Клинические лекции по факультетской терапии 2ч

предрасполагающих к развитию пиелонефрита у лиц этой группы, занимают сахарный диабет, осложняющийся пиелонефритом примерно в 30-35% случаев, подагра, осложняющаяся им примерно в двух третях случаев, миеломная болезнь.

Среди факторов, могущих способствовать развитию пиелонефрита, но не имеющих четкой связи с полом или возрастом, следует назвать предшествующие заболевания почек, например интерстициальный нефрит, в том числе и лекарственного происхождения, и другие нефропатии.

Резюмируя вышесказанное, можно выделить основные факторы риска, ведущие к развитию пиелонефрита: бактериурия; рефлюксы на различных уровнях; инструментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; заболевания простаты и пара-уретральных желез; возраст больных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; артериальная гипертония с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (тубулоин-терстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств.

В настоящее время основным путем проникновения инфекции в почку признается восходящий (уриногенный) - через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего.

Большинство грамотрицательных бактерий - потенциальных возбудителей пиелонефрита имеют своеобразные реснички белковой природы, или фимбрии, рецепторами для которых являются некоторые структуры мембран клеток мочевых путей. Для так называемых Р-фимбрий рецепторами являются гликофосфолипиды уроэпителия. Наличие фимбрий позволяет бактериям успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей, что было названо феноменом бактериальной адгезии.

Феномен адгезии облегчает проявление вирулентности бактерий, которая связана с наличием у них капсулярных и зндоплазма-тических антигенов, так называемых К- и О-антигенов. К-антигены препятствуют опсонизации и фагоцитозу бактерий, а 0-антигены, являющиеся бактериальным липополисахаридом, определяют их эндотоксический эффект. Последние наряду с другими проявлениями оказывают через систему простагландинов выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность вплоть до полной блокады ее. В результате возникает так называемая физиологическая обструкция мочевых путей с повышением в них давления мочи. Этого повышения оказывается достаточно для реализации лоханочно-почечного рефлюкса, который, как уже говорилось выше, особенно легко возникает в сложных чашечках.

Таким образом, адгезия бактерий к эпителию мочевых путей позволяет им противостоять механическому вымыванию, а эндоток-сический эффект, ведущий к нарушению уродинамики с возникновением турбулентного тока мочи в краевых зонах мочеточника, облегчает продвижение бактерий по стенке мочеточника к почке.

Гематогенное инфицирование почек происходит, по-видимому, реже, чем это представлялось раньше. Этот путь возникает в случаях развития заболевания на фоне системных инфекций с бактериемией, пусть даже не всегда улавливаемой. Пиелонефрит в этих случаях чаще имеет характер острого гнойного.

Формирование характера воспаления при пиелонефрите во многом зависит от особенностей конкретного неспецифического и иммунного ответа организма. Здесь следует иметь в виду выработку макрофагально-моноцитарными клетками ИЛ-1, формирующего острофазовый ответ; освобождение фагоцитами лизосомальных ферментов и супероксида, оказывающих повреждающее действие на почечную ткань, прежде всего на наиболее структурно и функционально сложные клетки почечных канальцев; выработку секреторных мочевых антител, блокирующих бактериальную адгезию; синтез иммуноглобулинов и специфических антител в местах локализации лимфоцитарных инфильтратов в почке; синтез сывороточных антител против О- и К-антигенов бактерий (последние выявляются с меньшей регулярностью); сенсибилизацию лимфоцитов к бактериальным антигенам с усилением пролиферативного ответа, на них.

Следствием указанных ответов организма и является стереотипная острофазовая реакция с лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, миалгиями, артралгиями и т. д., а морфологически - картина воспаления, характеризующаяся на начальных этапах нейтро-фильной инфильтрацией с различной выраженностью экссудативного компонента и лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Характер воспаления и особенности течения заболевания, вероятно, обусловлены и дефектами в антиинфекционной защите организма. О такой возможности свидетельствуют указания на резкое угнетение реактивности Т-клеток и их пролиферативного ответа, как в острой, так и в хронической стадии заболевания у людей снижение антителозависимой, клеточно-опосредованной и спонтанной цитотоксичности лимфоцитов; угнетение фагоцитарной активности лимфоцитов и бактерицидной активности сыворотки крови при пиелонефрите.

При длительном течении болезни развивается анемия сложного генеза. Помимо хронической железодефицитной анемии вследствие микрогематурии возможно развитие так называемой «анемии хронического воспаления». Этот вид анемии связан с усиленным синтезом белка гепсидина, который способствует поступлению железа в макрофаги. Увеличение синтеза этого протеина как острофазовая

81

реакция наблюдается в ответ на хроническое воспаление. Локализованное железо в макрофаге становится недоступным для гемопо-эза, результатом чего является нормоили гипохромная анемия.

Отражением необратимых, далеко зашедших гломерулярных и тубулоинтерстициальных повреждений является возникновение симптома артериальной гипертензии, развивающейся в результате склероза интерстиция и ишемии почки, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Появление артериальной гипертензии заметно ухудшает состояние осморегулирую-щей и кислотовыделительной функции почек. Особой склонностью к развитию артериальной гипертонии, даже с тенденцией к ее злокачественному течению, отличается пиелонефрит, развивающийся в гипоплазированных почках. Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную гипертонию и анемию.

Морфология при хроническом пиелонефрите представлена главным образом неравномерно выраженными мононуклеарной клеточной инфильтрацией, очагово-диффузным склерозом и соответствующими им изменениями паренхимы. Морфологические изменения главным образом локализуются в мозговом слое.

Микроскопически в почках обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты (от единичных мелких до крупных, нередко сливающихся между собой), склероз и фиброз стромы, склероз сосудов, преимущественно артерий. Завершают картину атрофия и замещение соединительной тканью канальцев. Собственно капиллярные клубочки изменяются мало. Часто при выраженном фиброзе и связанной с ним блокаде отдельных групп нефронов некоторые группы канальцев кистозно расширяются, просвет их заполняется гомогенным коллоидом, эпителий уплощается, что придает паренхиме органа сходство с тканью щитовидной железы - тиреоидиза-ция почки. Каждый из этих признаков сам по себе не является па-тогномоничным для пиелонефрита и может встречаться при неф-росклерозах другой этиологии, но при их сочетании картина становится достаточно характерной На основании преобладания инфильтрата, поражений паренхиматозных элементов или изменений сосудов, а также степени выраженности изменений иногда выделяют различные морфологические формы пиелонефрита, с минимальными изменениями, стромально-клеточным компонентом, ту-булостромальным компонентом и со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму, форму с исходом в сморщивание. В финале заболевания, когда развивается пиелонефритически сморщенная почка, особенно отчетливо проявляется неравномерная очаговость процесса и асимметричность его в обеих почках.

Одним из главных морфологических признаков пиелонефрита отличающим его от других поражений почек, является обязательное содружественное вовлечение в процесс чашечно-лоханочной системы органа с признаками острого или хронического воспаления. Макроскопически наблюдается мелкозернистая поверхность почки с многочисленными рубцами, локализующимися в полюсе органа. Нередко уменьшение размеров органа. Пиелонефритически сморщенные почки обнаруживаются примерно в 1,5% вскрытий, причем в 1/3 этих случаев констатируется одностороннее сморщивание почки, а - в 2/3 случаев - двустороннее. Выявляются расширение лоханок, деформации и расширение чашечек. Слизистая лоханки и чашечек утолщена, тусклого вида, иногда гиперемирована и изъязвлена.

В соответствие с МКБ-10 хронический пиелонефрит классифицируется в разделе тубулоинтерстициальные болезни почек (N11—N12). При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код В95 — В97.

N11 — Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

—хронический:

—инфекционный интерстициальный нефрит.

—пиелит.

—пиелонефрит.

N11.0 — Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом. N11.1— Хронический обструктивный пиелонефрит.

N11.8 — Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.

N11.9 — Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточ-ненный.

N12 — Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический Наиболее детальная классификация предложена А.Я. Пытелем и С.Д. Полигорским (1977) и

учитывает несколько критериев.

По виду: первичный и вторичный.

По стадиям: острая, хроническая, терминальная.

По течению: активное или быстропрогрессирующее, рецидивирующее, латентное, ремиссия. Выделяют также клинические формы: септическая, гематуриче-ская, абдоминальная,

моносимптомная, гипертоническая, хроническая почечная недостаточность.

82

Клиническая картина хронического пиелонефрита очень разнообразна. Это обусловливается распространенностью и активностью воспалительного или склеротического процесса в почках, особенностями инфекта, глубиной нарушений функционального состояния почек, наличием сопутствующих заболеваний и т. д. При поражении пиелонефритом одной почки нередко вплоть до стадии сморщивания этой почки процесс может не проявлять себя клинически.

Хронический пиелонефрит при умеренной активности чаще протекает с весьма малой симптоматикой. Целенаправленный расспрос больных помогает выявить такие симптомы, как боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливаний, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении - утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности. При значительной активности процесса клиника болезни меняется: появляется фебрильная лихорадка с ознобами, выраженные боли в пояснице, дизурические симптомы.

Нередко единственным проявлением хронического пиелонефрита может быть изолированный мочевой синдром – лейкоцитурия различной степени, возможно микрогематурия, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сутки. Форменные элементы, белок, как и бактерии, попадают в мочу из очага воспаления. Про-теинурия может быть связана с нарушением реабсорбционной способности канальцев.

Характерна анемия, трудно поддающаяся лечению (также и при отсутствии признаков почечной недостаточности).

Впервые годы болезни обострения процесса наступают крайне редко, что ведет к ложному впечатлению выздоровления. Вероятность латентного течения воспаления снижается в 1,5-2 раза каждые последующие 5 лет болезни. Однако каждое новое обострение сопровождается развитием новых инфильтратов в интерстиции, что и приводит к постепенному ухудшению функции органа, в частности деятельности противоточно-множительной системы. В связи с этим для хронического пиелонефрита достаточно специфично повреждение концентрационной способности почек. В первую очередь нарушается способность к осмотическому концентрированию, а затем - осмотическому разведению мочи. Клинически это проявляется снижением (гипостенурия), а позже - монотонностью удельного веса мочи (изостенурия). Характерным функциональным признаком хронического пиелонефрита является нарушение кислотнорегулирующей функции почек: уменьшается способность почек к экскреции кислот, что в свою очередь ведет к уменьшению щелочного резерва крови. Подобное снижение функции почек выявляется главным образом при использовании нагрузочных проб. Следует подчеркнуть, что указанные функциональные сдвиги характерны для хронического пиелонефрита в доазотемическом периоде течения болезни, еще до развития хронической почечной недостаточности. Причем у больных с вторичным пиелонефритом эти изменения возникают, раньше и могут быть выражены больше, чем у пациентов с первичным пиелонефритом.

Диагноз хронического пиелонефрита базируется на выявлении признаков поражения паренхимы почки, преимущественно тубуло-интерстициальной зоны, и чашечно-лоханочного аппарата ее, при одновременном подтверждении бактериального генеза этих поражений. Диагноз также включает в себя оценку степени активности пиелонефритического процесса и функциональное состояние пораженного органа.

Вдиагностике хронического пиелонефрита важное место занимают данные анамнеза, систематические исследования мочи, бактериологические методы, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые методы исследования почек.

Анамнестические данные позволяют судить о ранее перенесенном остром пиелонефрите, инфицированности мочевого тракта, других факторах риска развития хронического пиелонефрита.

Систематические исследования мочи направлены, прежде всего, на выявление бактериурии и лейкоцитурии, уточнение их выраженности в динамике. Представление о наличии бактериурии могут дать колориметрические тесты - ТТХ (трифенилтетразолий хлорида) и нитритный тест, однако диагностическое значение имеют бактериологические методы исследования мочи. Диагностически значимым (так называемой истинной бактериурией) для кишечной палочки и других бактерий является 105 или более микробных тел в 1 мл мочи. Для пиогенных кокков диагностически значимым может быть 104 микробных тел.

Более четкое представление о лейкоцитурии дают методы количественной оценки ее (пробы Нечипоренко, Каковского—Аддиса с соответственно минутным и суточным контролем лейкоцитурии). Не должно переоцениваться в плане диагностической значимости обнаружение в моче так называемых активных лейкоцитов и клеток Штейнгермера—Мальбина, чему ранее придавалось большое значение, а их находки расценивались как выявление патогномонично-го признака пиелонефрита. Дело в том, что подобные изменения лейкоцитов происходят в условиях низкого осмотического давления мочи, при его повышении измененные лейкоциты могут вновь трансформироваться в обычные. Хронический

83

пиелонефрит характеризуется довольно рано начинающимся снижением способности почки к осмотическому концентрированию мочи и, следовательно, становлением гипостенурии, углубляющейся по мере прогрессиро-вания процесса. В этих условиях, естественно, чаще, чем при других заболеваниях, возможна констатация таких изменений лейкоцитов в моче, что, однако, не является патогномоничным именно для пиелонефрита.

Особое значение для верификации хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования - внутривенная и инфузионная урография. Ранними рентгенологическими признаками являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вьггянутость чашечек. В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие рефлюксов. Характерным становится увеличение ренальнокортикального индекса выше 0,4. Выявляется симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части.

Диагностически и, особенно, дифференциально-диагностические возможности при пиелонефрите расширяет компьютерная томография почек. Она позволяет составить четкое впечатление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Использование микционной цистографии или ее модификаций (рентгеноурокине-матографии, крупнокадровой цистоуретрофлюорографии) позволяет обнаружить пузырно-мочеточниковые рефлюксы и инфравези-кальную обструкцию.

Применение радиоизотопных методов (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дает возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, что обогащает диагностику хронического пиелонефрита, как с топических позиций, так и в функциональном плане. Большее место в диагностике хронического пиелонефрита, а также в динамическом наблюдении за этими больными занимают ультразвуковые методы, чему способствует высокая разрешающая способность современной ультразвуковой техники. С ее помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее синуса, у молодых, особенно у детей - состояние пирамид почки, ее лоханки и чашечек, выявить наличие камней, в том числе невидимых при рентгенологическом исследовании -уратных, цистиновых, ксантиновых, обнаружить внутрипаренхиатозные кисты почек.

Продолжают сохранять свое место в диагностике хронического пиелонефрита термография и тепловидение.

Несмотря на достаточно широкий арсенал диагностических возможностей, надежная верификация хронического пиелонефрита остается трудной задачей. Особенно это относится к пожилым и старым людям. Примерно в 13% случаев пиелонефрит не выявляется при жизни больных. Просматривается пиелонефрит чаще у мужчин 7-го десятилетия жизни, когда превалирует опухолевая патология, подавляющая своей симптоматикой как клинические проявления других болезней. Гипердиагностика чаще имеет место у женщин 8-го и 9-го десятилетий жизни, когда возникают трудности в адекватной оценке анализов мочи.

Осложнения хронического пиелонефрита можно подразделить на почечные и внепочечные. К первым относят гнойные осложнения - абсцесс, карбункул почки, апостематозный нефрит; ко вторым - инфекционно-токоический шок, сепсис, синдром артериальной гипертонии.

Примеры формулировки диагноза

1.Хронический пиелонефрит, двусторонний. Рецидивирующее течение. Обострение. Вторичная артериальная гипертония. ХПНОст.

2.Хронический пиелонефрит, вторичный на фоне правостороннего нефроптоза. Латентное течение. ХПН 1ст.

3.Хронический пиелонефрит единственной левой почки. Рецидивирующее течение. Ремиссия. ХПН 0 ст. Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом почек,

гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом. В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными гипертониями. В случаях манифестации хронического пиелонефрита синдромом хронической почечной недостаточности дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. Моча в этих случаях, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют свою рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию в функциональном плане позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания.

В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа - лечение обострения (т. е.

активной фазы заболевания) и противо-рецидивное лечение.

84

На каждом из этих этапов терапия должна проводиться комплексно, но индивидуально и базироваться на четком впечатлении о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам, на представлении о состоянии уродинамики и особенностях пассажа мочи, на оценке функционального состояния почек. Лечебные мероприятия должны включать воздействия на уродинами-ку

свосстановлением по возможности нормального пассажа мочи, воздействие на микроциркуляторные процессы в почках, адекватную антибактериальную терапию, а при необходимости - неспецифическую противовоспалительную и стимулирующую терапию.

Диета больных хроническим пиелонефритом при нормальной функции почек и отсутствии артериальной гипертонии не должна отличаться от обычного, привычного для больного, пищевого рациона. При полиурии и значительных потерях натрия (сольтеряющая почка) требуется адекватная коррекция его потерь. При артериальной гипертонии ограничение поваренной соли должно согласовываться с определением суточных потерь натрия, чаще ограничения должны быть умеренными (до 6-8 г/сутки). При наличии почечной недостаточности диетический режим строится по общим принципам коррекции этого синдрома.

Основой в лечении хронического пиелонефрита остается антибактериальная терапия.

Эффективность ее зависит от чувствительности микробной флоры и обеспечения достаточной концентрации препарата в заинтересованных тканях (почки, моча, кровь). Существенное значение имеет рН среды, в которой действует лекарственный препарат. Следует учитывать синергизм или антагонизм действия применяемых препаратов. Так, Р-лактамы (пенициллины, в том числе полусинтетические, цефалоспорины), аминогликозиды (стрептомицин, гентами-цин, амикацин) и полипептиды (колимицин, полимиксин В) обладают бактерицидным свойством и синергизмом действия. Препараты этих групп при очень тяжелых инфекциях целесообразно сочетать.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначение пе-нициллинов и цефалоспоринов, аминогликозидов. Антибиотики тетрациклинового ряда следует избегать у больных пиелонефритом в связи

стем, что они способны сами вызывать интерстициальное почечное повреждение. В последние годы в России отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину и ко-тримоксазолу, поэтому указанные антибиотики не могут быть рекомендованы к лечению даже не осложненных инфекций мочевой системы.

Несмотря на то, что пенициллины и цефалоспорины являются на сегодняшний день наиболее часто и успешно применяемыми антибиотиками для лечения этих пациентов, в некоторых клинических ситуациях они оказываются малоэффективны из-за недостаточной широты спектра действия и развития устойчивости микроорганизмов.

Всвязи с этим при лечении инфекций мочевыводящих путей, в том числе - хронического пиелонефрита, согласно большинству практических рекомендаций, препаратами выбора в настоящее время являются антибиотики группы фторхинолонов. Фторхинолоны создают высокую концентрацию в ткани почек и моче, обладают бактерицидным эффектом. Препараты фторхинолонов имеют широкий спектр действия: активны в отношении большинства штаммов грамотрицательных и ряда грамположительных аэробных бактерий. К таковым относят кишечную палочку, сапрофитный стафилококк, гемофильную палочку щигеллы, сальмонеллы, энтеробак-терий, клебсиеллы, нейссерию, синегнойную палочку, бруцеллы. Умеренно чувствительны к фторхинолонам стрептококки (в т.ч. пневмококки), внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, ми-коплазма), микобактерии туберкулеза.

Фторхинолоны не проявляют нефро - гепато - и ототоксического действия. Наиболее оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении неосложненного пиелонефрита является нор-флоксацин, способный создавать высокие концентрации в мочевыводящих путях при низкой системной активности, вследствие чего он рассматривается как уросептик нового поколения. Разовая доза препарата составляет 400 мг, кратность приема 2 раза в сутки.

Ципрофлоксацин, являясь достаточно безопасным препаратом для амбулаторного лечения, имеет также значение для терапии тяжелых форм госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательной флорой у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Фторхинолоны могут назначаться больным и с хронической почечной недостаточностью.

При снижении функциональной способности почек особое внимание следует обращать на нефротоксичность применяемых средств. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, метициллин, карбенициллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефротоксичностью отличаются ампициллин, линкомицин. Высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентами-цин, тобрамицин), цепорин. Следует учитывать, что выраженная дегидратация, так же как и одновременный прием диуретических средств, усиливает нефротоксические эффекты препаратов.

Впериод обострения хронического пиелонефрита лечение проводят непрерывно одним антибактериальным препаратом (в не осложненных случаях) или различными комбинациями антибактериальных средств до ликвидации клинических проявлений заболевания и стойкого исчезновения

85

лейкоцитурии и бактериурии. Терапия на этом этапе должна быть строго индивидуальной, исключающей формальный схематический подход. Вместе с тем оправданы рекомендации последовательного применения препаратов, действующих на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки, что должно предупреждать выживание L-форм бактерий. При неудовлетворительном эффекте антибактериальной терапии ее следует сочетать с неспецифической стимулирующей терапией, витаминами, средствами, улучшающими почечную гемодинамику (трентал).

Полезными оказываются физиотерапевтические воздействия -диатермия на область почек, ультразвук в импульсном режиме по 0,2-0,4 Вт на 1см2.

После ликвидации активности пиелонефрита больной, по крайней мере, в течение года должен находиться под активным диспансерным наблюдением, получать систематическую противорецидив-ную терапию. При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес.) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз антибиотиков один раз в сутки на ночь. При редких рецидивах можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотиков при появлении дизурии. Препараты выбора: фторхинолоны, цефалексин, цефаклор. В качестве противорецидивной терапии традиционно широко назначалась фитотерапия. В настоящее время согласно принципам доказательной медицины рекомендован прием клюквенного морса, обладающего антисептическим эффектом. Также назначают растительный отвар, включающий плоды можжевельника, корень солодки (по 1-й столовой ложке), толокнянку, траву полевого хвоща, брусничный лист или листья березы, траву чистотела (по 1-й десертной ложке). Возможен прием почечного чая. Длительность противорецидивного лечения в рекомендациях разных авторов колеблется от трех месяцев до двух лет.

Важное место в противорецидивном лечении принадлежит санаторно-курортному лечению (Трускавец, Железноводск, Березовские минеральные воды).

Течение хронического пиелонефрита трудно предсказуемо и во многом зависит от сопутствующей патологии, систематичности и адекватности лечения.

Профилактика заключается в предотвращении возникновения мочеполовой инфекции (гигиена, соответствующие методы контрацепции), коррекции нарушений уродинамики, лечение бессимптомной бактериурии.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность — симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефрояов при любом прогрессирующем заболевании почек.

Частота хронической почечной недостаточности'колеблется в различных странах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения.

Синдром, который развивается при ХГШ, был назван «уремия» («мочекровие»), поскольку его единственной известной тогда причиной было избыточное накопление в крови в норме экскретируе-мых почкой мочевины и других веществ. Однако позже стали известны и иные важнейшие функции почек - метаболические и эндокринные, которые также нарушаются. Тем не менее, термин «уремия» сохраняет свое значение и под ним понимают все проявления почечной недостаточности вне зависимости от механизма их развития.

В прошлом самым частым этиологическим фактором описываемого состояния был гломерулонефрит. Сейчас на первый план вышли сахарный диабет и артериальная гипертония. Однако первично почечные заболевания - хронический пиелонефрит, поликис-тоз почек и другие аномалии развития, а также нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани - также являются наиболее частыми причинами ХПН у лиц трудоспособного возраста. В пожилом и старческом возрасте почечная недостаточность является исходом атеросклероза и ишемической нефропатии, гипертонической болезни, подагры. У детей основная причина хронической почечной недостаточности - наследственные и врожденные заболевания почек: оксацилоз, цистиноз, синдром Альпорта, реф-люкс-нефропатии. Причиной почечной недостаточности могут быть интерстициальные нефриты, обусловленные лекарственной этиологией (НПВС, препараты золота), урологические болезни, сопровождающиеся обструкцией мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, опухоли).

Патогенез. По современным представлениям, ХПН развивается не на фоне снижения функции всех нефронов; наблюдается гибель одних нефронов на фоне нормальной или компенсаторно усиленной функции других. На ранних стадиях процесса скорость клубочковой фильтрации снижена до 35-50% от нормы, функция почек не страдает. Отмечается лишь снижение их функционального резерва, то есть способность органа ответить на нагрузку увеличением функции (усилением фильтрации). В связи с уменьшением почечной паренхимы происходит повышение функции сохранившихся клубочков, увеличение их перфузии (гиперфильтрация), ведущей к внутриклубочковой гипертензии. Гиперфильтрация

86

обеспечивается за счет ангиотензин-зависимого усиления тонуса эфферентной ар-териолы с меньшим спазмированием афферентной артериолы клубочка, в результате чего эффективное фильтрационное давление в клубочке растет. Стойкая гиперфильтрация с внутриклубочковой гипертензией осложняется гипертрофией клубочков с их повреждением и последующим склерозом. В течение некоторого времени такая компенсация эффективна, но постепенно происходит снижение скорости клубочковой фильтрации. Тяжесть уремии определяется числом утраченных нефронов и скоростью их потери.

Когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 20-35% от нормы, появляется уменьшение азотовыделительной функции. Уремия развиваемся, когда скорость КФ становится менее 20% от нормальной. На этом этапе имеется необратимая потеря нефронов.

При снижении СКФ уменьшается и фильтрации растворенных веществ; при снижении диуреза происходит их накопление в плазме крови. Так, при резком падении СКФ возрастают в плазме концентрации фосфатов, уратов, калия и водорода вследствие усиления их канальцевой секреции, уменьшения реабсорбции по мере падения СКФ. Но концентрация хлорида натрия остается нормальной даже в терминальную ХПН в связи с чрезвычайно надежными компенсаторными механизмами.

При падении СКФ также развивается изостенурия - одинаковая осмоляльность мочи и плазмы, что проявляется снижением и монотонностью удельного веса мочи. Это происходит вследствие снижения концентрационной способности нефронов вследствие разных причин: возрастания экскретируемого количества осмотически активных веществ, что сопровождается осмодиурезом; нарушения кровотока тубулярной зоны, морфологических изменений здесь же; снижения чувствительности дистальных канальцев к антидиуретическому гормону.

При падении клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин и снижении суточного диуреза до 600 мл у больных отмечается повышение концентрации калия в сыворотке крови более 5 ммоль/л. В ряде случаев степень гиперкалиемии не пропорциональна клубочковой фильтрации. Это связано с нарушением продукции альдостерона. Указанная ситуация встречается у больных диабетической нефро-патией, тубулоинтерстициальными заболеваниями, при повреждении юкстагломерулярного аппарата почек.

Известно, что почки играют важную роль в регуляции обмена фосфора и кальция. В почках витамин Д превращается в актиьную форму дигидрооксивитамина Д, регулирующую всасывание кальция в кишечнике. При ХПН снижение интенсивности гидроксили-рования витамина Д приводит к нарушению всасываемости солей кальция в кишечнике, одновременно нарушается способность почки выводить фосфор. У больных выявляется повышение уровня неорганического фосфора плазмы и снижение содержания в ней кальция.

Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона с некоторым компенсаторным повышением содержания кальция. В ряде случаев гиперпродукция паратгормона приводит к гиперплазии па-ращитовидных желез, к развитию вторичного гиперпаратиреоза с высоким уровнем паратгормона, вызывающим деминерализацию костей.

При резком снижении функции почек у больного нарушается кислотно-щелочное равновесие крови и появляется метаболический ацидоз, который особенно выражен при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин. Развитие ацидоза обусловлено, главным образом, нарушением реабсорбции бикарбонатов в канальцах почки.

Неотъемлемой чертой хронической почечной недостаточности является развитие анемии. Анемический синдром при почечной недостаточности представляет собой полиэтиологическое

состояние и связан со снижением продукции эритропоэтина в почках, повышенным уровнем ингибиторов эритропоэза, внутрисосудистым гемолизом, с недостатком в диете железа, потерями крови во время лечения гемодиализом и при частых взятиях крови на исследование. Относительно недавно было выяснено, что у больных почечной недостаточностью развивается истинный дефицит железа, связанный с нарушением всасывания железа в тонком кишечнике, что является специфическим уремическим дефектом.

Интоксикация при хронической почечной недостаточности связана с накоплением продуктов обмена, которые плохо выводятся почками. До настоящего времени не установлено, какие конкретно вещества являются токсическими при почечной недостаточности. Еще недавно считалось, что интоксикация связана с задержкой в крови мочевины и креатинина, однако последующие исследования не подтвердили этого предположения. В последние годы обсуждалась токсическая роль фенолов и так называемых средних молекул, среди которых находятся полипептиды, гормоны, липопротеиды и другие вещества. Несмотря на убедительные доказательства токсичности средних молекул, их роль в патогенезе почечной недостаточности остается недостаточно ясной.

Характерным для хронической почечной недостаточности является возникновение ДВСсиндрома, при наличии которого наблюдаются тромбоцитопения, нарушения свертываемости крови. Пусковым моментом для активации свертывания крови является наличие у больных ХПН иммунных комплексов в крови, инфекций, нарушений кровообращения.

87

Особенность хронической почечной недостаточности в том, что эта патология является непрерывно прогрессирующей и самоподдерживающейся системой. Даже при отсутствии обострения заболевания, вызвавшего ХПН, скорость клубочковой фильтрации неуклонно снижается, что ведет к росту креатинина и анемии. Прогрессирование почечной недостаточности зависит от скорости склерозирования почечной паренхимы и определяется этиологией и активностью исходной почечной патологии. Наиболее быстро прогрессирует почечная недостаточность при активном волчаночном нефрите, диабетической и амилоидной нефропатии, медленнее - при хроническом пиелонефрите, поликистозе, подагрической нефропатии.

Внастоящее время придают большое значение неспецифическим механизмам прогрессирования заболевания. Среди них наиболее значимыми являются: протеинурия, гиперлипидемия, гиперпа-ратиреоз, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышение нагрузки пищевым белком и фосфором, артериальная гипертония.

Морфологические изменения в почках при выраженной хронической почечной недостаточности представлены фибропластическими изменениями с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофией оставшихся нефронов и потерей морфологических признаков первичного процесса.

Классификация хронической почечной недостаточности в соответствие с МКБ-10 отнесена в рубрику N18.

N18 — Хроническая почечная недостаточность: - диффузный склерозирующий гломерулонефрит. - хроническая уремия.

N18.0 — Терминальная стадия поражения почек.

N18.8 — Другие проявления ХПН.

N18.9 — Хроническая почечная недостаточность неуточненная.

Отечественными авторами были предложены ряд классификаций. Так согласно классификации Е.М. Тареева (1972 г.), ХПН подразделяется на два периода:

- период компенсации - сравнительно бедный симптомами, когда, несмотря на резко сниженную функцию почек (КФ от 30 до 10 мл/мин) и относительно высокие цифры азотемии, больные нередко длительно сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность;

- терминальную фазу, характеризующуюся нарастанием дистрофии, усугублением анемии, гипертензии, сердечной недостаточности.

Подобное деление оправдано и обусловлено терапевтической тактикой: если в первую фазу основными методами лечения больных является консервативная терапия, позволяющая в известных пределах приостановить прогрессирование уремии, то в терминальную фазу необходима заместительная терапии - внепочечное очищение (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадка почек.

Из других отечественных классификаций следует назвать классификацию СИ. Рябова и соавт. (1976), согласно которой выделяются 3 стадии ХПН:

I - латентная (уровень креатинина в сыворотке крови ниже 0, 18 ммоль/л, КФ выше 50% от

должной);

IIазотемическая (уровень креатинина от 0,19 до 0,71 ммоль/л, КФ 50-10% от должной);

III - уремическая (содержание креатинина 0,72 ммоль/л и выше, КФ 10% и ниже от должной). Каждая стадия в свою очередь подразделяется на две фазы -А и Б.

По выраженности хронической почечной недостаточности М. Я. Ратнер и соавт. (1977) делят ХПН на четыре степени, основываясь на уровень креатинина в крови:

1 степень - 170,0-440,0 мкмоль/л; 2 степень -441,0-880 мкмоль/л; 3 степень - 881,0-1320 мкмоль/л; 4 степень - более 1320 мкмоль/л.

Внастоящее время существует единый унифицированный подход к оценке тяжести заболевания почек и почечной функции, а также к единому принципу лечения этих больных, который был принят в «Рекомендациях по хроническим болезням почек» (2000 г., группа экспертов - Инициатива Качества Диализа, сокращенно ДОКИ, США). С учетом необходимости разработки единых терапевтических подходов, характер которых в значительной мере определяется стадией болезни, предлагается классификация стадий любого хронического заболевания почек, которая является одновременно и классификацией хронической почечной недостаточности.

Всоответствии с этой классификацией выделяют 5 стадий тяжести любой хронической болезни

почек:

1-я стадия - относятся все случаи, когда хроническое заболевание почек проявляется любыми из признаков при сохранной функции почек (СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2);

88

2-я стадия - диагностируется, когда признаки нефропатии сопровождаются легким снижением функции почек (СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2);

3-я стадия - констатируется при умеренном снижении СКФ - до 30-59 мл/мин/1,73 м2; 4-я стадия - означает тяжелое повреждение функции почек -СКФ 15-29 мл/мин/1, 73 м2;

5-я стадия - соответствует терминальной ХПН (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 или лечение

диализом).

По сути, 2, 3, 4 и 5 стадии являются стадиями ХПН.

Показатель скорости клубочковой фильтрации 90 мл/мин принят авторами «Рекомендаций...» как нижняя граница нормы. В соответствии с этим, случаи, когда КФ находится в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, а признаки повреждения почек отсутствуют, классифицируются просто как снижение клубочковой фильтрации. По мнению ДОКИ, в настоящее время нет оснований рассматривать их как хроническое заболевание почек. Такое изолированное снижение КФ характерно для младенцев и пожилых лиц и расценивается обычно как возрастная норма. При этом, однако, следует иметь в виду, что снижению КФ у пожилых морфологически соответствует картина глобального гломерулосклероза и кортикальной атрофии.

Клинические проявления хронической почечной недостаточности вне зависимости от причин заболевания проявляются рядом синдромов, степень выраженности которых определяется стадией процесса.

Характерный внешний вид больного при почечной недостаточности: сухая бледно-желтоватая кожа со следами расчесов, одутловатость лица, отеки под глазами, запах аммиака изо рта, частое, глубокое дыхание. Однако подобное состояние развивается лишь в терминальную стадию заболевания с развитием уремии.

Закономерно возникновение синдрома гипергидратации, обусловленного накоплением избытка воды в кровеносном русле. С уменьшением осмолярности крови жидкость начинает выходить за пределы кровеносного русла и накапливаться в тканях. Накопление воды приводит к увеличению нагрузки на сердце, способствует развитию сердечной недостаточности, нарастанию массы тела, появлению отеков, жидкости в полостях. В течение длительного времени количество удаляемой из организма жидкости остается достаточным для поддержания стабильного баланса воды, т. к. уменьшение фильтрации при ХПН сопровождается значительным нарушением реабсорбции. В связи с тем, что оставшиеся нефроны должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, повышается объем выводимой мочи. Появляющаяся полиурия в сочетании с никтурией - превалирование ночного диуреза над дневным - относятся к ранним признакам развивающейся ХНП. По длительности никтурии можно судить о длительности существования ХПН.

Уменьшение диуреза отмечается при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.

В раннюю полиурическую стадию ХПН может развиться гипокалиемия вследствие повышенного выделения калия за счет полиурии. Способствует развитию гипокалиемии недостаток поступления калия с пищей, применение мочегонных средств. Клиническими признаками гипокалиемии являются мышечная и общая слабость, астения, гиповентиляция, одышка, судороги, снижение артериального давления, различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Гипокалиемия вызывает характерные изменения электрокардиограммы, которые проявляются при содержании калия в плазме 2,7 ммоль/л и ниже.

Основными изменениями электрокардиограммы при гипокалиемии являются: смещение ниже изолинии сегмента ST, уплощение зубца Т, увеличение зубца U, удлинение интервала Т. При содержании калия в плазме менее 1,8 ммоль/л может наступить паралич дыхательных мышц, нарез желудочнокишечного тракта.

Развитию гиперкалиемии при хронической почечной недостаточности способствуют присоединившиеся инфекции, лихорадка, травмы, гемолиз, прием калий сберегающих диуретиков, назначение гепарина, ацидоз.

Клинически гиперкалиемия проявляется слабостью, приглушенностью тонов и нарушениями ритма сердца, спазмами кишечника.

Концентрация в крови в пределах 7,5 ммоль/л считается опасной для жизни, а при содержании калия 8 ммоль/л и более наступает вазодилатация, артериальное давление падает, аритмии приобретают опасный для жизни характер, сердце останавливается в диастоле.

При содержании калия в плазме около 6 ммоль/л на электрокардиограмме появляются признаки гиперкалиемии: высокий заостренный с узким основанием зубец Т и укорочение интервала Т. При более высокой степени гиперкалиемии (уровень калия более 7 ммоль/л) расширяется комплекс QRS, зубец Т становится ниже, регистрируется депрессия сегмента Т.

Уровень кальция в норме составляет 2,0-2,7 ммоль/л, фосфора 0,9-1,5 ммоль/л. Гипокальциемия и гиперфосфатемия регистрируются при снижении скорости клубочковой фильтрации до 25 мл/мин и

89

ниже. Выраженная гипокальциемия до 1,6-1,7 ммоль/л наблюдается при уменьшении скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.

Клинически нарушения фосфорно-кальциевого обмена проявляются изменениями костной системы: остеомаляцией, остеопорозом, метастатическими кальцинатами во внутренние органы, в мягкие ткани суставов и в периферические артерии. Иногда гипокальцие-мия приводит к развитию судорог.

Неотъемлемой чертой ХПН является развитие анемии. Анемия характеризуется нормоцитозом и нормохромией, выявляется у большинства больных при снижении скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и увеличении креатинина плазмы до 350 мкмоль/л. При уровне креатинина более 700 мкмоль/л анемия выявляется у всех больных, и степень ее выраженности четко коррелирует с общей тяжестью состояния больного. Глубокая анемия сопровождается одышкой, тахикардией, сердечной недостаточностью. В анализах крови чаще обнаруживается лейкопения, СОЭ нередко повышена до 60-80 мм/ч.

Как уже отмечалось, при резком снижении функции почек у больного нарушается кислотнощелочное равновесие крови и развивается метаболический ацидоз. Умеренный ацидоз клинически ничем себя не проявляет, при выраженном ацидозе у больного появляется дыхание Куссмауля.

К симптомам интоксикации относят слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, головную боль, нарушения памяти, сна и другие проявления энцефалопатии.

Артериальная гипертензия является непременным признаком ХПН, выявляясь практически у всех больных, достигая 85-90% в стадии терминальной почечной недостаточности. Нормотензивны-ми остаются только те больные, которые страдают сольтеряющими заболеваниями почек. Артериальная гипертензия носит упорный характер и плохо поддается лечению. Развитие гипертензии ускоряет прогрессирование почечной недостаточности, усугубляет развитие застойной сердечной недостаточности. Это положение определило необходимость постоянного лечения гипертонии при уровне артериального давления, превышающем 140/90 мм рт. ст., снижая эти значения до 120/80 мм рт. ст. с целью торможения темпов развития хронической почечной недостаточности.

Классическими проявлениями терминальной почечной недостаточности - уремии, являются кожный зуд и полинейропатии. Развитие этих симптомов связывают с повреждением сосудов нервных стволов. В основе этих повреждений, по-видимому, лежат иммун-нокомплексные процессы. С помощью специальных методик поли-нейропатия выявляется практически у всех больных с терминальной почечной недостаточностью, клиника полинейропатии обнаруживается у 30-50% больных. Полинейропатии сопровождаются появлением парастезий, болями в мышцах, нарушениями походки, атрофией мышц.

ДВС-синдром при почечной недостаточности носит рецидивирующий характер и сопровождается появлением носовых и десне-вых кровотечений, синяков на коже, гематом в местах инъекций, кровотечениями из желудочно-кишечного тракта, маточными кровотечениями. Одновременно наблюдаются изменения микроциркуляции с нарушением функции печени, легких, сердца и тромботические осложнения (тромбозы игл, катетеров, артериовенозных шунтов, фистул). Тяжесть ДВСсиндрома прямо коррелирует с выраженностью почечной недостаточности и наиболее выражена в терминальной стадии.

При хронической почечной недостаточности выявляются различные поражения легких. При терминальной ХПН на рентгенограмме легких можно увидеть значительное усиление легочного рисунка в виде характерной бабочки «водяное легкое». Причина подобной картины - интерстициальный отек легочной ткани, проявляющий себя нарастанием дыхательной недостаточности. Застойные явления в легких, нарушения микроциркуляции способствуют развитию у больных пневмоний, которые обычно плохо поддаются лечению. Кроме того, при ХПН нередко наблюдается развитие сухого или выпотного плеврита, как правило, с развитием перикардита. Способствует этому наличие у больных застойной сердечной недостаточности.

В терминальную стадию хронической почечной недостаточности развивается перикардит, который до внедрения программного гемодиализа, считался плохим прогностическим признаком - «похоронный звон уремика». Продолжительность жизни больных не превышала 2-16 дней. Уремический перикардит бывает фиброзным, серозно-фиброзным, геморрагическим и может приводить к тампонаде сердца. Клиническая картина при фиброзном перикардите скудная, он не всегда сопровождается болями, распознается, главным образом, по шуму трения перикарда. Перикардит, возникший до лечения гемодиализом, обычно поддается лечению и быстро разрешается. Однако у 14% больных, находящихся на гемодиализе, развивается так называемый диализный перикардит. Этот перикардит склонен к затяжному течению, сопровождается выраженным болевым синдромом, усиливает сердечную недостаточность, приводит к нарушениям сердечного ритма. Самым серьезным осложнением диализного перикардита является выпот в полость перикарда и тампонада сердца. Причиной геморрагического выпота в перикард считают нарушения свертываемости крови при уремии, гепаринизацию и действие непрямых антикоагулянтов.

90