

редакцией Переводчиковой Н.И. – М, 2005. – 698 с.

5. Энциклопедия клинической _оно амі. Руководство для _оно амін_лу

врачей / Давыдов М.И., Вышковский Г.Л и _он. / Под общ. Редакцией

М.И.Давыдова., Г.Л.Вышковского. – М.: РЛС – 2005, 2004. – 1536с.