Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

Указатель описаний ЛС

Иммуноглобулины

Иммуноглобулин человеческий нормальный

Интерфероны

Интерферон альфа

Противовоспалительные ЛС

Дексаметазон

Метилпреднизолон

Преднизолон

Цитостатические ЛС

Азатиоприн

Циклофосфамид

Микроскопический полиангиит (полиартериит) — некротизирующий васкулит с минимальными им мунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии ма лого и среднего калибра, в клинической картине ко торого доминируют явления некротизирующего гло мерулонефрита, реже легочного капиллярита.

Эпидемиология

Заболеваемость МПА за последние десятилетия уве личилась с 0,05 до 0,36 на 100 000 населения. Вероятно, это связано с внедрением в клиническую практику ме тода определения АНЦА. В настоящее время МПА встречается в 10 раз чаще, чем классический УП и в 2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера.

чие от МПА при классическом УП на блюдается незначительное нарушение функции почек, преобладают поражения суставов, периферической нервной сис темы и ЦНС, инфаркты внутренних ор ганов. Большое значение имеют морфо логические особенности васкулита и им мунные нарушения, в первую очередь обнаружение пАНЦА, не характерное для УП.

Гранулематоз Вегенера. Различия в клинической картине заключаются прежде всего в более частом и тяжелом поражении верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера, в то время как для МПА более характерно прогрес сирующее нарушение функции почек. При этих заболеваниях имеются опреде ленные отличия, выявляемые как при ги стологическом (отсутствие гранулем при микроскопическом полиартериите), так и иммунологическом исследовании. При гранулематозе Вегенера, как правило, об наруживаются кАНЦА, реагирующие с протеиназой 3, а при микроскопическом полиартериите чаще пАНЦА, реагирую щие с миелопероксидазой.

Лечение

Лечение в целом аналогично лечению УП. При быстром прогрессировании пораже ния почек или развитии легочного крово течения показано применение повторных курсов плазмафереза и введение нор мального иммуноглобулина человека.

См. «Общие принципы лечения». Схема лечения нормальным иммуног

лобулином человека не стандартизована:

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/сут, 3—5 сут.

Затем:

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/сут, 1 раз в 4 сут, длительно.

Оценка эффективности лечения

См. «Системные васкулиты».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Системные васкулиты».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Системные васкулиты».

Прогноз

Благодаря терапии ГКС и цитостатиками (прежде всего циклофосфамидом) про гноз у больных МПА существенно улуч шился. При МПА прогноз во многом оп ределяется степенью поражения почек. Пятилетняя выживаемость больных МПА даже при адекватном лечении ци тостатиками и ГКС составляет 65%. Час той причиной смерти являются тяжелые легочные кровотечения и инфекционные осложнения, связанные с проводимой те рапией.

Указатель описаний ЛС

Противовоспалительные ЛС

Преднизолон

Цитостатические ЛС

Метотрексат

Циклофосфамид

Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспале ние респираторного тракта и некротизирующий вас кулит, поражающий мелкие и средние сосуды (ка пилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно соче тающийся с некротизирующим гломерулонефритом.

Распространенность и тяжесть заболевания могут варьировать. Возможны относительно «мягкие» фор мы заболевания, без поражения почек. Однако в дебю те ни клинические признаки заболевания, ни лабора торные параметры не позволяют достаточно надежно прогнозировать переход «доброкачественной» формы в тяжелую прогрессирующую.

вождается явными изменениями мочево го осадка и нарушением функции и выяв ляется в виде очагового нефрита только при биопсии. Наличие лимитированной формы гранулематоза Вегенера в дебюте болезни не исключает развития гломеру лонефрита в дальнейшем. Поэтому диа гноз лимитированной формы ставится с большой осторожностью, и поражение почек следует исключать в течение всех периодов болезни.

Поражение глаз имеет наиболее важ ное клиническое и диагностическое зна чение среди патологий других органов и встречается примерно у 50% больных. К офтальмологическим проявлениям от носится поражение как оболочек глаза, так и сосудов сетчатки. Развитие псевдо опухоли глазного яблока при гранулема тозе Вегенера диктует необходимость дифференциальной диагностики с ин фекционными и воспалительными (сар коидоз) заболеваниями, а также различ ными доброкачественными и злокачест венными опухолями.

К кожным проявлениям относятся пальпируемая пурпура, подкожные узелки, папулы, пузырьки, язвы; описано развитие гангренозной пиодермии и фе номена Рейно. Выраженность кожного синдрома нередко коррелирует с общей активностью заболевания.

Мышечно скелетные симптомы отно сятся к числу наиболее частых проявле ний гранулематоза Вегенера. У большин ства больных наблюдаются только боли в мышцах и суставах. Однако у 1/3 больных описано воспалительное поражение сус тавов, включая моноартрит, мигрирую щий олигоартрит или асимметричный по лиартрит мелких и крупных суставов.

Моноартрит, связанный с гранулемато зом Вегенера, необходимо дифференци ровать от микрокристаллического и сеп тического артритов. Мигрирующий оли гоартрит напоминает поражение суста вов у больных с системными инфекциями, а симметричный полиартрит — пораже ние суставов при РА. Поскольку у 50— 60% больных гранулематозом Вегенера в сыворотке обнаруживается РФ, это зача стую приводит к ложному диагнозу РА.

Неврологические нарушения редко развиваются в дебюте заболевания, но за тем поражение нервной системы (иногда множественное) наблюдаются у 1/3 боль ных. Самым частым неврологическим на рушением служит множественный моно неврит, реже развивается дистальная симметричная полинейропатия.

Поражение ЖКТ. Типичные симптомы проявляются в виде болей в животе, диа реи, кровотечения, которые связаны с изъязвлением тонкой или толстой кишки (энтероколит).

Поражение мочеполовой системы

практически по всех отделах является одним из нередких признаков гранулема тоза Вегенера. Особое внимание уделяет ся геморрагическому циститу, который может быть следствием как лечения цик лофосфамидом, так и некротизирующего васкулита сосудов мочевого пузыря.

Поражение сердечно сосудистой сис темы наблюдается относительно редко.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Изменения в картине крови при грануле матозе Вегенера (как и при других сис темных васкулитах) неспецифичны. В пе риод активности, как правило, наблюда ется нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Отмечается корреляция между уровнем СРБ и активностью заболевания. Возможно обнаружение РФ, который также служит неспецифическим призна ком активности воспалительного процес са. Уровень иммуноглобулинов до начала лечения не повышен. Иммунные ком плексы в сыворотке крови и тканях обна руживают редко. Гипокомплементемия нехарактерна. Практически никогда не выявляются АНФ и антитела к базальной мембране клубочков почек. Основное зна чение для лабораторной диагностики и оценки активности при гранулематозе Вегенера имеет определение АНЦА.

Диагностические критерии гранулема тоза Вегенера (R.Y. Levitt и соавт., 1990) представлены ниже:

Наличие у больного двух и более любых из этих критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и спе цифичностью 92%.

Результаты биопсии оказывают реша ющую помощь в диагностике гранулема тоза Вегенера. К основным морфологиче ским проявлениям гранулематоза Веге нера относят явления васкулита (артери ит, венулит, капиллярит с листрофией и некрозом эндотелия и накоплением в про свете капилляров и в окружающей ткани лимфоцитов, моноцитов с примесью нейт рофилов и эозинофилов); паренхиматоз ный некроз (формирование микроабсцес сов, «географический» некроз); грануле матозное воспаление (микроабсцессы во круг очагов гранулематозного воспаления, «палисадные» гистиоциты, гигантские клетки, саркоидоподобные гранулемы).

Диагностическая ценность открытой биопсии легкого значительно выше, чем трансбронхиальной или биопсии слизис той оболочки носа и его придаточных па зух. Диагностическая ценность биопсии из неповрежденных тканей невысока. При неинформативности данных биопсии в критерии вводится дополнительный клинический признак — кровохарканье.

Дифференциальный диагноз

На ранней стадии заболевания нередко возникают диагностические трудности в

связи с частым отсутствием (почти 25% случаев) признаков поражения почек или легких в дебюте заболевания. Только у 50% пациентов диагноз гранулематоза Вегенера ставят в первые 3—6 мес от на чала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5—16 лет от момента появления первых клини ческих симптомов. Кроме того, нередко вызывает затруднения диагностика ло кальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные обычных лабораторных исследований не специфичны, а результаты биопсии не всегда информативны. Вместе с тем ран няя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не ме нее сложной является оценка активности гранулематоза Вегенера, выявление ин фекционных осложнений у больных, дли тельное время получающих иммуносу прессивное лечение.

Дифференциальную диагностику грану лематоза Вегенера в первую очередь про водят с заболеваниями, при которых на блюдается легочно почечный синдром.

К ним относятся:

nМПА;

nсиндром Черджа—Стросса;

nсиндром Гудпасчера;

nгеморрагический васкулит;

nСКВ;

nстрептококковая пневмония с гломеру лонефритом.

Лечение

Стандартная терапия

Схема A.S. Fauci — прием внутрь цикло фосфамида в сочетании с преднизоло ном:

Циклофосфамид внутрь 2—3 мг/кг/сут в 2—3 приема,

до получения эффекта (около 4 нед)

+

Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут (утром, после еды), до получения эффекта (около 4 нед).

Через 4 нед (или после достижения клинического эффекта) начинают сни

жать дозу преднизолона на 5 мг каждые 2 нед при постоянной дозе циклофосфами да в течение 1 года. После достижения

полной ремиссии лечение циклофосфа мидом продолжают не менее 1 года, за тем дозу препарата снижают на 25 мг каждые 2—3 мес.

Быстропрогрессирующее течение заболевания

Циклофосфамид внутрь 3—5 мг/кг/сут в 2—3 приема,

до получения эффекта 5—10 сут

+

Преднизолон внутрь 2—15 мг/кг 1 р/сут (утром, после еды), до получения эффекта 5—10 сут.

Затем возвращаются к стандартной схеме терапии (см. выше).

В последнее время для лечения боль ных гранулематозом Вегенера без угро жающих для жизни осложнений начали использовать метотрексат в сочетании с высокими дозами преднизолона.

В отсутствие опасных для жизни осложнений

Метотрексат внутрь 0,15—0,3 мг/кг 1 р/нед в 2 приема,

длительно (продолжительность лечения определяется клиническим эффектом)

+

Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут (утром, после еды),

длительно (продолжительность лечения определяется клиническим эффектом).

Оценка эффективности лечения

См. «Системные васкулиты».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Системные васкулиты».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Системные васкулиты».

Прогноз

В отсутствие лечения средняя продолжи тельность жизни составляет 5 мес, ле тальность в течение первого года достига ет 80%. Наиболее частыми причинами смерти больных гранулематозом Вегене ра являются дыхательная и почечная не достаточность и интеркуррентные ин фекции. Рано начатое лечение циклофос фамидом и ГКС позволяет существенно улучшить прогноз болезни. На фоне соче танной терапии циклофосфамидом и преднизолоном ремиссия продолжитель ностью около 4 лет отмечалась у 93% больных гранулематозом Вегенера. Тем не менее летальность при гранулематозе Вегенера продолжает оставаться в 5 раз выше, чем в общей популяции. Основны ми причинами смерти больных является интеркуррентная инфекция, почечная и дыхательная недостаточность.

Указатель описаний ЛС

Противовоспалительные ЛС

Преднизолон

Цитостатические ЛС

Циклофосфамид

Синдром Черджа—Стросса — это эозинофильное

гранулематозное воспаление респираторного тракта

инекротизирующий васкулит, поражающий мелкие

исредние сосуды, часто сочетающийся с бронхиаль ной астмой (БА) и эозинофилией.

Втечение длительного времени синдром Черджа— Стросса рассматривали как астматический вариант УП или эозинофильный гранулематозный васкулит. Но в последние годы его считают самостоятельной но зологической формой.