Копия Методичка по иммунологии

Ще в 1970 році А. Д. Адо вказував, що зовні алергійні реакції поділяються на істинні алергійні та неправдиві (псевдоалергійні).

Клінічні прояви псевдоалергійних реакцій нічим не відрізняються від алергійних. При псевдоалергії (на відміну від алергії) відстуня імунна стадія реакції, як пусковий механізм, однак є ті ж самі біологічно активні речовини патохімічної стадії алергійної реакції. Тому велика кількість реакцій, клінічне

схожих з алергійн йми або псевлоалергійн йми, але не що є в свойому складі патохимической стадії до них не відносяться . Так, наприклад, якщо у людини е недостатність ферменту лактази, те він погано переносить молоко. Клінічна картина в цьому випадку нагадує алергію або псевдоалергию, однак механізм розвитку клінічних проявів зв'язаний з порушенням расщепления лактози. Це захворювання не зв'язане з алергією або псевдоалергією і відноситься до групи ензімопатій.

В дитячому віці спостерігаються здебільшого псевдоалергійні реакції, що є клінічними аналогами атопії. Ці реакції проявляються частіше всього ураженнями шкіри, схожими з клінікою екземи, нейродерміту, набряку Квінке, крапивниці та іншими .

Багато механізмів псевдоалергійних реакцій вже відомо. Розрізняють 3 основних механізми псевдоалергійних реакцій, що найбільш часто зустрічаються в дитячому віці:

1.Гістаминовий.

2.Зв'язаний з неадекватним підсиленням активації класичного та альтернативного шляхів комплементу.

3.Зв'язаний з порушенням метаболізму жирних кислот, передусім арахідонової кислоти та продуктів її метаболізму.

Сутність гістамінового механізму в тому, що в біологічній рідині підвищується рівень вільного гістаміну, що опосередковує свою дію через гістамінові рецептори На сьогодняшній день відомі три групи гістамінових рецепторів: Ні, що знаходяться на гладких м'язах бронхів та судин, Нз -на париєтальних клітинах слизової оболонки шлунку та Нз , що знаходяться на клітинах головного мозку. Гістамінові рецептори також знаходяться на різноманітних субпопуляціях лімфоцитів, ендотеліальних клітинах посткапілярних венул і т. д. При взаємодії вільного гістаміну з Ні рецепторами розвивається спазм гладкої мускулатури, підвищується проникність капілярів, розвивається набряк тканин, гіпотензія та інші прояви .

При розвитку реакцій за цим механізмом можливі наступні шляхи:

1)Гістамінолібераційний — діючі фактори прямо впливають на базофіли, викликаючи їхню активацію і секрецію гістаміну та інших медіаторів або їхнє пошкодження, завдяки цьому вивільняння біологічно активних речовин (БАР). В першому випадку діючі фактори називаються вибірковими, або нецитотоксичними, а в другому — неселективними або цитотоксичними. Часто ця різниця зв'язана з дозою діючого фактору: так при малих концентраціях фактор може бути вибірковим, а при більших — неселективним. Серед фізичних факторів цитотоксичною дією володіють заморожування, танення, висока температура, іонізуюча радіація, в тому числі рентгенівське випромінення, ультрафіолетове опромінення та ін. Серед хімічних — детергенти, сильні кислоти та лугі, органічні розчинники та ін. (перелік харчових й лікарських речовин, що володіють гістамінолібераційною дією — в додатку).

2)Гістамінопектичний варіант. Зв'язаний зі зниженням інактивації гістаміну. Може бути генетичне зумовленим, також спостерігається при захворюваннях системи травлення. Часто зустрічається у дітей раннього віку, оскільки у них низька вікова гістамінопексія.

3)Надходження екзогенного гістаміну. Можливо надходження його та інших біологічно активних амінів із їжою. Є продукти, що містять достатньо велику їх кількість (список в додатку ).

4)Шлях, зв'язаний з дисбактеріозами. Дуже важливий у дітей. Умовно-патогенна кишкова флора володіє підвищеною декарбоксилюючою активністю та сприяє збільшенню утворення біологічно активних амінів: гістаміну, тіраміну, фенілетіламіну з амінокислот гістидіну, тірозіну, фенілаланіну.

Друга група псевдоалергійних реакцій протікає за іншим механізмом. Він зв'язаний з неадекватним підсиленням класичного або альтернативного шляху активації комплементу. В результаті дії різноманітних пошкоджуючих факторів, фізичного та емоційного навантаження активується фактор Хагемана, внаслідок чого утворюється велике число пептидів, що володіють анафілактичною актив-

ністю. Вони викликають вивільнення медіаторів та агрегацію клітин, спазм гладкої мускулатури, при цьому розвивається анафілактоїдна реакція.

Ангіоневротичний набряк може бути зумовлений дефіцитом інгібітора першого компоненту комплементу — естерази. Цей дефект успадковується. Для проведення адекватної терапії необхідно диференціювати з атонічним набряком Квінке (див. таблицю диф. діагностики).

Третя група псевдоалергійних реакцій зв'язана з порушенням метаболізму ненасичених жирних кислот, і в першу чергу арахідонової, що вивільнюється з фосфоліпідів клітинних мембран під дією зовнішніх стимулів (пошкодження ліками, ендотоксинами та ін.). Продукти метаболізму арахідонової кислоти, що утворюються, впливають на функцію клітин і тканин, органів та систем організму, а також приймають участь в численних механізмах зворотнього зв'язку, гальмуючи або посилюючи утворення медіаторів як своєї групи, так і іншого джерела. Так, простогландіни групи Р викликають скорочення гладкої мускулатури, в тому числі й бронхів, а простогландіни групи Е — розслаблення. Тромбоксан А2 викликає агрегацію тромбоцитів та спазм гладкої мускулатури, простоциклін гнобить цю реакцію і розслаблює гладком'язові клітини. Лейкотрієни, брадикінін, гістамін посилюють утворення простогландінів і т. д. Таким чином, ейкозаноїди приймають важливу участь у розвитку набряка, запалення, бронхоспазма та ін.

Вважають, що порушення метаболізму арахідонової кислоти найбільш виражене при непереносимості лікарських препаратів: ненаркотичних анальгетиків, частіше всього аспіріну.

Серед неімунних механізмів цих реакцій найбільше значення має спроможність нестероїдних противозапальних препаратів та інших анальгетиків змінювати метаболізм арахідонової кислоти і завдяки цьому співвідношення різних й метаболітів (дивись додаток: шляхи метаболізму арахідонової кислоти)

На сьогодняшній день відомі ще деякі механізми розвитку псевдоалергійних^ реакцій. Сонячна крапивница пояснюється генетичне детермінованою аномалією метаболізму протопорфірину 9. Холінергічна надмірним рівнем ацетилхоліну та гістаміну. Гемолітичені кризи після прийому сульфаніламідів є спадкове зумовленими аномаліями мембран еритроцитів, що включають глюкозо-6- фосфатдегідрогеназу. Такі препарати, як апресин, новокаїнамід, дифенін, ізоніазід, сульфаніламіди, пеніцилін, аміназін, бутадіон, хінін, вісмут, тетрациклін, циклофосфан, стрептоміцин можуть викликати клінічну картину СКВ. Механізм подібних ситуацій залишається до кінця не вивченим.

Враховуючи, що клінічні прояви алергійних та псевдоалергійних реакцій однакові, а патогенетичні механізми та відповідно підходи до терапії дуже різноманітні, виникає необхідність їх диференціювати.

Важливим є уміння виявляти псевдоалергійні реакції в дитячому віці з метою проведення вчасної патогенетичної терапії. При цьому необхідно враховувати значення фенотипічних особливостей імунної системи, а відповідно і реагування при різноманітних аномаліях конституції у дітей.

Распространенность екссудативного діатезу у дітей вимагає іміграції і використання простих і доступних засобів обстеження з метою диференціювання алергійн их і псевдоалергійн их реакцій.

За даними Шабалова Н. П. та ін. про алергійний діатез слід говорити тільки тоді, коли ясно вимальовується алергійний генез проявів або захворювань, а також коли є спадкова обтяжливість алергійними захворюваннями. Більшість вітчизняних й зарубіжних авторів стверджує, що тільки 1015% випадків ексудативного діатезу мають алергійний характер, значно частіше зовні алергійні реакції мають псевдоалергійний (алергоїдний) генез та зумовлені, як правило, ферментопатією, підвищеною. гістамінолібераційною активністю та низькою віковою гістамінопексією у дітей, особливо раннього віку.

Псевдоалергійні реакції можуть спостерігатися і при лімфатичному діатезі, внаслідок дисфункції ендокриної системи — симпатоадрєналової недостатності.

В випадку нервово-артритичного діатезу псевдоалергійні реакції виникають в результаті низької ацетилюючої спроможності печінки, зв'язаної зі зниженням вмісту ацетилкоензіму-А та ферментів шлункового соку.

Дослідження Дєєвої Т. Ф. з співавторами показали, що клінічні прояви псевдоалергійних реакцій визначалися, головним чином, тим фоном, на якому вони виникали. Так, у половини дітей, за якими велося спостереження, виявляли гастродуоденіти, холецистохолангіти, реактивний та хронічний панкреатит і їх різноманітні поєднання. Наш багатолітній досвід дозволяє стверджувати, що у

дітей, які мають схильність до захворювань травного тракту, але не мають істинних алергійких захворювань в родинному анамнезі, у 75-80% випадків на першому, більш рідко другому, роках життя виникають псевдоалергійні реакції. Важливим критерієм у диф. діагностиці алергії та псевдоалергії Чистяков Г. М. з співавторами вважають вказівку на непереносимість великої кількості продуктів або, зі слів батьків, "непереносимість всього". Це з великою часткою імовірності вказує на відсутність істинних алергійних реакцій.

Припустити той або іншій генез проявів можна на основі анамнезу (родинного, життя й захворювання) та об'єктивного обстеження, а параклінічні засоби, в тому числі імунологічне та алергологічне дослідження, дозволяють підтвердити діагноз. (Критерії диференційної діагностики наведені в додатку).

Більшість клініцистів вважає, що псевдоалергійні реакції можуть бути викликані передусім харчовими продуктами, крім того медикаментами, хімічними агентами та ін.

Надзвичайно розповсюджений термін "алергійна реакція на лікарські препарати". Побічні ефекти від лікарської терапії можна поділити на наступні варіанти:

1.Частіше всього зустрічаються реакції, зв'язані з індивідуальною непереносимістю препаратів, в основі якої лежить генетичне детермінована ферментопатія;

2.Токсичні прояви препарату, зумовлені відносною передозировкою ліків;

3.Алергійні реакції;

4.Псевдоалергійні реакції;

5.Психогенний вплив

До найбільш тяжких проявів побічної дій ліків відносяться токсико-алергійні стани, що можуть закінчитися летально. Це пояснюється особливостями метаболічних процесів дитячого організму, наявністю фізіологічних передумов для кумуляції лікарських засобів і розвитком їх токсичних ефектів. Необхідно пам'ятати, що алергійні реакції не залежать від дози.

Многие лікарські препарати мають різноманітні види медикаментозної несумісності: хімічну та фармакологічну. У випадку використання більш 3-х препаратів ризик розвитку побічних ефектів різко зростає з 18% до 81%. За даними М.Б.Кубергера та Г. М. Чистякова з 87 випадків лікарської алергії до антибіотиків (головним чином пеніцилінового ряду ), алергія до пеніциліну була виявлена лише у 11 хворих , а у інших ці прояви мали псевдоалергійний характер.

Псевдоалергійні реакції можуть виникати навіть при однократному прийомі лікарських препаратів (папаверину, поліглюкіну, поліміксину, атропіну, кодеїну морфіну, жовчі та ін.), яким притаманна гістамінолібераційна активність. Причини та механізми вільної гістаміноліберації недостатньо вивчені. Клінічна схожість патологічних станів при алергії та псевдоалергії визначається спорідненістю біохімічних процесів, що призводять в кінцевому підсумку до патофізіологічних порушень ідентичного характеру. Однак терапевтична тактика при проявах алергійного та псевдоалергійного генезу на лікарські препарати різноманітна. (Перелік лікарських препаратів, що володіють гістамінолібераційним ефектом в додатку ).

Слід зупинитися на широкому застосуванні антигістамінних препаратів педіатрами й батьками при зовнішніх проявах алергійних та псевдоалергійних реакцій, а також при різноманітних захворюваннях. Передусім необхідно нагадати фізіологічну роль гістаміну в організмі (дивись додаток в класифікації). Також слід враховувати, що в розвитку алергійних та псевдоалергійних реакцій грає роль не тільки гістамін, але й інші біологічно активні речовини. В зв'язку з цим препарати, що володіють лише противогістамінною активністю можуть бути недостатньо ефективні і звичайно знімають лише гострі явища алергії. Лікар повинен пам'ятати групи препаратів з урахуванням хімічної будови (дивись класифікацію). При виникненні алергійної реакції на антигістамінний препарат неприпустимо призначати препарат цієї же групи.

Гістамін та антигістамінні препарати виявляють імуномодулюючу дію. Гістамінові рецептори знаходяться на субпопуляціях Т -лімфоцитів: Т -супрессорах-цитотоксиках та Т -хелперах. Імунотропність опосередкована через Н2 -рецептори на Т -хелперах, полягає у модулюванні утворення антитілоутворюючих клітин, залежного від впливу інших факторів, що гальмують або що посилюють імунну відповідь. В різноманітних

концентраціях гістамін може виявляти гальмуючу дію на продукцію деяких інтерлейкінів і т.

д.

Нами було вивчено вплив димедролу на імунну відповідь при використанні його у фармакопейних дозах. Як з'ясувалося, димедрол викликає висловлений імунодепрессивний ефект з наступним, після його відміни підвищенням чутливості організму до гістаміну.

Лікування при псевдоалергії повинно передбачати необхідність з'ясування безпосередньої

го фактору. При лікарській псевдоалергії припинення прийому препарату виявляє лікувальну дію. Якщо у хворого є непереносимість ацетілсаліцилової кислоти (АСК), йому не рекомендується вживати похідні піразолону, нестероїдні протизапалювальні засоби, продукти, що містять харчовий барвник тартразин та лікарські засоби в оболонках жовтого кольору. При псевдоалергії на харчові продукти необхідно їх виявляти та виключати з раціону або обмежувати їхнє вживання, оскільки псевдоалергія — дозозалежна реакція.

Оскільки у дітей виникнення псевдоалергійних реакцій часто зумовлене дисбактеріозом, необхідно призначення еубіотиків, з урахуванням кількісних та якісних порушень мікробної флори.

Якщо псевдоалергійні реакції развились на фоні захворювання органів травлення прогноз завжди визначається успіхом в терапії основного захворювання.

При псевдоалергії, зв'язаної з неадекватним підсиленням класичного або альтернативного шляху активації комплементу найкращий ефект дасть в гострому стані вступ СІ -інгібітора, одержуваного з плазми крові, свіжої або свіжозамороженої плазми. Добре діє інгібітор плазміну — Е - амінокапронова кислота. Слід звернути увагу на те, що лікування псевдоалергійного набряку різко відрізняється від лікування алергійної його форми.

Застосування антигістамінних препаратів показане при анафілактичному шоці, гострій крапивниці та набряці Квінке. Вони завжди повинні застосовуватися з лікарськими препаратами, що є лібераторами гістаміну.

Звільнення гістаміну продуктами може бути заблоковане вживанням інталу у великій дозі — 0.15-0.2 г за годину до прийому їжи. Інші препарати, що володіють властивістю стабілізаторів мембран тучних клітин, також можуть застосовуватися як при алергійних, так і псевдоалергійних реакціях, що протікають за гістаміновим механізмом.

Прогноз захворювання визначається характером механізмів розвитку псевдоалергії, вираженістю виниклих порушень, своєчасністю та адекватністю призначеної терпії.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА АЛЕРГІЙНОГО НАБРЯКУ КВШКЕ І СПАДКОВОГО АНГЮНЕВРОТИЧНОГО НАБРЯКУ (САН).

КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЇ ТА

_______________ПСЕВДОАЛЕРПЇ.

КЛАСИФІКАЦІЯ АНТИПСТАМШНИХ ПРЕПАРАТІВ БЛОКАТОРОВ Ні РЕЦЕПТОРІВ ЗА ХІМІЧНОЮ СТРУКТУРОЮ:

• Алкіламіни (бромфенірамін, хлорфенірамін та ін.) • Етаноламіни (димедрол, тавегіл та ін.) • Етілендіаміни (супрастін, піриламін та ін.) • Фенотіазіни (дипразін, фенерган, мултерган, анерген та ін.) • Трициклічні антидепресанти (доксепін та ін.) • Пиперидини (гісманал, кларітин, перитол та ін.) • Пиперазіни (тінсет, зіртек, цинаризин та ін.) • Тетрагідрокарболіни (діазолін, діметон та ін.) • Хінуклідіни (фенкарол, бікорфен)

ПРОДУКТИ ХАРЧУВАННЯ, ХАРЧОВІ ДОБАВКИ І ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ВОЛОДІЮТЬ ПСТАМІНОЛІБЕРАЦІЙНОЮ ДІЄЮ

ін.)

ПРОДУКТИ ХАРЧУВАННЯ, ЩО МІСТЯТЬ ВЕЛИКУ КІЛЬКІСТЬ ГІСТАМІНУ:

Ферментовані сири ("Рокфор", "Швейцарський" та ін), сирокопчені ковбаси, полуниця, суниця, томати, бобові, квашена капуста, шоколад, какао, лісові горіхи, свинна печінка та ін.

Шляхи метаболізму арахідонової кислоти

кликають бронхоспазм, посилюють хемотаксис. рикторною дією, викликають агрега- В 1000 і більше разів активніше гістамі -ну, діцію тромбо -цитів та розсшире -ння ють поволі, призводять до розвитку тяжких епісудин зодів бронхіальної ядуги

Циклооксигеназний шлях інгібірується аспірином та іншими нестероїдними протизапалювальними препаратами.