ekzamenatsionnye_voprosy_i_otvety_po_OPKh_1_1

1)N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из C5С7), прободает m. coracobrachialis и иннервирует все передние мышцы плеча mm. coracobrachialis, biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием n. сutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу thenar.

2)N. medianus, срединный нерв

3)N. ulnaris, локтевой нерв.

4)N. cutaneus brachii medialis происходит из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), идет по подмышечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого n. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.

5)N. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), в

подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава.

6)N. radialis, лучевой нерв.

Анестезия плечевого сплетения по Winnie

Больной лежит на спине, голова повѐрнута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведѐн к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.

Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъѐме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5 – 1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчѐтливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков, а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее а межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через неѐ иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30о к сагиттальной плосткости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5 – 4 с возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1-2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30-40 мл 2%-ного раствора лидокаина или 0,5-0,75%-ного раствора бупивокаина. Во время введения первых мл раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутсвии парестезии можно проверить положение кончика иглы введение 0,5 мл 0,9%-ного раствора NaCl (холодного). Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С.В. Гаврилина и Л.Г. Тихонова.

Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсуствует купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повѐрнута в

противоположную сторону от места пункции, подбородок приведѐн к контрлатеральному надплечью. Под плечи подкладывается небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна половине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке образуют «лимонную корочку», иглу для внутримышечных инъекций вводят под углом 60о к поверхности кожи, при этом игла и воображаемый нарисованный перпендикуляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка до появления парестезии в верхней конечности. При отсутствии парестезии иглу продвигают до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка и после подтягивая к себе на 1-2 мм вводят30-40 мл 2%-ного раствора тримекаина или лидокаина. Глубина вкола иглы составляет 2-5 см.

Анестезия плечевого сплетения в модификации В.С. Соколовского

Больной лежит на спине, голова расположена по средней линии, руки лежат вдоль туловища. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца и ключица.

Техника проведения анестезии. Для облегчения нахождения точки на коже шеи строится треугольник с вершиной в области грудино-ключично-сосцевидного сочленения на стороне анестезии. Лучами теругольника являются ось ключицы и прямая линия, соединяющая сосцевидный отросток с грудинно-ключичным сочленением. На биссектрису угла АВС из середины ключицы восстанавливается под углом 45о относительно горизонтальной плоскости операционного стола и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника. На глубине 2-3 см после получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят 30-40 сл 2%-ного раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10 – 12 мин. При получении неубедительной парестезии желательно воспользоваться электростимуляцией для идентификации нервного ствола шейного сплетения.

11.Хирургическая анатомия подмышечной области. Сосудисто-нервный пучок. Коллатеральное кровоснабжение в области надплечья. Подмышечная лимфодиссекция.

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже). Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний край т. latissimus dorsi; медиальная

— линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillaies, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию,

fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди, — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

—передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

—медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

—латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

—задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica. Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера, сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — п. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями.

Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний

— нижний край т. subscapularis, латеральный — сухожилие m. triceps brachii.

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Топография сосудисто-нервных образований

Различают 3 отдела подмышечной артерии:

1)выше m. pertorales minor (tugonum clavipectorale);

2)позади n. pectorsles minor (trigonum pectorale);

3)ниже m. pectorales minor (trigonum subpectorale).

Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, ветви pl. brachialis - выше и латерально, а между ними a. axillaris. С подмышечной веной граничит спереди и изнутри подключичные лимфоузлы. От a. axillaris отходят a. Thoracia suprema, a. thpnacoacromialis.

Второй отдел. Позади a. axillaris находится задний пучок плечевого сплетения, латериальный пучок - латерально, медиальный пучок - медиально. Медиальный пучок отделяет артерию от

Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы: из наружного пучка - n. nusculocutaneus,

корешек к n. meaianus, nn. ulnaris, из внутреннего - другой корешек к n. medialis, nn. ulnaris,

cutaneus antebrachii medialis, cutaneus bracgii medialis, из заднего - nn. axillaris, radialis.

Третий отдел. Спереди a. axillaris, латерально n. musculo cutaneus медиально - n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneris brachii medialis, n. ulnaris, v. axillaris.

От а. AXILLARIS ОТХОДЯТ: a. subscapularis, a. Cirusmphlexa huneri anterior, a. circumphlexa humen porterior (направляется в foramen guadrilatcrum вместе с n. axillaris).

A. subscapularis идут вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на a. thoracoaxronualis, a. сircumphleva xapulae. A. circumphlexa scapulac направляется в foramen trilaterum.

Из подключичной части плечевого сплетений возникают n. subscapularis, n. thoracoderscalis. N. musculocutaneus прободает ключично-плечевую мышцу и переходит на переднюю область плеча.

Коллатеральное кровоснабжение в области надплечья.

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей - лопаточная и акромиально-дельтовидная.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis(от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae соШ (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulaeиз a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.15).

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом: из системы подключичной артерии по ее ветвям - надлопаточной и поперечной артерии шеи - кровь поступает в подостную ямку, затем

через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем - в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 3.16, А).

Во вторую - акромиально-дельтовидную сеть - входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundaе brachii (см. рис. 3.16 В). Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).

Подмышечная лимфодиссекция

Удаление жировой клетчатки подмышечной области, содержащей лимфатические узлы.

Показания:

удаление молочной железы (мастэктомия). Подмышечная лимфоаденэктомия в таких случаях является стандартным этапом операции.

органосохраняющие операции

метастатическое поражение лимфоузлов при меланоме, раке кожи

При мастэктомии подмышечная лимфоаденэктомия выполняется из того же разреза, что и удаление молочной железы. При отдельной подмышечной лимфоаденэктомии разрез

выполняется по краю большой грудной мышцы или горизонтальный разрез от большой грудной мышцы до широчайшей мышцы. Последний разрез формирует рубец менее заметный.

Острым путем отслаивается кожа, выделяется подключичная вена, последовательно удаляется клетчатка, лежащая ниже вены. При необходимости удаляется малая грудная мышца и удаляется наиболее высоко расположенная часть подмышечной клетчатки — клетчатка, содержащая лимфоузлы 3-го уровня. После выполнения вмешательства устанавливается вакуум-дренаж — силиконовая или резиновая трубка, прикрепленная снаружи к гармошке или резиновой груши (удаляется на 5–7 день после операции), создающей отрицательное давление. На кожу накладываются швы.

12.Сосудисто – нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии.

Перевязка плечевой артерии

Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.

Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неѐ a. profunda brachii. Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий.

Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведѐнной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.

13.Артерии предплечья. Артериальные коллатерали локтевой области. Перевязка лучевой и локтевой артерии.

Артерия предплечья

Лучевая артерия отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (лучевая борозда), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва.

Локтевая артерия, отойдя ль плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаѐт общую межкостную артерию. Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает костной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья, приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву. Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья, латерально – поверхностным сгибателем пальцев, спереди – собственной фасцией предплечья, сзади – глубоким сгибателем пальцнв. Кроме межкостной артерии локтевая артерия отдаѐт на предплечье мышечные ветви.

Передняя межкостная артерия расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв. В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного

пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.

Задняя межкостная артерия уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перегродке.

Артериальные коллатерали локтевой области

Наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.

Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви представлены ниже. Сверху: Снизу:

•a. collateralis radialis -> a. recurrens radialis

•a. collateralis media -> a. interossea recurrens

•a. collateralis ulnaris superior <->ramus posterior a. recurrens ulnaris

•a. collateralis ulnaris inferior <-> ramus anterior a. recurrens ulnaris

Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального кровотока на участке выше глубокой

артерии плеча.

Перевязка лучевой и локтевой артерии

Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости.

14. Нервы предплечья. Срединный, локтевой, лучевой нервы.

Поверхностная ветвь лучевого нерва в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья, а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.

Локтевой нерв на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья и ложится в медиальный канал предплечья в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где иннервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал канал запястья проходит на кисть.

Срединный нерв проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья, который в сопровождении одноимѐнных сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идѐт вниз позади кадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья латерально, поверхностного сгибателя пальцев медиально, длинной ладонной мышцы спереди и глубокого сгибателя пальцев сзади.

carpi volare, с ней связано сухожилие m.palmaris longus Ладон апоневроз сост из поверх и глуб вол- н. В дист. отделе кисти продол вол-а огр-т 3 комиссуральных отверстия (КО)(+СНП пальцев). Вокруг КО обр-ся комиссур клетч простр-ва .От краев КО к глуб. пястнымсвязкам идут перегорки – обр-ся межпястные каналы (+червеобразные м-цы). От краев ЛАотходят вниз 2 перегородки: лат (сост из вертик. и гориз. частей и креп -ся к 3 пяст кости) и мед., при этом обр-ся: Три фасц-х мыш. ложа ладони а). лат ложе – содержит м-цы тенара: m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (лат-но) и m.flexor pollicis brevis б). мед ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви a.et n. ulnaris.в). сред ложе – сух-я поверх и глуб сгиб-й п-цев , 3 червеобразные м-цы, ветви срединного и локтевого нервов.Связка retinaculum flexorum, расщ-ся на поверх и глуб листки, к-рые обр-ют canalis carpalis, в кот-м проходит срединн нерв и сух-я сгиб-й. Лат-но от этого канала нах-ся canalis carpi radialis содер. сухожилие m.flexor carpi radialis

17. Клетчаточные пространства ладони. Воспалительные заболевания кисти. Вскрытие флегмон кисти.

Клетчаточные пространства ладони

Подкожная клетчатка ладони фасциальными отрогами, идущими от краев ладонного апоневроза к коже, делится на три отдела соответственно ценральному углублению ладони и возвышениям большого (тенар) и малого (гипотенар) пальцев. В области тенара толщина клетчатки возрастает в направлении снаружи внутрь и проникает под поверхностный отрог ладонного апоневроза, в первый межпальцевой промежуток. В области центрального углубления ладони от кожи к ладонному апоневрозу идут тонкие фасциальные пластинки, прочно фиксирующие кожу к апоневрозу и образующие в пределах этого углубления ряд каналов, заполненный жировой тканью. Подкожная клетчатка гипотенара довольно толстая (до 6—8 мм); расположенной поперечно короткой ладонной мышцей она делится на более плотный поверхностный и более рыхлый глубокий слои. Подкожная клетчатка запястья в проксимальных отделах имеет строение, аналогичное клетчатке передней области предплечья, а в дистальных отделах запястья за счет увеличения количества фиброзных волокон, связывающих кожу с фасцией, она уплотняется. Границей, отделяющей клетчатку запястья от клетчатки кисти, является дистальная кожная складка запястья.

Флегмона кисти

Флегмона кисти – хирургическое заболевание, характеризующееся развитием гнойного процесса в переделах одного или нескольких клетчаточных пространств кисти.

Флегмона пространства тыла кисти

Положение больного: на спине, поражѐнная конечность отведена на 90о и опирается на приставной операционный столик.

Обезболивание: наркоз.

Оперативный приѐм: разрез производят в центре очага по оси конечности. Следует избегать разрезов над сухожилиями разгибателей пальцев, так как возможно их пвреждение во время операции и в послеоперационном периоде. После эвакуации гноя производят некрэктомию и ревизию раны. Если в ране выявляется пересечѐнное или разволокнѐнное сухожилие, то его следует иссечь до здорового участка. Особо внимательно и тщательно выполняют гемостаз.

Завершение операции: после туалета раны 3% раствором перекиси водорода операцию заканчивают. Рану тампонируют, и накладывают асептическую повязку.

Комиссуральная флегмона кисти.

При комиссуральной (межпальцевой) флегмоне кисти поражается подкожная жировая клетчатка, расположенная у основания HI—IV пальцев. По ходу фиброзных межпястных каналов, где проходят червеобразные мышцы, комиссуральные пространства связаны с

подапоневротической клетчаткой кисти. При комиссуральной флегмоне кисти высока вероятность перехода процесса на срединное клегчаточное пространство кисти, а оттуда — на пространство тыла кисти.

Доступ: в проекции комиссурального отверстия над местом максимального напряжения тканей по оси конечности производят линейный разрез длиной не менее 2 см (при распространении гнойника к основанию соседнего пальца следует выполнять овальный разрез).

Оперативн ы й прием. Послойно рассекают кожу и поверхностную фасцию. Ассистент крючками разводит края раны, из которой выделяется густой сливкообразный гной. Хирург производит ревизию раны для установления глубины и распространенности гнойника. После этого приступают к некрэктомии. Следует помнить о том, что под слоем комиссуральной клетчатки происходит деление общих ладонных пальцевых артерий на собственные ладонные пальцевые артерии. Повреждение артерий может привести к формированию ишемического некроза дистальной фаланги или всего пальца. Для предотвращения данного осложнения некрэктомию выполняют только ложкой Фолькманна без использования ножниц или скальпеля.

Завершение операции. После туалета раны 3% раствором перекиси водорода устанавливают турунду. Она играет гемостатическую роль, так как при некрэктомии повреждается большое число подкожных кровеносных сосудов и нередко возникает кровотечение.

Флегмона срединного клетчаточного пространства кисти.

Доступ: разрез кожи ладони в проекции третьего межпястного промежутка по оси конечности с учетом постоянных складок кожи. Длина разреза должна обеспечить визуальный контроль в глубине раны, а также ее адекватное дренирование в послеоперационном периоде.

Оперативный прием. Зажимом («москит») вдоль хода волокон тупо раздвигают ладонный апоневроз. Использовать режущие инструменты опасно вследствие риска повреждения поверхностной ладонной дуги. Получение гноя или мутной серозной жидкости из-под апоневроза указывает на поражение подапоневротической жировой клетчатки. Однако это не исключает поражения подсухожильного клетчаточного пространства, поэтому обязательно следует тупыми крючками развести сухожилия сгибателей III и IV пальцев и произвести ревизию подсухожильного пространства. При обнаружении гноя производят его эвакуацию и некрэктомию (ложкой Фолькманна).

Заверше н ие операции: Выполняют туалет раны, устанавливают перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку. В послеоперационном периоде производят ежедневное двукратное фракционное промывание дренажа.

Флегмона пространства тенара.

Доступ: производят разрез параллельно ладонной борозде, отделяющей срединное ладонное углубление от тенара через центр максимального размягчения (или напряжения) тканей. Длина разреза — 3,5 - 4 см.

Оперативный прием. Рассекают только кожу, далее ткани разделяют инструментом тупо до получения гноя или серозной жидкости. Проводят ревизию раны. Операционной находкой может явиться инородное тело, распространение гнойного процесса на тыл кисти или срединное клетчаточное пространство.

Операцию завершают туалетом раны и установкой турунды.

Флегмона пространства гипотенара.

Доступ: разрез производят в проекции IV межпястного промежутка (граница гипотенара и срединного клетчаточного пространства) по оси конечности длиной 3—4 см.

Оперативный прием. Скальпелем рассекают только кожу, фасции и мышцы разводят тупо зажимом («москит»). После опорожнения гнойника проводят ревизию раны. Операция завершается промыванием раны 3% раствором перекиси водорода и рыхлым тампонированием.

U-образная флегмона кисти.

Оперативный прием. Операцию начинают с доступа к сухожилиям длинного сгибателя I пальца и сгибателей V пальца в области проксимальных фаланг по срединно-боковой линии пальца. После вскрытия синовиальных влагалищ и ревизии сухожилий приступают к дренированию пространства Пароны— Пирогова. Дренирование следует начинать по локтевой поверхности нижней трети предплечья. Разрез длиной 4-4,5 см производят в проксимальном направлении по внутреннему краю локтевой кости на 3—4 см выше ее головки. Послойно рассекают кожу и фасцию. Обнажают край локтевой кости. Корнцангом, скользя но квадратному пронатору, проникают в пространство Пароны — Пирогова. При этом выделяется гной или мутная серозная