ekzamenatsionnye_voprosy_i_otvety_po_OPKh_1_1

углублением и с задним отделом правого поддиафагмалъного пространства, снизу — с правой подвздошной ямкой.

6. Левая околоободочная борозда расположена между внутренней поверхностью левой боковой стенки живота и нисходящей ободочной кишкой. Диафрагмально-ободочная связка изолирует левую околоободочную борозду от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Внизу левая борозда сообщается с левой подвздошной ямкой и полостью малого таза

67.Висцеральные ветви брюшной части аорты. Притоки воротной вены. Порто

– кавальные анастомозы.

Висцеральные ветви брюшной части аорты

Непарные висцеральные ветви

Чревный ствол, короткая (2 см), но толстая артерия, которая отходит на уровне XII грудного позвонка в самом hiatus aorticus диафрагмы, идет вперед над верхним краем pancreas и тотчас делится на три ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis и a. lienalis.

gastrica sinistra, левая желудочная артерия, идет к малой кривизне желудка, дает ветви как

кжелудку, так и к pars abdominalis esophagi.

A. hepatica communis, общая печеночная артерия, идет вдоль верхнего края головки поджелудочной железы к верхнему краю duodeni, отсюда после отдачи a. gastroduodenalis (которая может быть множественной) она как a. hepatica propria (собственная печеночная артерия) направляется к воротам печени, располагаясь между двумя листками lig. hepatoduodenale, причем в связке она лежит кпереди от v. portae и слева от ductus choledochus. В воротах печени a. hepatica propria делится на ramus dexter и ramus sinister; ramus dexter возле места соединения ductus hepaticus communis с ductus cysticus отдает артерию желчного пузыря, a. cystica. От a. hepatica communis или a. hepatica propria отходит ветвь к малой кривизне желудка, a. gastrica dextra, направляющаяся справа налево навстречу a. gastrica sinistra. Упомянутая выше a. gastroduodenalis проходит позади duodenum и делится на две ветви: a. gastroepiploica dextra, которая направляется справа налево вдоль большой кривизны желудка, дает ветви к желудку и к сальнику, в передней стенке которого она проходит, и aa. pancreaticoduodenales superiores, которые разветвляются в головке pancreas и нисходящей части duodeni.

A. lienalis, селезеночная артерия, самая крупная из трех конечных ветвей чревного ствола, направляется по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, подходя к которой, распадается на 5-8 конечных ветвей, входящих в ворота селезенки. По пути дает rami pancreatici. Близ разделения на конечные ветви селезеночная артерия дает а. gastroepiploica sinistra, которая вдоль большой кривизны желудка идет слева направо и, соединившись с a. gastroepiploica dextra, образует (непостоянную) артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку. Кроме того, после отхождения a. gastroepiploica sinistra от селезеночный артерии к желудку идут многочисленные аа. gastricae breves, которые могут вполне компенсировать затруднение кровотока в основных четырех артериях желудка. Последние образуют вокруг желудка артериальное кольцо, или венец, состоящий из двух дуг, расположенных по малой (аа. gastricae sinistra et dextra) и большой (аа. gastroepiploicea sinistra et dextra) кривизнам.

Поэтому их называют также венечными артериями.

o A. mesenterica superior, верхняя брыжеечная артерия, отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже червного ствола, идет вниз и вперед, в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. Ветви, a. mesentericae superioris:

pancreaticoduodenalis inferior направляется вправо по вогнутой стороне duodeni навстречу аа. pancreaticoduodenales superiores;

аа. intestinales - 10-16 ветвей, которые отходят от a. mesenterica superior в

левую сторону к тощей (аа. jejunales) и подвздошной (аа. ilei) кишке; по пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются друг с другом, отчего получается вдоль аа. jejunales три ряда дуг, а вдоль аа. ilei - два ряда. Дуги являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишечнику при любых движениях и

положениях его петель. От дуг отходит много тонких веточек, которые кольцеобразно охватывают кишечную трубку;

a. ileocolica отходит от a. mesenterica superior вправо, снабжая веточками нижний участок intestinum ileum и слепую кишку и посылая к червеобразному отростку a. appendicularis, проходящую позади конечного отрезка подвздошной кишки;

a. colica dextra направляется позади брюшины к colon ascendens и возле нее делится на две ветви: восходящую (идет вверх навстречу a. colica media) и нисходящую (спускается навстречу a. ileocolica); от образующихся дуг отходят ветви к прилежащим отделам толстой кишки;

a. colica media проходит между листками mesocolon transversum и,

достигнув поперечной ободочной кишки, делится на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны и анастомозируют: правая

ветвь - с a. colica dextra, левая - с a. colica sinistra.

omesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы. Ветви нижней брыжеечной артерии:

colica sinistra делится на две ветви: восходящую, которая идет по направлению к flexura coli sinistra навстречу a. colica media (от a. mesenterica superior), и нисходящую, которая соединяется с аа. sigmoideae;

аа. sigmoideae, обычно две к colon sigmoideum, восходящими ветвями анастомозируют с ветвями a. colica sinistra, нисходящими - с a. rectalis superior. Последняя является продолжением a. mesenterica inferior, спускается в корне брыжейки, colon sigmoideum в малый таз, пересекая спереди a. iliaca communis sinistra, и распадается на боковые ветви к прямой кишке, вступающие в соединение как с аа. sigmoideae, так и с a. rectalis media (от a. iliaca interna). Благодаря соединению между собой разветвлений аа. colicae dextra, media et sinistra и аа. rectales из a. iliaca interna толстая кишка на всем своем протяжении сопровождается сплошной цепью связанных друг с другом анастомозов.

Парные висцеральные ветви Парные висцеральные ветви отходят в порядке расположения органов, обусловленного их закладкой.

A. suprarenalis media, средняя надпочечниковая артерия, начинается от аорты возле начала a. mesenterica superior и идет к gl. suprarenalis.

A. renalis, почечная артерия, отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. По калибру почечная артерия почти равна верхней брыжеечной, что объясняется мочеотделительной функцией почки, требующей большого притока крови. Почечная артерия иногда отходит от аорты двумя или тремя стволами и нередко входит в почку множественными стволами не только в области ворот, но и по всему медиальному краю, что важно учитывать при предварительной перевязке артерий во время операции удаления почки. В воротах почки a. renalis делится обычно на три ветви, которые в почечном синусе в свою очередь распадаются на многочисленные веточки. Правая почечная артерия лежит позади v. cava inferior, головки поджелудочной железы и pars descendens duodeni,

левая - позади pancreas. V. renalis располагается спереди и несколько ниже артерии. От a. renalis отходят по направлению вверх к нижней части надпочечника a. suprarenalis inferior, а также веточка к мочеточнику.

A. testucularis (у женщин a. ovarica) представляет тонкий длинный стволик, который начинается от аорты тотчас ниже начала a. renalis, иногда от этой последней. Такое высокое отхождение артерии, питающей яичко, обусловливается закладкой его в поясничной области, где a. testicularis возникает по кратчайшему расстоянию от аорты. В дальнейшем, когда яичко опускается в мошонку, вместе с ним удлиняется и a. testicularis, которая к моменту рождения спускается по

передней поверхности m. psoas major, отдает ветвь к мочеточнику, подходит к внутреннему кольцу пахового канала и вместе с ductus deferens достигает яичка, почему и носит название a. testicularis. У женщины соответствующая артерия, a. ovarica, в паховый канал не направляется, а идет в малый таз и далее в составе lig. suspensorium ovarii к яичнику.

Притоки воротной вены

1.Верхняя брыжеечная вена одиночная, располагается в корне брыжейки тонкой кишки, рядом с верхней брыжеечной артерией, собирает кровь из тонкой кишки, червеобразного отростка и слепой кишки, восходящей ободочной киши, поперечной ободочной кишки, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки.

2.Селезеночная вена одиночная, собирает кровь от селезенки, дна и тела желудка по большой кривизне и поджелудочной железе. Селезеночная вена соединяется позади головки поджелудочной железы и верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с верхней брыжеечной веной в воротную вену.

3.Нижняя брыжеечная вена собирает кровь из нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и верхней части прямой кишки. Нижняя брыжеечная вена соединяется с селезеночной веной на середине тела поджелудочной железы или впадает в угол места соединения верхней брыжеечной и селезеночной вен.

4.Непосредственно с воротной веной соединяются пузырная вена, околопупочные вены, расположенные в lig. teres hepatis, левая и правая желудочные вены, предпривратниковая вен. Воротная вена от места формирования (позади головки поджелудочной железы) от ворот печени имеет длину 4—5 см и диаметр 15—20 мм. Она залегает в lig. hepatoduodenale, где справа от нее проходит ductus choledochus, а спереди и слева — a. hepatica propria. В воротах печени воротная вена разделяется на две крупные долевые ветви, которые в свою очередь ветвятся на 8 сегментарных вен. Сегментарные вены делятся на междольковые и септальные вены, которые заканчиваются синусоидами (капилляры) долек.

Порто – кавальные анастомозы

1. В области брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка.

Пищеводные вены, vv. esophageales, анастомозируя с v. gastrica sinistra, отводят кровь в v. azygos et v. hemiazygos и далее – в верхнюю полую вену. V. gastrica sinistra, анастомозируя по малой кривизне желудка с v. gastrica dextra, вливается в ствол воротной вены.

2. В стенке прямой кишки.

Анастомозируют между собой три прямокишечные вены. По верхней, v. rectalis superior, кровь отводится в один из корней воротной вены – v. mesenterica inferior, по средним, vv. rectales mediae, кровь оттекает во внутренние подвздошные вены, по нижним, vv. rectales inferiores, – в vv. pudendae internae (притоки внутренних подвздошных вен).

3. На задней стенке брюшной полости.

Анастомозируют корни вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки, v. colica dextra et v.colica sinistra, из системы воротной вены и пристеночных поясничных вен, vv.lumbales, по которым кровь оттекает в нижнюю полую вену

68.Малый сальник, сальниковая сумка, стенки, отверстие, связь с другими отделами. Способы осуществления доступа к поджелудочной железе.

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной (от диафрагмы к печени), печеночно-пищеводной (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной (от ворот

печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

Сальниковая сумка располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник, задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.

Верхней стенкой сальниковой сумки — хвостатая доля печени и частично диафрагма. Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка поперечной ободочной кишки.

Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.

Правой стенки сальниковой сумки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночнодвенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу - две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади - печеночно-почечной связкой, сверху - хвостатой долей печени.

Связь с другими отделами:

Внизу сальниковая сумка сообщается с щелевидным пространством, заключенным между листками большого сальника (полость большого сальника). Однако это пространство иногда исчезает в результате склеивания листков большого сальника.

Справа сальниковая сумка сообщается с печѐночной сумкой посредством сальникового отверстия.

Способы осуществления доступа к поджелудочной железе

Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы.

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее.

1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.

После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями:

1)между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

2)через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

3)через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

69.Хирургическая анатомия печени. Связки, доли, ворота, кровеносные сосуды. Хирургическая анатомия печѐночно – двенадцатипертной связки, элементы.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье. занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

•верхняя граница: по левой среднеключичной линии - V межреберье; по правой парастернальной - V реберный хрящ: по правой среднеключичной линии - IV межреберье; по правой среднеподмышечной - VIII ребро: у позвоночника - XI ребро.

•Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии - X межреберье: по срединной линии - середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка: левую реберную

дугу пересекает на уровне VI реберного хряща.

Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху - диафрагма: спереди - передняя брюшная стенка и диафрагма: сзади - X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена: снизу - желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда - глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд. хвостатая - между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение. желчный отток и лимфоотток.

Ворота печени: поперечная борозда с расположенными в ней сосудами, нервами и желчными путями; в ворота печени входят: воротная вена, собственная печѐночная артерия и нервы; выходят: общий печѐночный проток и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то. что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя - ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и. как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены: облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопучочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену: несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен. которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее н

заднее печѐночные сплетения, нервные проводники которых по соедпнительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

От печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные. чревные, предаортальные. нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Печеночно-двенадцатиперстная связка представляет собой двойной листок брюшины. Она начинается от верхнезадней стенки верхней части двенадцатиперстной кишки, достигает ворот печени, ограничивая правый край малого сальника, и входит в состав передней стенки отверстия сальниковой сумки. В крае связки справа залегает общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, позади — воротная вена, лимфатические сосуды печени.

70.Холецистэктомия. Лапароскопическая холецистэктомия. Треугольник Кало. Показания, техника выполнения, анатомические сложности.

Треугольник Кало

Треугольник Кало является важным ориентиром дня поиска пузырной артерии, которая в его границах отходит от собственной печеночной артерии. Границы треугольника:

1)пузырный проток — латерально;

2)общий печеночный проток — медиально;

3)правая ветвь собственной печеночной артерии — сверху (пузырная артерия сама нередко образует верхнюю границу треугольника)

Холецистэктомия

Показания: воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря. 1. Оперативный доступ: лапаротомический — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге (по Федорову или Кохеру). Доступ при выполнении холецистэктомии чаще всего лапароскопический. Конверсия — это переход с лапароскопической операции на открытую. Необходимо отметить, что повреждения воротной вены и желчных протоков являются двумя наиболее частыми осложнениями при холецистэктомии, которые обязательно требуют конверсии (переход лапараскопической операции в лапаратомическую — открытую).

2. Оперативный прием: существуют два способа выделения пузыря: от дна и от шейки.

Холецистэктомия от шейки пузыря

Выделение пузырного протока и пузырной артерии. Пузырную артерию выделяют в треугольнике Кало, перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. При необходимости выполняют интраоперационную холангиографию. Пузырный проток перевязывают шелковой лигатурой (чаще всего используют не рассасывающийся шовный материал: максон-полигликолевая кислота), предварительно отступя от холедоха на 0,5 см. Производят выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночнодвенадцатиперстной связки выполняют в виде двух полуовалов вокруг пузыря. Листки серозной оболочки, рассеченные при выделении, сшивают кетгутовыми узловыми швами.

Холецистэктомия от дна

Выделение желчного пузыря из ложа. Рассечение брюшного листка по направлению от дна к шейке. Желчный пузырь возле дна захватывают зажимом Люэра и подтягивают вверх, после чего накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которого его вскрывают с последующей холангиографией. Удаление желчного пузыря. Культю погружают в печеночнодвенадцатиперстную связку и перитонизируют.

3.Послойное ушивание передней брюшной стенки.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется через небольшие разрезы, которые выполняются в большинстве случаев в трех местах:

под мечевидным отростком (в подложечной области) — для инструментов (5-10 мм),

в правом подреберье — также для инструмента (5 мм),

около пупка — для видеокамеры и удаления желчного пузыря из брюшной полости (длина этого разреза определяется размером удаляемого желчного пузыря и зачастую не превышает 25 мм). Если во время операции понадобятся еще инструменты, это потребует выполнения дополнительных разрезов по 5 мм. Такая необходимость возникает в сложных случаях, когда двумя инструментами выполнить операцию технически невозможно.

Сама операция всегда начинается с общего осмотра брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо иных патологических состояний, не выявленных до операции. Затем приступают к собственно удалению желчного пузыря. Выделяют его шейку, проток желчного пузыря и его артерию пересекают, а затем отделяют желчный пузырь от печени. После отсечения желчного пузыря, осматривают его ложе, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения и удаляют желчный пузырь через разрез в области пупка. Раны зашиваются.

71.Хирургическая анатомия желчного пузыря и желчных протоков. Варианты желчных протоков. Дренирование желчных протоков.

Хирургическая анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно. тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пу зырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.

С'келетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади - на уровне верхнего края L2 позвонка.

Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрнпеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна. окружен паренхимой печени. При интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с последующим некрозом желчного пузыря.

Синтопия: спереди н сверху - печень, справа и снизу - правый изгиб ободочной кишки, слева - привратник.

Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены.

Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.

Иннервация из печеночного нервного сплетения.

Хирургическая анатомия желчных протоков

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный н общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночнодвенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы. в результате чего развивается обтурацнонная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80% случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и ин-

трамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регуляцию деятельности сфинктера Одди.

Дренирование желчных протоков

Наружное дренирование жѐлчных протоков выполняют при осложнении заболевания гнойном холангитом и образовании в жѐлчных протоках жѐлчной «замазки». Дренирование проводят Т- образным дренажом по Керу или дренажом-сифоном по Вишневскому, как завершающий этап холедохотомии: холедохолитомии, трансдуоденальной папилосфинктеротомии.

Способы наружного дренирования холедоха: а - по Керу; б - по А.В. Вишневскому.

Дренирование по Вишневскому нередко осложняется подтеканием жѐлчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию жѐлчного перитонита или подпечѐночного абсцесса. Надѐжен и эффективен эластичный (силиконовый) дренаж Кера, его достаточно просто установить в жѐлчном протоке и фиксировать путѐм ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. Следует отдавать предпочтение именно такому способу дренирования, так как дренаж долго может находиться в жѐлчном протоке и при этом редко возникают абдоминальные осложнения.

72.Хирургическая анатомия желудка. Отделы, кровеносные сосуды, нервы и лимфатические пути.

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

•кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряша VII ребра);

•дно - Th X (V ребро по левой среднеключичной линии):

•привратник - LI (VШ правое ребро по срединной линии).

С'интопия: вверху - диафрагма и левая доля печени, сзади и слева - поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди - брюшная стенка, внизу - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Отделы желудка

Желудок имеет достаточно специфическую форму. В нем можно выделить несколько отделов, которые отличаются в функциональном отношении и по своему гистологическому строению: кардиальный отдел, дно желудка, тело желудка, и пилорический отдел.

- Кардиальный отдел, или кардия желудка, назван так за то, что он располагается в непосредственной близости к сердцу. Представляет собой место перехода пищевода в желудок е небольшой прилегающий участок самого желудка. Именно тут находится кардиальный жом – мышечные волокна, которые развиты очень хорошо и препятствуют попаданию пищи из желудка в пищевод.

- Если провести горизонтальную линию, проходящую через место перехода пищевода в желудок, то окажется, что некоторая часть желудка находится над ней. Эта часть органа называется дном, или сводом, желудка. В норме дно желудка по своей форме напоминает купол. Здесь постоянно скапливается небольшое количество воздуха, которое поступает в орган случайно вместе с пищевыми комками из кардии. Также слизистая оболочка свода содержит очень большое количество желез, выделяющих соляную кислоту.

- Тело желудка – это, пожалуй, самая большая часть органа, которая занимает все свободное пространство от кардиальной части и дна до пилорического отдела желудка. Именно тут в основном находится пища.

- Пилорический отдел, или пилорус желудка (от греч. «привратник») – это часть органа, которая расположена ниже всех остальных и переходит непосредственно в двенадцатиперстную кишку. В свою очередь, привратник состоит из таких частей, как канал и пещера. В пещере осуществляется накопление пищи, которая уже была частично переварена органом. Привратниковый канал выполняет исключительно транспортную функцию, эвакуируя содержимое желудка в двенадцатиперстную кишку.

Связки желудка:

Печеночно-желудочная связка - между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

Диафрагмально-пищеводная связка - между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка: содержит ветвь левой желудочной артерии.

Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

Желудочно-селезеночная связка - между селезенкой и большой кривизной желудка: содержит короткие артерии и вены желудка.

Желудочно-ободочная связка - между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, карднн н дна желудка: содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

•Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную н нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу малой кривизны желудка.

•Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

•Правая желудочно-caльниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

•Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и. проходя в желудочноселезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток

Отводяшие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки. вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводяшие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями