Патогенез трепетания предсердий

Трепетание предсердий обусловлено возникновением макро волны re-entry, которая охватывает чаще правое предсердие и может иметь несколько вариантов распространения (трепетание, исходящее из левого предсердия обычно наблюдается после оперативных вмешательств на сердце). При типичном трепетании эта волна возникает в области перешейка между верхней и нижней полыми венами, а распространяется или по часовой стрелке, или против её. При нетипичном трепетании макро волна возникает в иных участках правого предсердия (включая межпредсердную перегородку в её мембранозной части и зону устья верхней полой вены). Причины возникновения нарушения проводимости, с которым связано возникновение макро волны re-entry, многообразны и могут включать многие заболевания:

• инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз

• ревматические пороки сердца, особенно – митральный стеноз,

• артериальная гипертензия,

• кардиомиопатии,

• легочное сердце,

• гипертиреоз,

• дефект межпредсердной перегородки,

• WPW синдром, и др.

Важным отличием трепетания предсердий от фибрилляции является ста­бильность этого вида аритмии, что объясняется тем, что частота желудочковых сокращений зависит только от функционального состояния aтриовентрикулярного узла. У значительной части больных с трепетанием предсердий обнаруживается значимая резистентность к попыткам уреже­ния числа желудочковых сокращений антиаритмическими препаратами. И это часто определяет специфичность тактики лечения больных.

Клинические проявления и диагностика трепетания предсердий

Жалобы больных на сердцебиение не обязательны, тем более что при некоторых «благоприятных» вариантах течения аритмии с регулярной частотой проведения и числом сердечных сокращений 80 в мин для их возникновения нет и оснований. При высокой частоте могут быть жалобы на сердцебиение, а при нерегулярном проведении – на перебои в работе сердца.

Частота манифестации сердечной недостаточности у больных с трепетанием предсердий так же зависит от частоты сердечных сокращений, Её высокая частота всегда ведет к возникнове­нию и прогрессирова­нию диастолической, а затем и систолической дисфункции левого желу­дочка с ремоделированием миокарда вплоть до развития вторичной дилата­ции с симптомами нарушения кровообращения. А риск тромбоэмболических осложнений при трепетании сопоставим с таковым у больных с фибрилляцией предсердий.

Диагностика трепе­тания предсердий основана на анализе электрокардиограммы:

Основным признаком этой аритмии является отражение в отведениях II, III, aVF и V_1-2 эктопической предсердной электрической активности в виде регу­лярных зубчатой или пилообразной формы волн F (от нем. Flutter – штопор). При этом вне зависимости от правильного (регулярного) или неправильного (нерегулярного) проведения импульсов к желудочкам длительность интервала R-R кратна длительности интервала F-F. В ряде наблюдений при трепе­тании предсердий с проведением 2:1 на электрокардиограмме волны F могут не иметь достаточного отражения. У таких больных для отличия между трепетанием предсердий и суправен­трикулярной тахи­кардией рекомендуется регистрировать электрокардио­грамму одновременно во II или V₁ и пищеводном отведениях.