poliklinikaimed

1. По локализации и направлению роста:

-Подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное расположение).

-Подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла под слизистую облочку матки в стороны полости органа (в полости матки, рождающаяся, родившаяся).

-Внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки (в теле матки, в шейке матки).

2. По клиническим проявлениям:

-Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).

-Симптомная миома матки (20-30% случаев) - клинические проявления симптомной миомы матки (нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, дисменорреи; болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные); признаки сдавления и/или нарушения функции тазовых органов; бесплодие; привычное невынашивание; вторичная анемия).

Факторы риска: Гормональные нарушения: инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста, женские половые гормоны (эстроген, прогестерон)

Нерожавшие.

Ожирение.

Курение.

Критерии диагностики: Увеличение размеров матки. Нарушение менструального цикла.

Болевой синдром.

Нарушение функции соседних тазовых органов.

Дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями матки, при подозрении и/или подтверждении малигнизации госпитализация в онкологический стационар.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.УЗИ в динамике.

2.Вагинальное исследование в динамике.

3.Мазок по Папаниколау.

4.Аспирационная биопсия эндометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий Онкогинеколог по показаниям.

Тактика лечения: Консервативное лечение лейомиомы матки: Преимущества и недостатки сопоставимы:

41

Применение аналогов гонадолиберина в сочетании с комбинированной заместительной гормональной терапией; применение аналогов гонадолиберина в сочетании с гестагенами; монотерапия аналогами гонадолиберина.

Перечень основных медикаментов:

1.Триптофелин;

2.Комбинированная заместительная гормональная терапия;

3.Аналоги гонадолиберина в сочетании с гестагенами (дидрогестерон);

4.КОК с высокой гестогенной активностью (левоноргестрел, дезоге-

стрел, гестоден, диеногест, норгестимат).

Перечень дополнительных медикаментов: При наличии миоматозных узлов диаметром до 3,0 см и единичных формах показан *дидрогестерон табл 10 мг с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 3-9 мес. (Приказ МЗ РК от 22.12.2004г. № 883 )

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1.Субмукозная форма миомы.

2.Быстрый рост опухоли (3-4 недели за год).

3.Величина опухоли более 12 недель.

4.Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению.

5.Болевой синдром.

6.Нарушение функции тазовых органов.

7.Осложнения (острое маточное кровотечение, выворот матки, нарушение питание узла, инфицирование узла, перекрут ножки узла, малигнизация)

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 16).

2.Gynaecological tumours EBM Guidelines. 12.8.2005

3.Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.

— 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

4.Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Издательство «Медиа Сфера», выпуск №3.- 2004.

5.Сметник В.П., Тумилович Г.Д. Неотложная гинекология. M., 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

42

Наблюдение физиологической беременности

Код протокола: 14-002а

Профиль: акушерско-гинекологический

Этап: ПМСП

Цель этапа: Нормальное течение беременности и рождение живого доношенного плода.

Длительность лечения: в течение беременности

Код МКБ: Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности Определение: Физиологическая беременность - беременность продолжительностью 37-42 недели (276-294 дня), результатом которой является рождение здорового доношенного новорожденного.

Классификация: не существует

Факторы риска:

Критерии диагностики: Физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

см. тактику Тактика ведения беременности:

Первый осмотр проводят на сроке до 12 недель беременности одновременно с первым медицинским обследованием.

Первое медицинское обследование, проводимое на 12-й неделе беременности:

-Возраст беременной. Беременную в возрасте до 18 лет и старше 35 лет направляют на УЗИ. Женщине следует предоставить информацию о дополнительных методах обследования, чтобы она могла участвовать в принятии решения о необходимости их проведения.

-Масса тела беременной. При индексе массы тела более 25,0 следует провести тест на толерантность к глюкозе, а также УЗИ.

•Ограничение белка и калорий в рационе беременных с избыточной массой тела, а также беременных, сильно прибавивших в массе тела в начале беременности, неэффективно и даже может пагубно повлиять на развитие плода.

-Определение срока беременности (беременную направляют на УЗИ в 12-14 недель).

•Срок последнего менструального кровотечения, его характер (при необычном характере менструальных выделений следует направить женщину на УЗИ).

43

•Дата проведения теста на беременность при его положительном результате.

•Регулярность менструального цикла (крайне нерегулярные).

-Принимала ли женщина пероральные контрацептивы (принимала непосредственно перед беременностью).

-Течение предыдущих беременностей.

•Продолжительность предыдущих беременностей (при продолжительности менее 36 нед. или более 42 нед. женщину следует направить на УЗИ).

•Преэклампсия, внутрипечёночный холестаз беременных, осложнившие течение предыдущих беременностей (всегда проводят УЗИ).

•Продолжительность родов (кесарево сечение), роды с помощью ваку- ум-экстракции (узкий таз).

•Страх родов.

•Масса тела детей при рождении (если более 4,5 кг или менее 2,5 кг, про водят УЗИ, тест на толерантность к глюкозе).

•Состояние здоровья родившихся детей (врождённые аномалии, хромосомная патология, рождение мёртвого ребёнка).

•Предыдущие аборты (2 и более).

-Предыдущие заболевания и какие-либо другие проблемы, связанные со здоровьем.

•Приём лекарственных препаратов во время беременности (злоупотребление лекарственными препаратами, приём тератогенных, психотропных средств).

•АД (часто выше 140/90 мм рт.ст.).

•Инфекции мочевых путей (необходимо провести профилактическое лечение, дать беременной консультацию).

•Сахарный диабет (следует провести тест на толерантность к глюкозе).

•Тромбозы, эмболии, гепатит, остановка сердца, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественная опухоль (как можно скорее беременную следует направить к специалисту или на УЗИ).

•Эпилепсия, геморрагические заболевания, заболевания сердца, органов дыхания, почек или печени, заболевания нервной системы, дисфункция щитовидной железы, ревматизм, заболевания кишечника (необходимо направить беременную к специалисту или проконсультироваться с ним относительно дальнейшей тактики её ведения).

-Патология, при которой есть необходимость проведения диагностических мероприятий на ранних сроках беременности (хромосомные изменения у одного из родителей или у предыдущего ребёнка, наслед-

44

ственное заболевание у членов семьи, врождённый нефроз у предыдущего ребёнка или другого члена семьи, анэнцефалия, менингомиелоцеле или другая патология ЦНС). Лечение бесплодия (проводили перед данной беременностью).

•Курение (выраженное пристрастие).

•Употребление алкоголя (злоупотребление).

•Профессиональные вредности.

•Социальные проблемы.

•Аллергия.

•Операции на матке.

Бимануальное влагалищное исследование и осмотр в зеркалах, целью которых в первую очередь служит выявление возможных инфекций.

-На более поздних сроках беременности влагалищное бимануальное исследование проводят очень осторожно, как можно меньше раздражая шейку матки. Необходимость в этом исследовании появляется при наличии повышенного тонуса матки или ощущения беременной чувства давления в низу живота, что может указывать на преждевременные роды.

-Для определения длины шейки матки бережный осмотр в зеркалах можно проводить во время каждого визита беременной в женскую консультацию. Также осмотр в зеркалах позволяет определить открытие шейки матки и плодный пузырь.

•Проводят исследование влагалища и наружного зева шейки матки на наличие инфекций (эрозия шейки матки, выделения из половых путей с запахом). При необходимости выполняют тест с раствором гидроксида калия на появление рыбного запаха в выделениях из влагалища после добавления капли раствора непосредственно на нативный препарат, а также исследуют влагалищный мазок под микроскопом на ключевые клетки и трихомонады. При наличии зуда во влагалище для обнаружения грибов можно использовать микроскопию мазков (соскоб беловатых выделений со стенок влагалища) или метод посева культур. При наличии кровянистых выделений из цервикального канала в момент осмотра или если больная жалуется на них, необходимо взять материал для исследования на хламидийную и гонорейную инфекции.

45

Размеры и положение матки

Табл. 1. Размеры матки во время беременности

-При несоответствии размеров матки с длительностью аменореи необходимо направить женщину на УЗИ.

Прочие рекомендации

-Следует определить сердцебиение плода. Оно должно быть зафиксировано в крайнем случае на 14-й неделе беременности при УЗИ или аппаратом «Малыш».

-Беременной объясняют, что нормальная беременность может длиться 42 нед.

-Анализ крови (6 параметров при I явке).

-При уровне гемоглобина менее 110 г/л определяют содержание сывороточного железа крови.

-Анализ мочи при каждой явке.

-Мазок на степень чистоты влагалища при I явке.

-RW при I явке.

-Вич при I явке (по желанию).

-Осмотр терапевтом, стоматологом, эндокринологом.

-Беременную в возрасте старше 35 лет направить на консультацию генетика (дополнительное иследование).

Контрольный осмотр на сроке (14)-15 неделе беременности - С согласия беременной у неё проводят исследование крови на сыворо-

точный АФП.

Контрольный осмотр на сроке (22)-24-(26) неделе беременности

-Цель осмотра — оценка степени риска возникновения преждевременных родов.

-Во время осмотра важно проводить измерение высоты стояния дна матки (возможна многоплодная беременность).

-При указании в анамнезе беременной на возможность возникновения преждевременных родов её направляют на медицинское обследование.

46

-УЗИ в 20-22 недели (исключение ВПР).

Второе медицинское обследование, проводимое на сроке (26)-28-(30) неделе беременности

-На этом сроке беременности необходимо окончательно подтвердить наличие многоплодной беременности с помощью измерения высоты стояния дна матки и проведения УЗИ. Кроме того, при втором медицинском обследовании необходимо целенаправленно выявлять признаки преэклампсии.

-Женщин, ранее имевших беременность, просят сравнить размеры плода настоящей беременности с аналогичными при предыдущей беременности на тех же сроках.

-Во время обследования выясняют:

•насколько беременная справляется с выполнением работы;

•причины чрезмерного увеличения массы тела (преэклампсия).

-Акушерское обследование.

•Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений).

•Цервикальный канал (внутренний зев может пропускать палец).

•Предлежание плода (поперечное или ягодичное предлежание может указывать на аномалию развития матки).

•Размер плода соотносят с его массой или характеризуют следующим образом:

м — малые размеры плода относительно срока беременности; н — нормальные размеры плода относительно срока беременности;

б— большие размеры плода относительно срока беременности.

-Скрининговое УЗИ на поздних сроках беременности проводить всем беременным не следует (В), однако допплерография кровотока в сосудах пуповины плода позволяет уменьшить частоту перинатальной смертности у беременных из группы высокого риска (В).

-Анализ крови (эритроциты, СОЭ, лейкоциты, свертываемость).

-Анализ мочи.

-RW (в 30 недель).

-Мазок на степень чистоты влагалища в 30 недель.

Контрольный осмотр на сроке (30)-32-(33) нед беременности

-Цель этого осмотра — подтверждение роста плода, для чего измеряют высоту стояния дна матки.

-Оценка размеров плода (см. выше).

-Установление предлежания плода (возможно ягодичное предлежание).

47

-Контроль за двигательной активностью плода рекомендуют проводить на сроке 33-35 нед беременности у беременных с особыми факторами риска (гибель плода при предыдущей беременности, внутрипечёночный холестаз беременных, сахарный диабет или сниженная толерантность к глюкозе). Подсчёт произвольных движений плода не рекомендуют проводить ранее 41 нед беременности в связи с неподтверждённой их информативностью в контролируемых исследованиях.

-Подсчёт движений плода.

•Движения подсчитывают в течение 1 ч перед сном. Нормой считают по меньшей мере 10 движений плода, совершённых в течение 1 ч. Если количество движений плода меньше 10, их подсчёт продолжают ещё

втечение 1 ч и, если не определяют; по крайней мере 10 отчётливых движений плода, беременную следует направить непосредственно в женскую консультацию. Движения плода также можно подсчитывать

втечение дня.

•Взвешивание беременной, измерение АД, определение белка в моче. Третье медицинское обследование, проводимое на сроке (35)-36-(37) нед беременности Цель обследования — установление возможного ягодичного предлежания

плода, подтверждение роста плода, выявление герпетической инфекции половых органов.

-Обращают внимание на следующие признаки.

•Двигательная активность плода.

•Наличие зуда может указывать на внутрипечёноч-ный холестаз беременных; в этих случаях определяют в сыворотке крови натощак содержание АЛТ и жёлчных кислот.

-Акушерское обследование.

•Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений).

•Наружные половые органы (при подозрении на герпетическую инфекцию, т. е. при наличии пузырьковых высыпаний или язвочек, необходимо проинформировать об этом беременную и взять материал для соответствующего исследования.

•Состояние наружного зева шейки матки.

•Предлежание плода (ягодичное).

•Размеры плода (см. выше).

-Анализ крови (в 36 недель).

-Анализ мочи.

-RW (в 36 недель).

-Мазок на степень чистоты влагалища в 36 недель.

48

Осмотр через 5-12 нед после родов

-Первый патронаж проводится через 7-10 дней после выписки из роддома.

-Гинекологическое исследование.

•Состояние наружного зева шейки матки и влагалища.

•При наличии эктопии в области наружного зева шейки матки для цитологического исследования берут мазок по Папаниколау после возобновления менструальных кровотечений. Через 6 мес берут повторный мазок, после чего при необходимости назначают лечение. Эктопия сама по себе лечения не требует.

•При наличии признаков инфекции следует провести необходимые исследования.

-Цели послеродового осмотра.

•Определение необходимости приёма противозачаточных средств и выбор метода контрацепции. В матку нормальных размеров можно ввести ВМС. Женщины, имеющие двух и более здоровых детей или находящиеся в возрасте старше 35 лет, с согласия мужа имеют право на проведение хирургической стерилизации.

•Возможное развитие недержания кала (снижение способности удерживать кал или газы).

•Наличие возможных признаков послеродовой депрессии.

-Проводят следующие тесты.

•Определение уровня гемоглобина в крови, СОЭ, измерение АД; при наличии инфекции мочевых путей во время беременности проводят бактериологическое исследование мочи.

-При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к специалисту по медицинской генетике.

Перечень основных медикаментов:

1.** Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа

2.*Калий иодид 100 мг, 200 мг табл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: для родоразрешения

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. August 2005, 80 р.

2.Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating

49

Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. October 2003

3.Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.

— 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Нарушения менструального цикла

Код протокола: 13-125а

Профиль: акушерско-гинекологический Этап: поликлиника

Цель этапа: Своевременная диагностика НМЦ с учетом классификации и возрастного фактора, этиологии; выявление осложнений (вторичная анемия, бесплодие и др.); проведение консервативной гемостатической терапии.

Длительность лечения: при кровотечениях 3-4 дня.

Коды МКБ:

N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации

N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

Определение: Нарушения менструального цикла (НМЦ) объединяют в себе аномалии менструальной функции органического и функционального генеза, проявляющиеся различными формами.

Классификация: Классификация по вариантам течения:

1.Аменорея:

-первичная (0,1-2,5%) - отсутствие менструации в возрасте 16 лет при нормальном росте и наличии вторичных половых признаков;

-вторичная (1-5%) - отсутствие менструации в течении 6 месяцев и более у ранее менструировавших женщин.

2.Гипоменструальный синдром

-гипоменоррея - скудные менструации;

-опсоменоррея - редкие менструации;

-олигоменоррея - короткие менструации.

3.Альгодисменоррея - болезненные менструации;

4.Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями половых органов, ни с

50