poliklinikaimed

системными заболеваниями крови: ДМК ювенильного возраста; ДМК репродуктивного возраста; ДМК климактерические.

Факторы риска: не указаны

Критерии диагностики: Обильные, частые, редкие, скудные, болезненные мнструации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови (6 параметров)

2.Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активнсть плазмы, гематокрит)

3.УЗИ матки

4.ИФА-хорионический гонадотропин

5.ИФА-тестостерон

6.ИФА-фолликулостимулирующий гормон

7.ИФА-лютеинизирующий гормон

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Рентгенография турецкого седла 1 проекция

2.Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок

3.Консультация гематолога

Тактика лечения: Необходимо исключить органический генез НМЦ, после чего исследовать гормональный статус пациентки с целью определения уровня поражения. Параллельно проводится симптоматическая терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидиве заболевания - показана госпитализация в гинекологический стационар для проведения лечебно-диагностического выскабливания эндометрия с гистологическим исследованием.

Этамзилат в/м 2 раза в день, 3-5 дней, менадиона натрия бисульфит 0,0015 мг х 3 раза в день, 3-5 дней, окситоцин 5 ЕД в/м х 2-3 раза в день 3-5 дней. При отсутствии эффекта до 3 дней и умеренных кровянистых выделениях, при гиперплазии эндометрия - этинилэтрадиол+норгестрел по схеме. В зависимости от вида нарушения менструального цикла дополнительно назначается бромокриптин, дексаметазон, дидрогестерон.

Перечень основных медикаментов:

1.Этамзилат 12,5% в амп 2 мл

2.Менадиона натрия бисульфит раствор для инъекций 1%-1 мл, амп

3.*Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Бромокриптин 2,5 мг, табл

2.*Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, табл

3.*Дидрогестерон 10 мг, табл

51

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1.- массивная острая кровопотеря;

2.- выраженная анемизация пациентки (гемоглобин менее 70-80 г/л, ге матокрит менее 17-20%);

3.- неэффективность консервативной терапии;

4.- рецидив НМЦ после курса лечения в течении 6 месяцев;

5.- возраст свыше 40 лет.

6.- гиперплазия эндрометрия

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.The J.Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics// Ed. By N.Lambrou, A. Morse, E. Wallach, 1999.

2.PRODIGY Guidance – Menorrhagia Last revised in July 2005

3.Am Fam Physician. 2005 Jan 15;71(2):285-91. Dysmenorrhea. French L. Department of Family Practice, Michigan State University, College of Human Medicine.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи

Код протокола: 14-140п

Профиль: акушерско-гинекологический Этап: поликлиника

Цель этапа: Оценка степени риска; динамическое исследование титра антител к Rh-фактору; десенсибилизирующая терапия при явлениях Rhиммунизации; динамическое обследование внутриутробного плода; проведение профилактических мероприятий среди Rh-отрицательных первобеременных.

Длительность лечения:

Код МКБ: O36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери

Определение: Rh-иммунизация беременной – комплекс иммунобиологических процессов, возникающих в результате перехода через плацентарный барьер из крови RhD-отрицательной беременной антител, направленных на разрушение RhD-положительных эритроцитов плода с формированием в его организме очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Классификация: не существует.

52

Факторы риска:

1.RhD-отрицательная принадлежность крови беременной;

2.Предшествующие самопроизвольные или элективные выкидыши;

3.Инвазивные процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез);

4.Повторная беременность;

5.Кровотечение во время беременности во II-III триместрах;

6.Наружный акушерский поворот;

7.Травма живота;

8.Эктопическая беременность в анамнезе;

9.Неполный пузырный занос в анамнезе;

10.Кесарево сечение;

11.Ручное обследование полости матки в анамнезе;

12.Мертворождение или внутриутробная гибель плода в анамнезе;

13.Неиммунная водянка плода в анамнезе;

14.Предшествующие гемотрансфузии RhD-положительной крови;

15.Трансфузия тромбоцитов.

Критерии диагностики:

1.Наличие в крови матери антител к Rh-фактору в титре более 1:4;

2.Наличие признаков гемолитической болезни плода.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.определение группы крови и Rh-фактора беременной и ее мужа при первом визите в женскую консультацию/поликлинику;

2.скрининг RhD-антител в крови матери при первом визите в женскую консультацию/поликлинику и при отсутствии сенсибилизации в 28 недель беременности;

3.при выявлении антител к RhD-фактору повторный скрининг проводится в сроках 20-28 недель ежемесячно, 28-32 недели 2 раза в месяц; после 32 недель до родоразрешения 1 раз неделю;

4.УЗ-исследование с определением признаков ранней водянки плода (многоводие, гепатоспленомегалия) у иммунизированных пациенток проводится каждую неделю до обнаружения патологических признаков, а после этого каждый день.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Гемолитическая болезнь плода/новорожденного может варьировать от легких форм, диагностируемых только лабораторно, до тяжелых форм, приводящих к внутриутробной гибели плода или ранней неонатальной смерти.

53

Ведение беременности у неиммунизированных пациенток. Определение титра IgG к Rh-фактору по методу Кумбса проводится 1 раз в месяц. В случае обнаружения при любом сроке беременности анти Rh-антител, пациентку следует вести как иммунизированную. Скрининг УЗИ в установленные сроки.

Ведение беременности у иммунизированных женщин. При первой беременности, осложнившейся Rh-сенсибилизацией, титр антител может использоваться для оценки риска эритробластоза, который является существенным при титре 1:16 и более, является показанием к проведению амниоцентеза. УЗ-исследование позволяет диагностировать признаки ранней (гепатоспленомегалия и многоводие) и развившейся водянки плода (увеличение эхогенности стенок кишечника, кардиомегалия и перикардит, асцит, гидроторакс, отек кожи головы и конечностей, утолщение плаценты).

Эффективность лечения ГБП с использование плазмефереза, иммуносупрессии, рутинной десенсибилизирующей терапии не доказана. Профилактика анти RhD-иммуноглобулином проводится RhD-отрица- тельным пациенткам (беременным и родильница) после самопроизвольных выкидышей, прерывания беременности по медицинским и немедицинским показаниям до 12 недель беременности, проведения инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез). Иммунопрофилактика не проводится после добровольной хирургической стерилизации женщины, если отец новорожденного имеет RhD-отрица- тельную принадлежность крови, пациентка использует другой надежный способ контрацепции; Профилактика во время беременности:

До 13 недель беременности - 50-75 мкг анти-Rho (D) иммуноглобулина, при сроке более 13 нед. 300 мкг;

При первой беременности - 100 мкг (500 МЕ) анти-Rho (D) иммуноглобулина в 28 и 34 недели беременности; В 28 и 34 недели гестации всем резус-отрицательным, неиммунизи-

рованным беременным, когда отец плода резус-положительный - 100 мкг (500 МЕ) анти-Rho (D) иммуноглобулина;

Всем вышеперечисленным женщинам после родов (в течение 72 часов), если родился резус-положительный плод – 100 мкг (500 МЕ) анти-Rho (D) иммуноглобулина.

Перечень основных медикаментов: нет

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Анти-Rho (D) иммуноглобулина

54

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1.впервые обнаруженный титр антител к Rh-фактору 1:16;

2.повышение титра антител при следующем исследовании на 2 последовательных разведения;

3.признаки ГБП по данным УЗ-исследования (водянка, многоводие, гепатоспленомегалия);

4.необходимость проведения инвазивных диагностических процедур (амниоцентез, кордоцентез);

5.в критические сроки (за 10-14 дней до антенатальной гибели плода, рождение новорожденного с ГБН, ранней неонатальной смертности плода в результате ГБН при предыдущих беременностях);

6.дородовая госпитализация в 34 недели.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.National Institute for Clinical Excellence: Guidance on the Use of Rutine Antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative Women.- Technology Appraisal Guidance - #41.- 2002.- p.16

2.National Guideline Clearinghouse: Prevention of RhD-Alloimmunization, 1999, p.8.- www.guideline.gov

3.SOGC Clinical Practice Guidelines: Prevention of Rh-alloimmunization.- #133, Sept.2003.- p.9

4.NHMRC: Guidelines on the Prophylactic Use of RhD Immunoglobulin in Obstetrics, 1999, p.195

5.Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health. Use of RhD Immunoglobulin for Rh-prophylaxis.- #41.- 2002.- p.7

6.Резус-иммунизация.- Ярославль.- 2001.- с.22

7.Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p.80

8.National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Тошнота и рвота беременных

Код протокола: 14-140р

Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП

Цель этапа: уменьшение тошноты, рвоты беременных, пролонгирование беременности.

Длительность лечения:

- до достижения цели этапа;

55

- при прогрессировании симптомов - госпитализация

Коды МКБ:

O21 Чрезмерная рвота беременных

O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная

O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ

O21.2 Поздняя рвота беременных

O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность

O21.9 Рвота беременных неутонченная

Определение: Тошнота и рвота беременных – симптомы, наблюдающиеся во время гестационного процесса, которые не связаны с другими физиологическими причинами.

Эпидемиология: тошнота и рвота являются наиболее частыми симптомами в первом триместре беременности, которыми страдает 70-95% женщин. У 17% беременных они наблюдаются только по утрам, у 13% - сохраняются после 20 недель.

Тошнота – неприятные ощущения в грудной или эпигастральной области, выражающиеся в позывах к рвоте.

Рвота – непроизвольные экспульсии содержимого желудка через рот. Чрезмерная рвота беременных - тошнота и рвота тяжелой степени, продолжающаяся до 20 недель беременности и приводящие к потере массы тела, дегидратации, электролитному дисбалансу и смерти.

Классификация:

1.Рвота беременных:

-Легкой степени - частота не превышает 5 раз в сутки;

-Рвота средней степени тяжести - 6-10 раз в сутки;

-Чрезмерная рвота - 11-25 раз в сутки.

2.Слюнотечение - может сопровождать рвоту или возникать как самостоятельная форма.

Факторы риска:

1. Повышение концентрации β-ХГЧ в крови;

2.Многоплодная беременность;

3.Недостаточность питания

Критерии диагностики:

Тошнота, рвота, слюнотечение, потеря массы тела беременной более 5%, признаки дегидратации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ мочи

2.Оценка суточного диуреза.

3.Наличие ацетона, кетоновых тел в моче.

56

4.Биохимический анализ крови (уровень мочевины, креатинина, билирубина, общего белка).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение: ограничение физической активности (увеличение времени отдыха) уменьшает частоту, интенсивность тошноты и рвоты беременных. Применение пищевых добавок, содержащих имбирь. Медикаментозное лечение:

•пиридоксин (витамин В6) в дозе 10 мг per os каждые 8 часов в течении 2-3 дней.

•прием доксиламина 10 мг в сочетании с пиридоксином 10 мг до 4 таблеток в сутки (2 таблетки на ночь, по одной таблетке утром и в обед);

•при персистенции симптомов к лечению добавить прометазин в/м 12,5- 25 мг через 4-6 часов или метоклопрамид в/м 5-10 мг через 8 часов;

•при присоединении признаков дегидратации показана госпитализация

в стационар.

Перечень основных медикаментов:

1.*Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл

2.Доксиламин 10 мг табл

3.*Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл

4.*Метоклопрамид раствор в ампуле 2 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения: чрезмерная персисти-

рующая рвота беременных, сопровождающаяся признаками дегидратации (наличие ацетона, кетоновых тел в моче; увеличение мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина в крови).

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Recommendations for the Evaluation and Managment of Nausea and Vomiting in Early Pregnancy. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program.- 2002, p.9

2.RODIGY Guidance - Nausea and Vomiting in Pregnancy

3.The Managment of Nausea and Vomiting of Pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines #120, 2002, p.1-7

4.Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p.80

5.National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286

6.Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, Издание «ГЭОСТАР-МЕД», 2003

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

57

Угрожающий аборт

Код протокола: 14-140с

Профиль: акушерско-гинекологический

Этап: ПМСП

Цель этапа: своевременная диагностика, проведение адекватной терапии, своевременная госпитализация и профилактические мероприятия в группе риска; уменьшение/исчезновение болевого синдрома; уменьшение/исчезновение кровянистых выделений из половых путей; прогрессирование беременности.

Длительность лечения: 7 дней

Код МКБ: O20.0 Угрожающий аборт

Определение: Самопроизвольный аборт (СА) - самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого, нежизнеспособного плода в сроках до 22 недель беременности, либо рождением плода весом до 500 г. Эпидемиология: частота СА составляет 15-20% среди всех диагностированных беременностей у женщин от 15 до 44 лет, истинная частота СА приближается к 50% ввиду естественного отбора.

Классификация:

1. По стадии СА

-угрожающий СА - появление болевого синдрома различной интенсивности, возможны умеренные кровянистые выделения из половых путей без структурных изменений шейки матки;

-начавшийся СА - болевой синдром, возможны умеренные кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся структурными изменениями шейки матки;

-аборт в ходу - схваткообразные боли внизу живота, выраженные кровянистые выделения из половых путей на фоне дилатации шейки матки;

-неполный СА - сопровождается частичным пассажем элементов плодного яйца из полости матки;

-полный СА - сопровождается полным выходом из полости матки плодного яйца;

-несостоявшийся СА - задержка в полости матки нежизнеспособного плодного яйца на срок 3 недели и более;

-инфицированный СА - сопровождается признаками инфицирования;

-привычный СА - эпизоды СА 2 и более раз.

2.По времени: ранний (до 12 недель беременности) и поздний (13-22 недели беременности).

Факторы риска: нарушение функции и патология яичников, коры над-

58

почечников, воспалительные заболевания половых органов, предшествующие искусственные аборты, особенно при первой беременности, резусконфликт, хромосомные аномалии.

Аномалии развития женских половых органов, опухоли половых органов (миома матки), экстрагенитальные заболевания, социальные факторы(тяжелый физический труд, профессиональные вредности и т.п.).

Критерии диагностики: появление до 22 недель беременности кровотечения из половых путей и схваткообразные боли внизу живота. При осмотре в зеркалах выявляют кровотечение из шейки матки. При бимануальном исследовании внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, слегка болезненна.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.УЗИ матки

2.Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.ИФА - хорионический гонадотропин

2.ИФА герпес

3.ЦМВ, хламидиоз, микоплазму, уреплазму

4.Определение 17-кетостероидов в моче, культуральное исследование из цервикального канала

Тактика лечения:

Начиная с первого триместра беременности:

Основу лечения составляет психологическая поддержка, постельный режим, исключение физической нагрузки При явлениях отягощенного акушерского анамнеза – прогестерон 100 мг

4 раза в день или дидрогистерон 40 мг одномоментно, а затем по 10 мг каждые 8 часов, дротаверин по 1 таблетке (40 мг) 3 раза в день.

при кровянистых выделениях – этамзилат натрия по 1 таблетке 3 раза в день до их прекращения.

При выявлении урогенитальной инфекции – специфическая терапия после 12 недельного срока беременности.

При гиперандрогении – дексаметазон таблетированный (дозировка зависит от уровня 17-кетостероидов в моче).

При привычном самопроизвольном аборте показана обязательная госпитализация.

Перечень основных медикаментов:

1.*Прогестерон 100 мг капс

2.*Дротаверин 40 мг, 80 мг табл

3.Этамзилат 250 мг табл

59

4. *Дексаметазон 500 мкг табл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: усиление интенсивности кровоте-

чения из половых путей; безэффективность терапии угрожающего аборта в течение 7 дней; несостоявшийся аборт; инфицированный аборт, привычный самопроизвольный аборт.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Ведение раннего выкидыша. Clinical “Green Top” Guidelines.

2.Spontaneous abortion. Medline Plus;

3.Spontaneous abortion. Latest research. www.fertilitysolution.com/spontabor.htm

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Хронические воспалительные болезни матки

Код протокола: 13-124д

Профиль: акушерско-гинекологический Этап: поликлиника

Цель этапа: купирование воспалительного процесса

Длительность лечения: 10 дней

Код МКБ: N71.1 Хронические воспалительные болезни матки

Определение: нет Классификация: По течению:

1.Острое

2.Подострое

3.Хроническое

Факторы риска:

1.любые внутриматочные вмешательства, например введение внутриматочных спиралей,

2.операции по хирургическому прерыванию беременности;

3.несколько половых партнеров;

4.секс без барьерных методов контрацепции и во время менструации;

5.перенесенные в прошлом воспалительные заболевания женских половых органов

6.(остается вероятность сохранения хронического воспалительного процесса при невыявленных ранее «скрытых» инфекциях и развития дисбактериоза влагалища);

7.переохлаждение

Критерии диагностики:

60