Пояснение к проверочным материалам

Задача № 1. На электрокардиограмме регистрируется трепетание предсердий с проведением 2:1, что и обуславливает очень частый и регулярный ритм желудочков. Наиболее вероятный клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых событий 4 степени. Трепетание предсердий (впервые диагностированное). Острая сердечная недостаточность (начальная стадия аритмогенного шока). Больной нуждается в госпитализации, купировании трепетания предсердий (целесообразней применение амиодарона в/в) и стабилизации артериального давления. Далее – проведение эхокардиографии с оценкой размеров камер сердца и обязательной визуализацией левого предсердия, определение уровня электролитов, назначение терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (под контролем АД) и бета-адреноблокаторов (под контролем частоты сердечных сокращений), модификации образа жизни (контроль потребления натрия, алкоголя, применение дозированной динамической физической активности). Учитывая эффективность применения абляции в профилактике трепетания предсердий – направление в аритмологический центр для проведения электрофизиологического исследования и возможного проведения абляции аритмогенного субстрата.

Задача № 2. На электрокардиограмме регистрируется фибрилляция предсердий с признаками гипертрофии правого желудочка, что патогномонично для митрального стеноза. Для уточнения степени поражения митрального клапана достаточно проведения эхокардиографии. Учитывая, что при митральном стенозе шансов на удержание синусового ритма после купирования аритмии немного, планировать его восстановление до проведения хирургической коррекции порока нецелесообразно. Надо немедленно начать антикоагулянтную терапию и урежение лекарственными средствами числа желудочковых сокращений, а далее консультировать больную с кардиохирургами для решения вопросов о характере вмешательства и его времени и месте.

Задача № 3. На электрокардиограмме регистрируется фибрилляция предсердий. Данные физикального исследования и анамнеза позволяют выставить следующий клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых событий 4 степени. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (анамнестически). Тахисистолическая форма фибрилляция предсердий (неизвестной давности) (можно только предполагать, что она возникла около 3-х месяцев тому назад). Хроническая сердечная недостаточность (вероятно II функционального класса).

Для уточнения диагноза целесообразно проведение эхокардиографии с определением размеров камер сердца и визуализацией полости левого предсердия. Учитывая давность развития аритмии немедленное восстановление синусового ритма противопоказано из-за опасности развития «постнормализационной» тромбоэмболии. В настоящее время целесообразно начать антикоагулянтную терапию и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с бета-адреноблокаторами для коррекции дисфункции миокарда и нормализации числа сердечных сокращений. Решение о применении других средств (спиронолактона и салуретиков – по показанию «сердечная недостаточность» и «артериальная гипертензия», и иных средств для урежения ритма сердца – по показанию «фибрилляция предсердий») должно быть принято на основании динамики течения болезни. В дальнейшем – не ранее чем через 3 недели эффективной антикоагулянтной терапии, купирования симптомов сердечной недостаточности и нормализации частоты желудочковых сокращений повторное эхокардиографическое исследование для оценки степени ремоделирования миокарда и рещения вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.