Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

Урокиназа в/в инфузионно 4400 МЕ/кг за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12—24 ч.

При ТГВ:

Стрептокиназа в/в инфузионно 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем

со скоростью 100 000 ЕД/ч в тече0 ние 48—72 ч или

Урокиназа в/в инфузионно 4400 МЕ/кг за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кг·ч в течение 48—72 ч.

Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение альте, плазы можно сочетать с применением ге, парина (но не обязательно). Гепарин мож, но назначить (или возобновить введение) после окончания тромболизиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное зна, чение.

Новые ЛС

При 6,месячном лечении ТГВ и ТЭЛА эффективность принимаемого внутрь синтетического прямого ингибитора ак, тивного центра тромбина, ксимелагатра, на1, в отличие от варфарина не требую, щая специального лабораторного контро, ля и индивидуального подбора дозы, ока, залась эквивалентной эффективности те, рапии эноксапарином с последующим применением варфарина.

Оценка эффективности лечения

Для достижения положительного эффек, та при профилактике и лечении ТГВ и ТЭЛА с помощью антикоагулянтов ва, жен правильный отбор больных и приме, нение у них ЛС, эффективность которых доказана в крупных клинических испы, таниях.

Эффективность тромболитической те, рапии оценивают по изменению размеров тромба и улучшению функциональных показателей; лабораторный контроль фи,

1Данного ЛС на российском рынке еще нет, но, вероятно, оно скоро появится. (Примеч. ред.)

бринолитической активности крови счи, тают нецелесообразным.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании антитромботических ЛС могут возникать характерные для них побочные эффекты.

См. гл. 14. «Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов».

До начала лечения необходимо убе, диться в отсутствии противопоказаний для каждого из ЛС и оценить риск воз, никновения кровотечений.

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки в профилактике и ле, чении ТГВ и ТЭЛА:

n отказ от профилактической фармако, терапии при наличии ФР;

nприменение для профилактики и лече, ния ацетилсалициловой кислоты, а не антикоагулянтов;

nбесконтрольное введение НФГ;

nотказ от применения или недостаточно длительное применение АКНД после гепаринотерапии;

nнедостаточная доза или бесконтрольное применение АКНД после эпизода ТГВ и/или ТЭЛА;

nнесоблюдение правил перехода с введе, ния гепарина на прием АКНД.

Прогноз

В отсутствие адекватного лечения про, ксимальный ТГВ часто рецидивирует, распространяется в проксимальном на, правлении и осложняется развитием ТЭЛА. В случае применения АКНД риск возникновения повторных эпизо, дов ТГВ снижается более чем на 90%. При неблагоприятном течении ТГВ мо, жет вызвать гангрену конечности, рас, пространиться на вены таза и нижнюю

полую вену. Отдаленным последствием ТГВ является посттромбофлебитичес, кий синдром.

В отсутствие лечения смертность при ТЭЛА может достигать 25—30%, в слу, чае назначения антикоагулянтов она снижается до 8%. Тяжелой ТЭЛА могут предшествовать менее выраженные эпизоды. Риск возникновения повтор, ной ТЭЛА наиболее высок в первые 4— 6 нед. Отдаленный прогноз во многом зависит от причины развития ТГВ, воз, никших осложнений и сохранения ФР. ТЭЛА способна привести к смерти от шока и выраженной ДН. Отдаленным последствием ТЭЛА являются хрониче, ская ЛГ и ДН.

Литература

1.Флебология. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001.

2.Consensus statement. Prevention of venous thromboembolism. International consensus statement. (Guidelines Accor0 ding to Scientific Evidence). Intern. An0 giol. 1997; 16: 3—28.

3.Geerts W.H., Heit J.A., Clagett G.P., et al. Prevention of Venous Thromboembolism.

In: Sixth ACCP Consensus Conference.

Chest. 2001; 119 (Suppl): 132—165.

4.Grady D., Wenger N.K., Herrington D., et al. Postmenopausal hormone replacement therapy increases risk for venous throm0 boembolic disease. The Heart and Estro0 gen/Progestin replacement Study. Ann. Intern. Med. 2000; 132(9): 689—96.

5.Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N., et al. Predictors of survival after deep vein thro0 mbosis and pulmonary embolism: a po0 pulation based cohort study. Arch. Intern. Med. 1999; 159 (5): 445—53.

6.Hyers T., Agnelli G., Hull R.D., et al. Anti0 trombotic Therapy for Venous Thromboem0 bolic Disease. In: Sixth ACCP Consensus Conference. Chest. 2001; 119 (Suppl): 176— 193.

7.Kemmeren J.M., Algra A. and Grobbee D.E. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta0analysis BMJ 2001; 323(7305): 131—4.

8.Lensing A.W.A., Prandoni P., et al. Deep vein thrombosis. Lancet 1999; 353: 479—85.

9.Rosendaal F. Risk factors for venous thro0 mbotic disease. Thromb. Haemost. 1999; 82(2): 610—19.

10.Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary em0 bolism. Eur. Heart. J. 2000; 21: 1301—36.

Указатель описаний ЛС

Антиагреганты

Пентоксифиллин

Антитромботические и противосвертывающие средства

Гепарин натрий . . . . . . . . . . .626

НПВС

Диклофенак

Кетопрофен

Нимесулид

Апонил . . . . . . . . . . . . . . . .597

Регенеранты и репаранты

Депротеинизированный гемодериват из сыворотки телячьей крови

Актовегин . . . . . . . . . . . . . .587

Флеботонизирующие

средства

Диосмин микронизированный Диосмин/гесперидин

Детралекс . . . . . . . . . . . . .637 Рутозид Троксерутин

Гинкго билоба/гептаминол гидрохлорид /троксерутин

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) ни жних конечностей — синдром, характеризующийся нарушением оттока крови из венозного бассейна ни жних конечностей.

Эпидемиология

Хроническая венозная недостаточность нижних ко нечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. По данным различных эпидемиологических исследований, ею страдает от 35 до 60% людей трудоспособного возрас та, преимущественно женщины. Более того, симпто мы заболевания выявляются уже у каждого десято го школьника 12—13 лет. В России различными фор мами варикозной болезни страдают более 30 млн. че ловек, у 15% из которых имеются трофические расст ройства.

Классификация

В международной флебологической практике исполь зуют классификацию СЕАР, включающую клиничес кий, этиологический, анатомический и патофизиоло гический разделы.

Клиническая часть классификации учитывает ос новные, наиболее часто встречающиеся признаки заболевания. Всего выделяют 7 клинических классов ХВН:

nкласс 0: видимые симптомы болезни вен при осмотре и пальпации отсутствуют;

nкласс 1: телеангиэктазии и венозная сеть;

nкласс 2: варикозно расширенные вены;

nкласс 3: отечность нижних конечностей без измене ний кожи;

nкласс 4: связанные с венозной недостаточностью трофические расстройства (пигментация кожи, эк зема, липодерматосклероз);

nкласс 5: кожные изменения, указанные выше + за жившая язва;

nкласс 6: кожные изменения, указанные выше + ак

тивная язва.

Каждый класс может также быть разделен на 2 груп пы. К первой (группа «А») относят случаи отсутствия субъективной симптоматики. Если пациент предъяв

ляет жалобы на боли, тяжесть в ногах, утомляемость икроножных мышц, его относят ко второй (симптомной — «S») группе.

Каждый последующий класс ХВН мо жет включать все или некоторые при знаки, характерные для предыдущих классов.

Этиология

В основе синдрома ХВН лежат 3 заболе вания.

Варикозная болезнь. Эта патология характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен, кото рые становятся извитыми, на них обра зуются узлы. Причины заболевания не известны. Предполагается, что важную роль играет врожденная слабость веноз ной стенки (например, вследствие сни жения синтеза коллагена III типа), гор мональные влияния (баланс эстрогенов и гестагенов), значительная гидростатиче ская нагрузка на венозную систему у лиц, работа которых связана с длитель ным стоянием или регулярным подъе мом тяжестей. У каждого пациента мож но выявить один или несколько из воз можных причинных факторов варикоз ной болезни.

Посттромбофлебитическая болезнь. Это состояние развивается после тромбо за глубоких вен (ТГВ). Процесс организа ции и реканализации тромба приводит к разрушению венозных клапанов или ок клюзии глубокой вены. Варикозное изме нение поверхностных вен носит вторич ный характер и появляется лишь спустя несколько лет. Наиболее тяжелые вариан ты ХВН встречаются именно при пост тромбофлебитической болезни.

Врожденные пороки развития веноз ной системы нижних конечностей (ред ко). Варикозное расширение поверхно стных вен в этих случаях появляется уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. Очень часто изменения вен со четаются с обширными розово коричне выми пигментными пятнами на нижней конечности.

Патогенез

В основе ХВН лежат:

nпатология механизмов, обеспечиваю щих венозный отток в ортостазе;

nуменьшение пропускной способности венозного русла;

nсердечная недостаточность. Последний механизм играет свою замет ную роль у пациентов пожилого и старче ского возраста, а также при тяжелой сер дечной патологии. В подавляющем боль шинстве случаев ХВН бывает вызвана первыми двумя факторами.

Вне зависимости от непосредственной причины в развитии ХВН различной этиологии участвуют общие механизмы. Начальным звеном патогенеза служит рефлюкс крови по глубоким или поверх ностным венам. В результате происхо дит депонирование избыточных объемов крови, достигающее максимальных ве личин в голени (до 1,5 л к концу дня). Со вокупность костных, мышечных, фасци альных и венозных структур этого сег мента конечности называют мышечно венозным насосом голени. Его деятель ность является основным фактором ве нозного возврата, а возникающее при ве нозном рефлюксе депонирование крови приводит к перегрузке насоса и сниже нию его эффективности. Развивается флебостаз, повышается сопротивление на венозном конце капиллярного русла. В результате увеличивается объем ин терстициальной жидкости, что в свою очередь способствует перегрузке лим фатического русла. Формируется отек, в околососудистую клетчатку выходят белки плазмы и лейкоциты. Возникает хронический воспалительный процесс, который может усугубиться развитием инфекции после присоединения патоген ной микрофлоры.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы ХВН можно разделить на объ ективные и субъективные. Объективные симптомы включают:

n варикозное расширение поверхност ных вен кожи и верхнего этажа под кожной клетчатки (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз), крупных при токов или стволов магистральных под кожных вен (типичный варикоз);

n отек дистальных отделов конечности

(ранний признак декомпенсации забо левания);

n трофические расстройства (гиперпиг ментация кожи, склероз подкожной клетчатки и язвы). Типичное место ло кализации трофических изменений при ХВН — медиальная поверхность ни жней трети голени. Трофические расст ройства при венозной патологии имеют четкую стадийность течения: от пиг ментации кожи к липодерматосклерозу

ивенозной язве.

Ксубъективным симптомам ХВН относят: n боль, тяжесть в ногах, утомляемость икроножных мышц пораженной ко нечности, обычно возникающие во вто рой половине дня, достигающие макси мума к вечеру и полностью исчезающие

после ночного отдыха;

n ночные судороги в икроножных мыш

цах, локальные болевые ощущения в венозных узлах, парестезии (реже).

Осложнения. Самыми частыми осложне ниями ХВН являются варикотромбофле бит (поверхностный тромбофлебит) и

венозная трофическая язва.

Для поверхностного тромбофлебита ха рактерна боль в проекции воспаленной варикозной вены, спонтанная и, особенно, при пальпации, а также уплотнение вены

игиперемия кожи над веной.

Язвы развиваются на фоне предшест

вующих трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки и представляют собой дефект кожи площадью от несколь ких квадратных миллиметров до не скольких десятков квадратных сантимет ров с умеренным болевым и экссудатив ным синдромом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ХВН устанавливают на основа нии данных клинического обследования

больного и результатов инструменталь ных исследований.

Фотоплетизмография

С помощью фотоплетизмографии опреде ляют время возвратного кровенаполне ния венозного русла после физической нагрузки. Это позволяет определить то нико эластические свойства венозной стенки. Время возвратного кровенаполне ния более 25 с является нормальным. Для варикозной болезни характерны значе ния данного показателя от 15 до 24 с. Вре мя возвратного кровенаполнения менее 15 с свидетельствует о тяжелом пораже нии венозной системы, которое встреча ется при посттромбофлебитической бо лезни или в очень тяжелых случаях ва рикозной болезни.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

УЗДГ является методом скрининговой диагностики ХВН. С ее помощью можно обнаружить обратный ток крови в по верхностных и глубоких венах нижних конечностей и определить этиологию ве нозного застоя (варикозная или пост тромбофлебитическая болезнь).

Дуплексное ультразвуковое исследование сосудов

Наиболее информативный метод диа гностики ХВН и позволяет оценить со стояние практически всего венозного русла от вен стопы до нижней полой ве ны. Это исследование включает УЗИ вен и допплеровское исследование кровото ка по ним. Это исследование позволяет с высокой степенью точности установить причину ХВН, в частности, выявить по следствия ТГВ (окклюзия вены или ре канализация ее просвета) или, напро тив, увидеть неизмененную их стенку с состоятельными клапанами. С помощью дуплексного УЗИ сосудов при варикоз ной болезни определяют протяженность рефлюкса крови по стволам магистраль ных поверхностных вен, исследуют со стояние прободающих (перфорантных) вен, выявляя обратное движение крови по ним при проведении специальных проб.

Радионуклидная

флебосцинтиграфия

Этот метод применяют при планировании некоторых хирургических вмешательств, поскольку он позволяет количественно оценить степень нарушений венозного от тока в естественных для пациента усло виях и при моделировании результатов операции с помощью эластической ком прессии. Сравнение полученных данных позволяет судить о целесообразности оперативного лечения. Метод сопряжен с лучевой нагрузкой.

только объем надфасциальных тканей — кожи и подкожной клетчатки, происхо дит сглаживание позадилодыжечных ямок. При нажатии на область отека ос тается четкий след от пальца. Одним из наиболее ярких симптомов является ха рактерный подушкообразный отек тыла стопы и пальцев с развитием патогномо ничного для лимфедемы симптома Стем мера (невозможность собрать складку кожи на тыльной стороне II пальца сто пы). Для лимфедемы нехарактерны ва рикозное расширение вен и трофические расстройства.

Рентгеноконтрастная

флебография

Метод применяется только при планиро вании реконструктивных оперативных вмешательств на глубоких венах у паци ентов с посттромбофлебитической болез нью (не более чем в 5% случаев). К недо статкам метода относится его инвазивный характер.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего ХВН дифференцируют от ос трого ТГВ лимфедемы (лимфостаза) и заболеваний костно суставной системы.

Острый ТГВ

Как правило, поражается одна нижняя конечность. Отек, характерный для этого заболевания, появляется внезапно, нара стает в течение нескольких часов или дней и становится постоянным, порой со храняясь до конца жизни пациента. При проксимальной локализации тромбоза (подвздошно бедренный сегмент) помимо голени отекает и бедро; при варикозной болезни этого не происходит. В случае ва рикозной болезни бедро может быть уве личено в объеме, однако при опросе паци ент отмечает, что отек появился несколь ко лет в назад. Для острого венозного тромбоза нехарактерно варикозное рас ширение вен.

Лимфедема (лимфостаз, слоновость)

При поражении лимфатической системы нижних конечностей увеличивается

Костно4суставная патология

Сопровождается болевым синдромом и отеком периартикулярных тканей. Отек носит локальный характер, появляется только в области пораженного сустава в остром периоде и проходит после курса противовоспалительной терапии. При за болевании суставов выраженность болей может ограничивать возможности пере движения пациента. Напротив, при ХВН объем движений в суставах конечности практически никогда не снижается.

Общие принципы лечения

При ХВН применяют хирургические (операция и склерооблитерация) и кон сервативные (компрессия и фармакоте рапия) методы.

Хирургическое лечение показано боль ным с варикозной болезнью. Флебоскле рооблитерацию проводят пациентам с те леангиэктазиями, внутрикожным (рети кулярным) варикозом, а также лицам с изолированным варикозным расширени ем притоков магистральных подкожных вен при интактности их стволов. Если при обследовании выявлен рефлюкс крови по магистральным поверхностным и пробо дающим венам, выполняют операцию. Ее характер зависит от класса ХВН.

При посттромбофлебитической болезни показания к хирургическому лечению возникают только в случае неэффектив ности консервативного лечения. Прово дят эндоскопическую диссекцию пробо

дающих вен или реконструктивные опе рации, направленные на создание допол нительных путей оттока крови при ок клюзивном поражении глубоких вен.

Хирургические методы, являясь пато генетическими, могут обеспечить излече ние или длительную ремиссию заболева ния, но их можно применить не более чем у 10—15% больных. Поэтому важнейшее место в лечении ХВН занимает консерва тивное лечение.

Основой любой лечебной схемы явля ется компрессионная терапия. Применя ют эластическое бинтование или меди цинский трикотаж (гольфы, чулки, кол готы). Ношение этих изделий является обязательным в течение активного для пациента времени дня. Компрессионный бандаж приводит к уменьшению диамет ра вен и возрастанию скорости тока кро ви по ним. Сдавление межмышечных ве нозных сплетений и прободающих вен обеспечивает снижение патологической венозной емкости и улучшение пропуль сивной способности мышечно венозного насоса голени. Регулярное применение компрессионной терапии приводит к уменьшению венозного застоя в пора женной конечности.

Из немедикаментозных средств лече ния варикотромбофлебита хорошо заре комендовала себя локальная гипотер мия (пузырь со льдом) по ходу тромбиро ванной вены. Ее применяют 4—5 раз в день по 15—20 мин в течение первых 3— 5 сут лечения.

Показанием к началу фармакотерапии являются случаи ХВН с отечным синдро мом и яркой субъективной симптомати кой, когда очевидно, что одной эластичес кой компрессии будет недостаточно для достижения эффекта. Абсолютными по казаниями к применению лекарственных средств служат невозможность компрес сионного лечения, а также осложнения хронической венозной недостаточности. Целью фармакотерапии является ликви дация клинической субъективной симп томатики и ряда объективных признаков заболевания (отека, липодерматосклеро за). Это позволяет улучшить качество жизни больных, провести адекватное ле

чение и профилактику осложнений. Ме дикаментозное лечение имеет является неотъемлемой составляющей комплекс ной предоперационной подготовки и по слеоперационной реабилитации больных.

ЛС для лечения ХВН назначают с уче том доминирующих в клинической кар тине симптомов.

При развитии отечного синдрома:

Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 2 мес.

При болевых ощущениях, тяжести в но гах и утомляемости икроножных мышц:

Гинкго билоба/гептаминол гидрохло рид/троксерутин внутрь по 14/300/300 мг 2 р/сут 1,5 мес (курс лечения повторяют 3—5 раз в год) или

Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 2 мес (курс лечения повторяют 2—3 раза в год) или

Рутозид внутрь по 300 мг 2 р/сут, 1 мес (курс лечения повторяют 3—5 раз в год) или

Троксерутин внутрь по 300 мг 2 р/сут, 1 мес (курс лечения повторяют 3—5 раз в год.

При тяжелых нарушениях венозного оттока (чаще у больных с посттромбоф лебитической болезнью) требуется про ведение длительных (4—6 мес и более) курсов фармакотерапии. В такой ситуа ции наиболее целесообразно использо вать диосмин микронизированный:

Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 4—6 мес.

При тяжелых трофических расстрой ствах, сопровождающихся воспалитель ными явлениями (покраснение кожи, бо лезненность поверхностных тканей при пальпации) и локальными нарушениями микроциркуляции, используют комбина ции флеботонических ЛС с нестероид

ными противовоспалительными средст вами и антиагрегантами (ЛС, действую щими на микроциркуляцию):

Гинкго билоба/гептаминол гидрохлорид/троксерутин внутрь по 14/300/300 мг 2 р/сут 1,5 мес или

Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 3 мес или

Рутозид внутрь по 300 мг 2 р/сут 1 мес или

Троксерутин внутрь по 300 мг 2 р/сут 1 мес

+

Кетопрофен, гель, местно, наносить на пораженную область по 3—4 см 3 р/сут 2 нед

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения яв ляются улучшение общего самочувствия пациента: исчезновение или уменьшение болей, тяжести в икроножных мышцах, отеков нижних конечностей, заживление язв и отсутствие прогрессирования тро фических расстройств.

статочно быстрый эффект. Именно эта быстрота является противопоказанием к их использованию. В результате удале ния только воды из интерстициального пространства в нем резко возрастает концентрация белков, что приводит к прогрессированию фиброзных измене ний в тканях и развитию трофических расстройств. Применение диуретиков может быть оправдано лишь при сопут ствующей недостаточности кровообра щения.

Топические лекарственные средства популярны среди пациентов, но всегда следует помнить, что их назначение с врачебной точки оправдано лишь при варикотромбофлебите (НПВС и гепа риносодержащие гели). Необходимо четко представлять, что кажущееся бы строе облегчение симптомов заболева ния при использовании местных лекар ственных форм в основном достигается за счет отвлекающего действия в ре зультате испарения летучих компонен тов (спирта, эфиров, ксероформа и др.).

Проникновение лекарственной суб станции в ткани ограничено поверхност ными слоями кожи, поэтому возможнос ти самостоятельного использования ме стных лекарственных форм при лечении ХВН ограничены, и их необходимо ком бинировать с эластической компрессией и системными флебопротекторами. Кро ме того, в условиях нарушенного веноз ного оттока и активации местных аллер гических реакций эти препараты явля ются частой причиной медикаментоз ных дерматитов и экзем, осложняющих течение основного заболевания. Веноак тивные препараты для местного приме нения следует назначать лишь в началь ных стадиях ХВН, до развития трофи ческих нарушений кожи и короткими (7—14 дней) курсами.

Прогноз

Прогноз в отношении полного излечения у многих больных сомнителен. После опе ративного лечения варикозной болезни всегда возможен рецидив заболевания. Излечения от посттромбофлебитической болезни у подавляющего большинства до биться практически невозможно в силу характера и масштаба поражения веноз ной системы.

Прогноз для жизни больного, как пра вило, благоприятен. Вместе с тем отсутст вие своевременного и адекватного лече ния ХВН может привести к смерти паци ента от ее осложнений (варикотромбоф лебита, ТГВ, тромбоэмболии легочной ар терии или наружного кровотечения).

Прогноз в отношении качества жизни пациентов также определяется качеством проводимых лечебных и профилактичес ких мероприятий — частота рецидивов или прогрессирования заболевания, вы раженность клинической симптоматики сводятся к минимуму при регулярном ис пользовании современных компрессион ных и медикаментозных средств.

Литература

1.Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001.

2.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточ ность. М.: Берег, 1999.

3.Coleridge Smith P.D. Microcirculation in venous diseases. Texas: Landes Bioscien ce, Austin 1997.

4.Stemmer R. Strategies of treatment by compression and mobilization. Impre ssions. France: Graphiques — Bruustatt 1995.