Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас

191

Рис. 2.4.43. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме и желудочковой экстрасистолии P- Q - 131 мс, A-His - 75 мс, His-V - 56 мс, R-R - 618 мс, REX-R - 790 мс.

Комментарии

•Нормальный синусовый ритм.

•В экстрасистоле можно предположить наличие ретроградного проведения через пучок Гиса.

Рис. 2.4.44. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме и желудочковой экстрасистолии S- S - 506 мс, S-S - 496, S-S - 515 мс, A-R - 143 мс.

Комментарии

• При окончании стимуляции ритм восстановился с синусового узла.

192

• При стимуляции возникли диссоциация и интерференция предсердия и желудочков.

Рис. 2.4.45. ЭКГ и ЭГ при предсердной стимуляции

A-V - 400 мс, QRS - 80 мс, QRST - 340 мс, His-V - 40 мс, S-S - 546 мс.

Комментарии

•Отчетливо видно распространение возбуждения по предсердию стимулирующего электрода, что позволяет рассчитать скорость распространения возбуждения до АВ-соединения.

•Скорость записи 100 мм/с.

193

Рис. 2.4.46. ЭКГ и ЭГ при исследовании предсердно-желудочкового проведения при предсердной стимуляции с постоянной частотой

QRS - 80 мс, QRST- 300 мс, S-A1 - 30 мс, A1-A2 - 57 мс, A2-His - 115 мс, H1-H2- H3 - 10 мс, интервал His-V - 62 мс.

Комментарии

• Проведение электрофизиологического исследования.

Рис. 2.4.47. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме

А1-А2 - 50 мс, A1-H - 118 мс, A2-H - 68 мс, H-V - 47 мс, A1-V - 165 мс, QRS - 100

мс. Комментарии

•Ширина желудочкового комплекса, по данным ЭГ, в пределах верхней границы электрофизиологической нормы.

•Интервал А1-А2 практически в пределах нормы.

•Интервал A2-H (68 мс) несколько удлинен.

•Интервал H-V (47 мс) в пределах нормы.

194

Рис. 2.4.48. ЭКГ и ЭГ при исследовании функции предсердно-желудочкового проведения при стимуляции предсердия с постоянной частотой

A-His - 190 мс, S-A - 84 мс, His-V - 40 мс, S-S - 484 мс.

Комментарии

•Интервал S-A1 не изменяется.

•Интервал A1-А2 не изменяется.

•Регистрируется удлинение интервала А2-Н с полным блокированием H-V- проведения.

•Вывод: возникновение тахикардии возможно на уровне реципрокного предсердно-узлового комплекса.

196

S-A - 90 мс, A-H - 100 мс, H-V - 50 мс, интервал S-V - 240 мс, A-V - 150 мс, S1-A - 40 мс.

Комментарии

• При программированном задержанном до 268 мс стимуле S1 ответ возбуждения предсердия составляет только 40 мс (S-A - 90 мс), укорачивается вдвое, через 420 мс возникает ответ желудочков, т.е. предсердно-желудочковое проведение составляет уже 170 мс, нарастание степени блокирования проведения по предсердно-желудочковому соединению.

Рис. 2.4.51. ЭКГ и ЭГ при исследовании АВ-проводимости S-S - 500 мс, А-А -

700 мс.

Комментарии

•Возникновение предсердно-желудочковой блокады при желудочковой стимуляции как вариант механизма возникновения интерференции и диссоциации, т.е. отсутствие путей ретроградного проведения по предсердножелудочковому соединению.

•Скорость записи 100 мм/с.

197

Рис. 2.4.52. ЭГ при нормальном синусовом ритме

A-H - 118 мс, H-V - 47 мс, P-Q - 165 мс, QRS - 80 мс, A1-A2 - 30 мс.

Комментарии

• Формальные показатели стандартной ЭКГ в норме. Однако следует обратить внимание на значительное увеличение интервала A-H, более продолжительного, чем интервал H-V.

198

2.5. Холтеровское исследование у больных с аритмиями

Рис. 2.5.1. Суправентрикулярная тахикардия с периодами политопной желудочковой экстрасистолии и миграцией водителя ритма сердца

Комментарии

• На протяжении записи ритм изменился:

-по источнику водителя ритма и характеру проведения по предсердножелудочковому соединению в строке «А» водитель ритма «Р» можно интерпретировать как синусовый узел с замедлением проведения до предсердножелудочкового соединения (синусно-предсердная блокада I степени) и частичной блокадой проведения по ножкам пучка Гиса;

-в строке «Б» замедление синусно-предсердного проведения уменьшилось, но появилась блокада одной из ножек пучка Гиса (см. изменение морфологии

199

комплекса QRS, снизилась амплитуда зубца R, отмечается тенденция к появлению расщепления зубца R);

-в строке «В» морфология комплекса QRS восстанавливается до исходной с прежним водителем ритма и аналогичным замедлением синуснопредсердного проведения. Обращает на себя внимание отсутствие изменений морфологии комплекса QRS в отведении II, что косвенно подтверждает наличие частичной блокады ножек пучка Гиса;

-по частоте функционирования водителя ритма. Одиночные вставочные (нет постэкстрасистолической электрофизиологической компенсаторной паузы) - см. «А». Полифокусная групповая желудочковая экстрасистола (нередко без постэкстрасистолической электрофизиологической паузы).

• Обращает на себя внимание появление различных по характеру желудочковых экстрасистол.

200

Рис. 2.5.2. Миграция водителя ритма с различными вариантами предсердножелудочковой аритмии и экстрасистолии

Комментарии

•Обращает внимание наличие трех вариантов экстрасистолии.

•А - узловая экстрасистола с ретроградным проведением. Важные диагностические параметры комплекса QRS для отличия желудочковой и узловой экстрасистолы. При желудочковой экстрасистоле амплитуда зубцов R, S нормального и экстрасистолического комплексов должна различаться более чем в 1,5 раза. Ширина экстрасистолического комплекса при очаге возбуждения в желудочке должна быть более 120 мс. В данном наблюдении оба эти параметра отсутствуют. В то же время морфология комплекса QRS в