1. Какие заболевания челюстно-лицевой области можно предположить?

2. Какой диагноз наиболее вероятен?

3. Подтвердите диагноз, указав наиболее характерные данные объективного обследования.

4. Какие дополнительные исследования нужны для подтверждения и уточнения диагноза?

5. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены?

а) лимфонгиома; б) гемангиома.

2. Кавернозная гемангиома верхней и нижней губы.

3. Синюшность кожных покровов над опухолью. Исчезновение окраски кожи и уменьшение опухоли при надавливании. Увеличение опухоли при наклоне головы.

4. Контрольная ангиография. Пункция опухоли.

Прошивание опухоли с перевязкой приводя­щего сосуда. Введение в опухоль склерозирующих препаратов. Хирургическое иссечение опухоли после проведения сеансов склерозирования.

Задача №22

Больная Н., 30 лет, 10 часов назад во время зевания вдруг ощутила резкую боль в области височно-нижнечелюстных суставов. После этого больная не смогла закрыть рот. Объективно: рот широко открыт, подбородок смещен кзади, срединные линии верхней и нижней челюсти совпадают. При пальпации головок суставных отростков определяется их смещение кпереди. Впереди ушных раковин определяется западение.

1. Какой диагноз Вы поставите в данном случае?

2. Назовите основные симптомы (из условий задачи), подтверждающие предполагаемый Вами диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необхо­димо провести? В чем заключается лечение данного заболевания?

4. Назовите приемлемые методы обезболивания при проводимых Вами лечебных мероприятиях у данной больной.

5. Укажите особенности послеоперационного ведения больного.

1. Двусторонний передний вывих нижней челюсти.

2. Невозможность закрыть рот. Смещение суставных головок вперед. Западение впереди ушных раковин.

3. Рентгенография обоих височно-нижнечелюстных суставов. Вправление нижней челюсти.

4. Масочный наркоз. Проводниковая анестезия по Берше — Дубову.

5. Иммобилизация нижней челюсти.

Задача № 23

Больная А., 53 лет, обратилась к хирургу-стоматологу с жалобами на наличие безболезненного опухолевидного образования в правой околоушной области. Считает себя больной около 5 лет, когда случайно заметила опухолевидное образование, постепенно увеличивающееся в размерах.

При осмотре впереди мочки правого уха наблюдается опухолевидное образование. Кожа над опухолью в цвете не изменена. При пальпации опухоль округлой формы до 3 см в диаметре, плот-ноэластической консистенции, безболезненная, поверхность бугристая. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Рот открывает свободно. Патологии со стороны полости рта не выявлено.

1. Какие заболевания челюстно-лицевой области можно предположить?

2. Какой диагноз наиболее вероятный?

3. Назовите симптомы (из условий задачи), подтверждающие предполагаемый Вами диагноз.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. Какие лечебные мероприятия могут быть проведены?

1. а) аденокарцинома околоушной слюнной железы;

б) аденома;

в) хронический лимфаденит.

2. Аденома.

3. Длительность течения заболевания. Безболезненность. Подвижность опухоли. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

4. Сиалография. Биопсия (с последующим гистологическим исследованием биопсированного материала).

5. Удаление опухоли в оболочке с частичной резекцией слюнной железы.

Задача № 24

В поликлинику обратилась больная К., 55 лет, с жалобами на наличие язвы на языке слева, боли, чувство жжения, неприятный запах изо рта. По словам больной, болеет около пяти месяцев. Занималась самолечением: применяла различные полоскания. Но эффекта лечение не дало. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Регионарные лимфоузлы увеличены, подвижные, плотные, не спаянные друг с другом. Со стороны полости рта на боковой поверхности языка слева отмечается язва размером 1,5 х 1,5 см. Края ее валикообразно утолщены; дно и края плотные, пальпация слегка болезненна. При пальпации кровоточит.

1. Какие заболевания можно предположить?

2. Какой диагноз наиболее вероятный?

3. Подтвердите диагноз, указав наиболее характерные данные объективного обследования.

4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?

5. Консультация какого специалиста необходима?

6. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены?

1. а) трофическая язва;

б) сифилитическая язва;

в) раковая язва;

г) туберкулезная язва;

д) актиномикотическая язва.

2. Рак языка.

3. Длительность течения заболевания. Безболезненность. Подвижность опухоли. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

4. Соскоб язвенной поверхности. Гистологическое исследование ткани.

5. Онколога.

6. а) лучевая терапия;

б) половинная резекция языка;

в) фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с лимфоузлами.

Задача № 25

Больной Б., 29 лет, обратился в хирургический кабинет стоматологической поликлиники с жалобами на острую боль в области 15 зуба, усиливающуюся при накусывании. Боль постоянная, без светлых промежутков. Больной отмечает, что 15 зуб как бы «вырос» и при смыкании зубов вызывает усиление боли. Из анамнеза выяснено, что 15 зуб ранее болел. Несколько месяцев назад выпала пломба.

При осмотре определяется отек десны вокруг 15 зуба, коронка его значительно разрушена, пер­куссия резко болезненна. Лицо симметрично. На рентгенограмме: в области верхушки корня 15 зуба очаг просветления округлой формы с четкими контурами; корень зуба искривлен.

1. Какие заболевания зубочелюстной системы можно предположить?

2. Назовите наиболее вероятный диагноз.

3. Выберите из условий задачи данные, подтверждающие предварительный диагноз?

4. Укажите метод лечения.

1. острый пульпит 15 зуба;

б) острый гнойный периостит нижней челюсти от 15 зуба;

в) обострившийся хронический периодонтит 15 зуба;

г) острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти.

2. Обострившийся хронический периодонтит 15 зуба.

3. Постоянная боль. Резко болезненная перкуссия 15 зуба. Отечность слизистой оболочки альвеолярного отростка в области 15 зуба. На рентгенограмме у верхушки корня определяется очаг просветления округлой формы с четкими контурами.

Удаление 15 зуба.

Задача № 26

Больная А., 35 лет, обратилась к хирургу-стоматологу с жалобами на тупую постоянную боль в области правой половины головы, усиливающуюся при наклоне головы вперед и вниз.

Неделю назад был удален 16 зуб, после чего образовалось соустье полости рта с гайморовой пазухой. От предложенной операции по устранению соустья больная отказалась. Постепенно у нее начали нарастать явления общего недомогания, быстрой утомляемости, периодическое повышение температуры. Два дня назад усилилась головная боль, повысилась температура до 37,5 °С. При внешнем осмотре отмечается припухлость тканей правой щеки. Пальпаторно определяется болезненность в области передней стенки гайморовой пазухи. Рот открывает свободно. Из свища в области лунки удаленного 16 зуба выделяется гной, 17, 15 зубы интактны. При передней риноскопии слизистая оболочка среднего носового хода отечна, гиперемирована.

1. Какие заболевания можно предположить?

2. Какой диагноз наиболее вероятный?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены?

1. ) обострившийся хронический одонтогенный гайморит;

б) обострившийся хронический одонтогенный остеомиелит;

в) нагноившаяся радикулярная киста, вросшая в гайморову пазуху;

г) соустья полости рта с гайморовой пазухой.

2. Обострившийся хронический одонтогенный гайморит. Соустье рта с гайморовой пазухой.

3. а) зондирование свищевого хода в области лунки удаленного 16 зуба;

б) рентгенография альвеолярного отростка;

в) рентгенография придаточных пазух носа;

г) общий анализ крови, мочи.

4. а) промывание гайморовой пазухи антисептиками;

б) полоскание полости рта;

в) операция: гайморотомия с закрытием соустья полости рта с гайморовой пазухой;

г) медикаментозное лечение (противовоспалительная терапия, обезболивающие средства, гипосенсибилизирующая терапия);

д) физиотерапевтические методы (УВЧ на область верхней челюсти, УФО) в послеоперационном периоде.

Задача №27

Больной К., 45 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на боль в области верхней челюсти справа, скудное кровянисто-гнойное отделяемое из правого носового хода, затрудненное носовое дыхание справа. В течение 5-6 лет болеет хроническим гайморитом. Лечился консервативно у врача-отоларинголога. Два месяца тому назад врачом-стоматологом по месту жительства удалены последовательно 17, 16 зубы по поводу болевого синдрома (боль в области верхней челюсти не уменьшалась).

Объективно: лицо слегка асимметрично за счет припухлости тканей правой подглазничной области. Определяется парестезия верхней губы справа, кожи правой подглазничной области. Рот открывает в полном объеме. В области отсутствующих 17, 16, 15 зубов отмечается утолщение альвеолярного отростка. В лунках 17, 16 зубов ткань багрового цвета, при дотрагивании легко кровоточит.

1. О каких заболеваниях можно думать?

2. Какой диагноз наиболее вероятный?

3. Назовите симптомы, подтверждающие предполагаемый Вами диагноз.

4. Какие врачебные ошибки были допущены при многолетнем наблюдении и лечении больного?

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

6. Какое лечение должно быть назначено этому больному?

1. а) рак верхней губы;

б) хронический гайморит;

в) хронический остеомиелит верхней челюсти;

г) радикулярная киста, проросшая в гайморову пазуху;

д) остеобластокластома.

2. Рак верхней губы.

3. Кровянисто-гнойное отделяемое из носа. Утолщение альвеолярного отростка. Опухолевая ткань в лунках удаленных зубов.

2. Удаление интактных 17, 16 зубов без предварительного рентгенологического обследования.

3. Рентгенография придаточных пазух носа и альвеолярного отростка верхней челюсти справа. Биопсия.

4. Лучевая терапия. Резекция верхней челюсти (субтотальная или тотальная в зависимости от стадии опухолевого процесса).

Задача № 28

Больному 21 год. Жалобы при поступлении на боли в области 38 зуба, ограниченное открывание рта, болезненное глотание. Заболевание связывает с прорезыванием 38 зуба. Болел три дня. Температура 37,4 °С. Кожа бледная. Не спал ночью, АД 110/70 мм рт. ст. Лицо асимметричное. Справа мягкие ткани под углом нижней челюсти припухшие. Пальпация их малоболезненная. Кожа обычного цвета. Лимфоузлы увеличены, болезненны в правом поднижнечелюстном треугольнике. Рот открывает на 2 см. Слизистая оболочка щеки, ретромолярного треугольника гиперемирована, отечна. При пальпации инфильтрата определяется флюктуация, болезненность. Припухлость занимает ретромолярный треугольник и распространяется на крылочелюстную складку, 38 зуб не прорезался.

1. Какие заболевания челюстно-лицевой области можно предположить?

1. Какой диагноз наиболее вероятный?

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать для уточнения диагноза?

2. Какое лечение необходимо проводить?

1. а) острый гнойный перикоронарит 38 зуба;

б) острый гнойный ретромолярный периостит нижней челюсти от 38 зуба;

в) абсцесс или флегмона крылочелюстного пространства.

2. Острый гнойный периостит ретромолярной области нижней челюсти от 38 зуба.

3. Рентгенография угла нижней челюсти справа. Общий анализ крови.

4. Блокада по Берше—Дубову. Вскрытие инфильтрата в ретромолярном треугольнике. Удаление 38 зуба (способом, выбранным на основании данных рентгенограммы). Медикаментозное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, гипосенсибилизирующие, обезболивающие средства), физметоды лечения (УВЧ, кварц, АСБ).

Задача № 29

К врачу обратилась больная с жалобами на наличие свищей в поднижнечелюстной области слева, ограниченное открывание рта. Два месяца назад удалили 37 зуб. При осмотре отмечается асимметрия лица за счет припухлости тканей в области угла нижней челюсти и подчелюстной области слева. Кожные покровы над припухлостью сине-багровые; под углом нижней челюсти наблюдаются свищи с крошковатым кровянистым отделяемым. При пальпации отмечается инфильтрат деревянистой консистенции, в нескольких местах обнаружены очаги размягчения. Рот открывает на 1,5 см между центральными резцами. Лунка 37 зуба полностью зажила.

1. О каких заболеваниях можно думать?

2. Какой диагноз наиболее вероятен?

3. Какие дополнительные исследования нужны для уточнения диагноза?

4. Какое лечение Вы назначите?

1. ) хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти;

б) одонтогенная гранулема;

в) хронический лимфаденит;

г) актиномикоз.

2. Актиномикоз.

3. а) рентгенография левой половины нижней челюсти;

б) внутрикожная проба с актинолизатом;

в) гистологическое исследование.

Удаление грануляций из свищей, вскрытие абсцессов (очагов размягчения). Противовоспалительная терапия. Актинолизатотерапия. Лучевая терапия. Лечение препаратами йода; УВЧ.

Задача № 30

В клинику обратился больной с жалобами на периодическую боль в подчелюстной области справа, усиливающуюся во время приема острой, соленой пищи. При осмотре определяется припухлость в правой подчелюстной области. Рот открывает свободно. Из устья протока правой подчелюстной слюнной железы выделяется мутная слюна. Правая железа увеличена и уплотнена. По ходу протока на уровне 47 зуба обнаружено уплотнение. Слизистая подъязычного валика слегка гиперемирована.

1. О каких заболеваниях можно думать?

2. Какой диагноз наиболее вероятный?

1. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза?

3. Какое лечение необходимо больному?

1. ) подчелюстной лимфаденит;

б) аденофлегмона правой подчелюстной области;

в) абсцесс подъязычной области;

г) слюнно-каменная болезнь.

2. Слюнно-каменная болезнь.

3. а) рентгенография правой подчелюстной железы по Коваленко;

б)сиалография.

Удаление слюнного камня из протока. Противовоспалительная терапия.

Задача № 31

Больной 57 лет, слесарь, в течение 5 лет болеет правосторонним хроническим гайморитом, обострение которого наступает 1-2 раза в году. Несмотря на неоднократные рекомендации врача бросить курить, вредную привычку не оставляет. Лечился длительно консервативно у врача-оториноларинголога (противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая терапия, промывание гайморовой пазухи). У врача-стоматолога лечил 15 зуб, 2 года назад этот зуб удален. В настоящее время жалуется на скудное гнойно-кровянистое отделяемое из правого носового хода, общую слабость, затрудненное дыхание через правый носовой ход, «тяжесть» в области верхней челюсти справа, нарушение чувствительности верхней губы и подглазничной области справа. При рентгенологическом обследовании выявлено интенсивное, гомогенное затемнение правой гайморовой пазухи, температура 36,9 °С.

1. О каких заболеваниях можно думать?

2. Какое из них наиболее вероятное?

1. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

2. Какое лечение Вы назначите больному, если предложенный диагноз подтвердится?

рак верхней челюсти;

б) хронический гайморит;

в) хронический остеомиелит;

г) радикулярная киста, проросшая в гайморову пазуху;

д) остеобластокластома верхней челюсти.

2. Рак верхней челюсти.

3. а) биопсия;

б) многократное исследование отделяемого из полости носа;

в) исследование пункционного материала.

Лечение комбинированное — лучевое и хирургическое (резекция верхней челюсти и удаление регионарных лимфоузлов).

Задача №32

Больной 57 лет, электрик, обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в нижней челюсти в области 47, 46, 45 зубов, онемение нижней губы справа. Две недели назад 47 и 46 зубы были депуль-пированы в связи с имеющимися болями. Кариозных полостей в 47 и 46 зубах не было. Облегчения после лечения не наступило. При обследовании: нижняя челюсть в области 47, 46, 45 зубов несколько увеличена в размерах, безболезненна при пальпации. Реакция на перкуссию 47, 46, 45 зубов отрицательная, имеется незначительная их подвижность. Отмечается нарушение чувствительности нижней губы справа. Рентгенологически: на уровне указанных зубов определяется деструкция костной ткани. Границы очага деструкции нечеткие, изъеденные.

1. О каких заболеваниях нижней челюсти можно думать?

2. Какое из них наиболее вероятное?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?

4. Какая ошибка допущена врачом-стоматологом, лечившим 47, 46, 45 зубы?

5. Какое лечение Вы назначите этому больному?

1. а) фиброзная остеодистрофия;

б) хронический остеомиелит нижней челюсти;

в) рак нижней челюсти.

2. Рак нижней челюсти.

3. а) радиоактивное сканирование; б) цитологическое исследование.

4. Не проведено рентгенологическое обследование.

5. Лучевая терапия, операция (резекция челюсти, удаление регионарных лимфоузлов).

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Хирургические стоматологические заболевания являются болезнями целостного организма. Диагностика их основывается на принципах клинической медицины.

Цель обследования пациента: постановка правильного диагноза и назначение соответствующего лечения. Обследование больных с хирургической патологией включает следующие основные этапы:

• жалобы и анамнез;

• клиническое объективное обследование;

• лабораторные методы диагностики;

• дополнительные методы диагностики.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Необходимо установить контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Наводящими вопросами врач должен помочь больному последовательно изложить историю заболевания. Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности больного.

Жалобы

Пациенты могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в челюстно-лицевой области и относящиеся к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу выделить основные и второстепенные жалобы и профессионально их оценить. Наиболее характерны жалобы на боль, характеризующиеся:

• распространенностью (локализованная, разлитая, иррадиирующая);

• причиной возникновения — самопроизволь­ная или проявляющаяся после воздействия раздра­жителей (при глотании, разговоре; связанная с приемом пищи; прикосновением к зубу или участку тканей лица, челюстей; движением челюсти, языком; положением больного);

• интенсивностью (сильная, умеренная или слабая);

• остротой (острая или тупая);

• характером (жгучая, режущая, рвущая, колющая, сверлящая, ломящая, пульсирующая, дергающая);

• временными особенностями (появляется днем, ночью, независимо от времени суток, носит сезонный характер);

• продолжительностью (постоянная или приступообразная).

Все перечисленные характеристики могут быть достаточными для квалифицированного врача — они дают возможность уже на первом этапе опроса сделать диагностическое предположение. Также больные могут предъявлять жалобы на:

• нарушение симметрии лица — асимметрию (припухлость, инфильтрация, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта); при увеличении объема тканей врач должен помнить о возможности развития доброкачественного или злокачественного новообразования;

• дефект или деформацию твердых или мягких тканей челюстно-лицевой области, вызывающие функциональные и эстетические нарушения (врожденные или приобретенные); в случае приобретенного дефекта важно установить его причину (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводившиеся операции);

• затрудненное открывание рта, нарушение глотания;

— нарушение функции слюноотделения. Жалобы больного могут отражать степень интоксикации:

• головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потеря аппетита, озноб, нарушение сна и другие проявления.

Анамнез

Анамнез заболевания:

• начало и давность заболевания, с чем больной связывает причину появления первых признаков болезни;

• последовательность появления жалоб, интенсивность и динамика проявления;

• предполагаемые сопутствующие факторы (охлаждение, инфекционные заболевания, травма, отсутствие санации полости рта);

• предшествующее лечение (при наличии у пациента документации о проведенном лечении или обследовании необходимо с ней ознакомиться).

Анамнез жизни:

• аллергологический анамнез — аллергия на лекарственные вещества и пищевые продукты;

• сопутствующие заболевания — онкологическая патология, сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы, артериальное давление, перенесенные операции;

• перенесенные инфекционные заболевания — ВИЧ, сифилис, туберкулез, брюшной сыпной тиф, малярия, гепатит;

• условия быта, питания, отдыха, личной ги­гиены; психическое состояние; преморбидные факторы личностного восприятия болезни; соци­альная адаптация пациента;

• условия работы, профессиональные вредно­сти, с которыми сталкивается больной;

■— наследственность и состояние здоровья бли­жайших родственников;

• вредные привычки: курение, злоупотребле­ние алкоголем, острой, горячей пищей, держание во рту посторонних предметов;

• место постоянного проживания больного — вредные факторы воздействия окружающей сре­ды (инсоляция, перегревание, переохлаждение, повышенная влажность, воздействие ионизирую­щей радиации);

• национальные обычаи (жевание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта).

Опрос по системам и органам:

• сердечно-сосудистая система;

• органы дыхания;

• органы пищеварения;

• опорно-двигательный аппарат;

• нервная система;

• мочевыделительная и половая системы;

• эндокринные органы.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническое объективное обследование включает в себя следующие основные этапы:

• осмотр;

• пальпация и перкуссия;

• инструментальное исследование (с использованием инструментов: стоматологическое зеркало, зонды, иглы, шпатель, пинцет).

Осмотр:

• внешний вид больного;

• лицо — асимметрия, отек тканей, припухлость, деформация, гиперемия, синюшность кожных покровов, их целостность, опухолевидное образование или истончение, наличие рубцов, свищевых ходов, симметричность сокращения мимической мускулатуры;

• полости рта — свободное или ограниченное открывание рта, симметричность движения нижней челюсти, сглаженность переходных складок, гиперемия или отек слизистой оболочки, выделение гнойного отделяемого, состояние всех зубов (зубная формула), их подвижность, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка, функция слюнных желез, целостность слизистой оболочки.

Пальпация:

• границы патологических изменений — болезненность и ее локализация, наличие инфильтрата, припухлости, выпячивания, флюктуации, их характер; увеличение лимфатических узлов; местное повышение температуры, деформация челюсти, подвижность зубов; консистенция тканей, способность кожи собираться в складку, состояние рубцов и свищевых ходов; при наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее характер (ограниченная, разлитая, с четкими контурами) и консистенцию (мягкая, плотная);

— при опухолях и опухолеподобных заболеваниях лица, челюстей и органов полости рта уточняют локализацию и границы новообразования, его консистенцию (тестоватая, плотноэластичная, хрящеватая, костная консистенция), определяют, какова его поверхность — гладкая или бугристая, отмечают спаянность кожи с подлежащими тканями.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

• общий анализ крови;

• биохимическое исследование крови;

• анализ мочи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

• рентгенологическое исследование;

• морфологическое исследование;

• компьютерная томография;

• радионуклидное исследование;

• электроодонтодиагностика;

• реографическое исследование;

• электромиографическое исследование;

• микробиологическое исследование;

• ультразвуковая диагностика;

• термография;

• эндоскопия;

• иммунодиагностика.

Рентгенологическое исследование:

• рентгенография в нескольких проекциях;

• томография — получение рентгеновского изображения определенного слоя объекта, что до­стигается путем перемещения во время исследования каких-либо двух элементов из трех (рентгеновская трубка, рентгеновская пленка, объект) при неподвижном третьем;

• пантомография (томография панорамная) — томография объектов изогнутой формы, основанная на соответствии кривизны изображаемого на томограмме слоя кривизне исследуемого объекта;

• компьютерная томография — получение тонкого среза органов и тканей организма при прохождении пучка рентгеновских лучей; компьютерная томография осуществляется при движении рентгеновской трубки и чувствительных детекторов вокруг тела; рентгеновские лучи после прохождения через тело больного воспринимаются детекторами и преобразуются в электрические сигналы, которые поступают в компьютер, где и преобразуются в изображение органов и тканей;

• рентгеноскопия;

• рентгенография с прямым увеличением изображения применяется для выявления мелких деталей рентгеновского изображения; увеличение получают, удаляя пленку от снимаемого объекта на 70-100 см, получая увеличение изображения соответственно в 1,5 и 2 раза;

• контрастная рентгенография; для контрастирования в онкостоматологии чаще всего применяют йодолипол, которым можно заполнять полостные образования: верхнечелюстные синусы, протоки слюнных желез, кистозные полости при радикулярных, фолликулярных кистах челюстей, врожденных срединных и боковых кистах шеи; контрастная рентгенограмма позволяет четко определять форму, размеры, контуры новообразования, взаимоотношения его с окружающими органами, выявлять дефекты наполнения при опухолях гайморовых пазух, слюнных желез, деформацию, смещение, обрыв протоков последних;

• ангиография — исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества. Различают флебографию, артериографию, лимфографию; по типу ветвления сосудов, их деформации, смещению, целости и расположению можно судить о наличии новообразования и косвенно о его форме, размерах, локализации;

• электрорентгенография — метод рентгенографии, при котором рентгеновское изображение получают на заряженной полупроводниковой (обычно селеновой) пластинке, а затем переносят на обычную бумагу.

Морфологическое исследование — абсолютно необходимый этап обследования, даже при отсутствии у врача сомнений в наличии новообразования. Также морфологическое подтверждение диагноза новообразования необходимо с юридических позиций — большинство операций у больных злокачественными опухолями являются увечащими. Нельзя подвергать предварительному морфологическому исследованию только меланому — травма резко ускоряет ее рост и диссеминацию.

Прижизненное морфологическое исследование подозрительных на новообразование тканей может быть осуществлено в виде цитологической диагностики (исследование клеточного состава патологического материала) и в виде гистологической диагностики биоптата (методом исследования тканевого среза).

Биопсия — метод получения ткани живого организма для морфологического исследования с диагностической целью:

• инцизионная биопсия — иссекается только часть новообразования;

• эксцизионная биопсия — иссекается вся опухоль;

• трепанобиопсия — высверливание части костных и хрящевых объектов;

• пункционная биопсия выполняется специальными иглами (например, игла Пятницкого), позволяющими получить столбик ткани; применяется при глубоко расположенных новообразованиях. Также можно использовать для морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов.

Биопсия может быть выполнена в плановом порядке или быть срочной (интраоперационной). Так как при срочной биопсии важна скорость исследования материала, применяют ускоренные методы его обработки: приготовление замороженных гистологических срезов, ускоренная заливка в целлоидин и парафин, фиксация материала в подогреваемом на спиртовке в течение 3-4 мин формалине с последующим изготовлением замороженных срезов и их окраской. Заключение, полученное по экспресс-биопсии, должно быть перепроверено в плановом порядке во избежание ошибки.

Правша выполнения биопсии:

• биопсия должна выполняться в условиях операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

• необходимо хорошее освещение операционного поля, чтобы можно было установить границы новообразования и интактной ткани;

• необходимо выбрать метод обезболивания (местная анестезия или наркоз);

• биопсия должна выполняться острым инструментом, так как опухолевая ткань должна рассекаться, а не разминаться;

• иссеченный фрагмент опухоли должен быть аккуратно изъят из раны (во избежание ее фрагментации и загрязнения раны опухолевыми клетками);

• основополагающее правило биопсии — опухолевая ткань должна иссекаться не в центре новообразования, а с периферии; при этом вместе с опухолевой обязательно иссечение и части интактной ткани (если новообразование доброкачественное, то в препарате четко будет видна его капсула; если злокачественное, то определяются признаки инфильтрирующего роста, также в центре злокачественной опухоли — явления распада);

• по окончании операции рана должна быть ушита, если это невозможно, то следует остановить кровотечение путем диатермокоагуляции.

Методы взятия материала для цитологического исследования:

• мазки-отпечатки, получаемые путем непосредственного контакта предметного стекла с поверхностью опухоли (применяется при язвенных формах новообразований);

• соскоб делают при язвенных формах новообразований; осторожными движениями скальпеля или шпателя берут материал с поверхности опухоли и наносят его на предметное стекло, которое должно быть предварительно промаркировано, высушено и обезжирено;

• эксфолиативный метод — осторожно удаляют мелкие чешуйки, корочки с поверхности кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта (удаленный материал помещается на предметное стекло); если после эксфолиации обнаруживается раневая поверхность, то на другое предметное стекло можно сделать мазок-отпечаток;

• смыв и исследование промывных вод с поверхности исследуемого органа, например верхнечелюстной пазухи; для этого необходимо сделать прокол, наполнить пазуху физраствором, а затем извлечь его в тот же шприц, содержимое которого поместить на предметное стекло;

— аспирационный метод — получение материала из опухоли, недоступной осмотру (верхнечелюстной синус, регионарные лимфоузлы); выполняется с помощью обычного шприца с хорошо подогнанным поршнем, так как необходимо создание вакуума, и иглы диаметром около 1,5 мм; для пункции гайморовой пазухи используется игла Куликовского; жидкость или обрывки тканей из шприца помещают на предметное стекло (часто для получения материала этим методом приходится неоднократно менять глубину укола и направление движения иглы, поэтому аспирационное исследование надо проводить после местного обезболивания).

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ И УМЕНИЯ