posibnyk_nadannya_nevidkl_dop

Етап I - серцево-легеневої реанімації – корекція недостатності функцій органів.

Першим завданням після відновлення самостійного кровообігу є оцінка стану пацієнта. Вона умовно може бути розділена на дві підзадачі:

-визначення причини клінічної смерті (з метою попередження повторних епізодів зупинки кровообігу, кожний з яких погіршує прогноз повноцінного відновлення здоров`я пацієнта;

-визначення ступеню важкості порушень гомеостазу в цілому і мозкових функціях зокрема (з метою визначення обсягу й характеру інтенсивної терапії).

Як правило, причина клінічної смерті з'ясовується ще під час перших двох стадій серцево-легеневої й церебральної реанімації, тому що часто без цього неможливо відновити самостійний кровообіг. Запобіганню повторних епізодів зупинки кровообігу допомагає й оцінка тяжкості порушень гомеостазу, оскільки виражені порушення з боку таких систем як дихальна й серцевосудинна, а також з боку водно-електролітного балансу й кислотнолужної рівноваги, самі по собі можуть бути причинами клінічної смерті.

Після відновлення спонтанного кровообігу, терапія постреанімаційного періоду будується на принципах:

1.Стабілізація А/Т: виражена гіпотензія, так і гіпертензія повинна бути коригована. Безпосередньо після відновлення самостійного кровообігу розвивається церебральна гіперемія, але через 15-30 хв. реперфузії загальний мозковий кровообіг знижується і розвивається гіпоперфузія. І оскільки відбувається зрив ауторегуляції мозкового кровообігу, його рівень залежить від рівня середнього артеріального тиску (САД). Тому дуже важливо втримувати САД на нормальному рівні.

2.Підтримка нормального рівня Ра02 і РаС02.

Постреанімаційна хвороба - це специфічний патологічний стан, що розвивається в організмі пацієнта внаслідок ішемії, викликаної тотальним порушенням кровообігу й реперфузії після успішної реанімації який

131

характеризується, важкими розладами різних ланок гомеостазу на тлі порушеної інтегративної функції ЦНС.

У перебігу клінічної картини постреанімаційної хвороби, виділяють 5 стадій (за О.С. Золотокриліною, 1999):

І стадія (6-8 г. постреанімаційного періоду) характеризується нестабільністю основних функцій організму. Основні ознаки: зниження в 4-5 разів перфузії тканин, незважаючи на стабілізацію артеріального тиску на безпечному рівні, наявність циркуляторної гіпоксії - зниження Pv02 при відносно нормальних показниках Ра02 і Sa02, з одночасним зниженням Са02 і Cv02 за рахунок анемії; лактоацидозу; підвищення рівня продуктів деградації фібриногену (ПДФ) і розчинних комплексів фібрин-мономерів (РКФМ), відсутніх в нормі.

ІІ стадія (10-12 г. постреанімаційного періоду) Це - стадія "метаболічних бурь" з явищами вираженої гіперферментемії, характеризується стабілізацією основних функцій організму й поліпшенням стану хворих, часто тимчасовою.

Зберігаються виражені порушення перфузії тканин, лактоацидоз, уповільнюється фібринолітична активність плазми - ознаки гіперкоагуляції.

III стадія (кінець 1 -ї - 2-ї доби постреанімаційного періоду) – характеризуєтся повторним погіршенням стану хворих по динаміці клінічних і лабораторних даних. Насамперед, розвивається гіпоксемія зі зниженням Ра02 до 60-70 mmHg, задуха до 30/хв., тахікардія, підвищення А/Т до 150/90-160/90 mmHg в осіб молодшого і зрілого віку, збудження. З'являються ознаки синдрому гострого легеневого ушкодження або гострого респіраторного дистресс-синдрому (СГЛП/ГРДС), зі зростаючим шунтуванням крові. Відбувається пригнічення вже наявного порушення газообміну з формуванням гіпоксії змішаного типу.

Максимально виражені ознаки ДВС-синдрому: тромбінемія, гіперкоагуляція, наростання рівня ПДФ на тлі прогресуючого зниження фибринолітичноі активності плазми крові, що ведуть до розвитку мікротромбозів і блокуванню органної мікроциркуляції.

Превалюють ушкодження нирок (36,8 %), легеней (24,6 %) і печінки (1,5 %), однак всі ці порушення ще носять функціональний характер і, отже, при проведенні адекватної терапії носять зворотний характер.

IV стадія (3-4 д. постреанімаційного періоду) - має двоякий пернебіг:

i.або це період стабілізації й наступного поліпшення функцій організму з видужанням без ускладнень;

ii.або період подальшого погіршення стану хворих з наростанням синдрому поліорганної недостатності (СПОН) у зв'язку із прогресуванням системної провзапальної відповіді який характеризується гіперкатаболізмом, розвитком інтерстиційного набряку тканини легенів і мозку, підшкірної клітковини, поглибленням гіпоксії і гіперкоагуляції з розвитком ознак поліорганної недостатності: кровотеч із органів ШКТ, психозів з галюцинаторним синдромом, вторинної серцевої недостатності, панкреатитів і порушень функцій печінки.

132

V стадія (5-7 доба і більше постреанімаційного періоду) - розвивається тільки при несприятливому перебігові постреанімаційного періоду: прогресування запальних гнійних процесів (масивні пневмонії, нерідко абсцедуючі, нагноєння ран, перитоніти в оперованих хворих та ін.), генералізація інфекції - розвиток септичного синдрому, незважаючи на раннє проведення адекватної антибіотикотерапії. На цьому етапі розвивається нова хвиля уражень паренхіматозних органів, при цьому мають місце вже дегенеративні й деструктивні зміни. Так, у легенях розвивається фіброз, що різко скорочує дихальну поверхню, що веде до незворотності критичного стану.

Постгіпоксична энцефалопатія є найпоширенішим варіантом перебігу постреанімаційного синдрому, що проявляється у всіх пацієнтів, які перенесли зупинку кровообігу.

Інгаляція кисню в наданні допомоги при невідкладних станах високоефективною лікувальною процедурою, так як: стабілізує окислювально – відновні процеси в тканинах, які викликані гіпоксією, яка супроводжує більшість патологічних станів, при яких існує потреба в невідкладній допомозі.

Показання:

-тяжкий загальний стан пацієнта, незалежно від причини

-сатурація кисню (SpO2)– 85–92%(якщо проводиться пульсоксиметрія)

Як правило інгаляцію чистим киснем не проводять, а використовують 40-50% „киснево-повітряну„ суміш.

Для проведення кисневої терапії в оснащенні бригад ШМД є відповідні інгаляційні апарати. Серед них найбільш часто використовують: КІ – 3М, І – 2, а також кисневий модуль апарату для наркозу АН – 8.

Кисневий інгалятор КІ-ЗМ

Призначений для проведення тривалої оксигенотерапії на догоспітальному етапі.

Конструкція приладу:

Кисневий балон об’ємом 1-1,5-2 л в який під тиском до 150 атм. нагнітається кисень (вміст кисню визначається шляхом добутку показників манометра на об’єм балона. (Наприклад: в балоні на 2л. кисень знаходиться під тиском 100 атм. Кількість кисню при цьому випадку становить 2х100=200л) газового редуктора, ручка якого повертається по шкалі з поділками 5 – 10

133

– 15, що означає об’єм кисню який надходить за 1 хв., манометра (показує тиск кисню в балоні), інжектора, що служить для створення повітряно-кисневої суміші" певної концентрації, гумової трубки, яка з’єднує редуктор з «хрестовиною» (має запобіжний клапан, який закривається тільки у випадку роботи в зараженому середовищі, дихальний мішок, відведення до яких приєднана одна або дві гофровані трубки). Маска, яка приєднана в кінці гофрованої трубки має клапани вдиху і видиху, може фіксуватися до обличчя пацієнта за допомогою оголів’я.

Використання:

Прилад виймають із сумки, кладуть справа від пацієнта, маску протирають спиртом і накладають на неї марлю, зволожену водою, а у випадках надання допомоги з приводу набряку легень у якості зволожувача використовують 96% етиловий спирт. Відкривають вентиль кисневого балону, ручкою редуктора встановлюють необхідний об’єм кисневого потоку (з розрахунку 1л. кисню на 10 кг ваги пацієнта за хв, а для подачі кисневої суміші повертають шайбу інжектора поки не співпадуть отвори.) Заповнюють дихальний мішок (для контролю подачі і забезпечення достатньої вентиляції) шляхом перетискання гофрованого шлангу. Маску накладають на лице пацієнта і при необхідності фіксують оголів'ям.

Час інгаляції індивідуальний, але бажано після 20 хвилин інгаляції робити 10 – хвилинну перерву.

Під час проведення інгаляції необхідно слідкувати, щоб дихальний мішок був розтягнутий, а також за рівнем вологості марлевої прокладки.

134

Інгалятор кисневий І-2

Являється апаратом легеневоавтоматичного типу, призначений для інгаляції чистого кисню, або кисневоповітряної суміші одному, або двом хворим одночасно.Принцип дії заснований на подачі кисню хворому тільки під час вдиху.

Устрій:

1-балони кисневі,

2-вентиль балона,

3-редуктор

4-зворотні клапани,

5-манометр

6-легеневий автомат

7-гвинт регулювання потоку кисню 8- хрестовина,

9-головка регуляції підсосу повітря, 10-зволожувач, 11-маска, 12-мембрана, 13-клапан, 14-клапан вдиху маски,

15-клапан видиху маски,

16-коробки клапанна.

Прилад розміщений у дерев'яному ящику і оснащений двома (2л.) кисневими балонами, сполученими із редуктором. Тиск кисню в балонах вимірюєтся манометром (5), закріпленим на корпусі редуктора. З редуктором сполучений легеневий автомат (6), який призначений для подачі кисню. Під час вдиху з камери легеневого автомата відсмоктується кисень, створюється розрідження і кисень із легеневого автомату через приєднуючу коробку (8) по гофрованій трубці надходить в маску (11) для вдиху. Під час видиху, коли споживання кисню припиняється, камера легеневого автомату заповнюється киснем. При слабкому, або утрудненому диханні є можливість полегшити стан пацієнта через створення деякого постійного потоку кисню вкручуючи регулювальний гвинт (подача кисню поступово збільшується, і в кінцевому положенні гвинта досягає 20 літрів за хв). На виході з

135

легеневого автомату розміщена хрестовина, до якої приєднуються гофровані трубки з вмотованою регулювальною голівкою підсмоктування повітря (9), яка служить для одержання киснево - повітряної суміші і відкривається тільки при легенево - автоматичній подачі і зволожувач (10).

Порядок роботи:

-яшик із приладом необхідно встановити поруч із хворим, або

між двома хворими, якщо кисень подається їм одночасно.

-відкрити вентиль балону

-надіти маску на лице пацієнта і закріпити навколо голови

-при необхідності одержання киснево-повітряної суміші (при

автоматичній подачі кисню) - необхідно повернути голівку підсмоктування повітря вліво. Якщо у пацієнта виражена задуха - слід включити безупинну подачу кисню, повертаючи регулювальний гвинт на кришці легеневого автомата за годинниковою стрілкою.

Апарат інгаляційного наркозу АН-8

Дозволяє проводити знеболення закисом азоту в суміші з киснем при больовому синдромі любої етіології самостійно, або в комбінації з іншими методами аналгезії. Крім цього, використовуючи тільки кисневий модуль, хворим можна проводити терапію киснем на догоспітальному етапі.

Конструкція апарату:

136

1 - вентиль кисневого балона,

2 - вентиль балона для закису азоту.

3 - гофрований шланг,

4 - блок дозиметрів,

5 і6 - манометри,

7 - маска з клапанною коробкою

8- кнопка для екстреної подачі кисню

Убалоні для кисню об'ємом 1 л кисень знаходиться під тиском

150 атм.Балон для закису азоту об'ємом 1 л вміщує 0,7кг зрідженого закису азоту, що відповідає 370л газу.

Підготовка до роботи:

Апарат встановлюють в зручному для роботи положенні, відкривають, з гнізд виймають маску, гофровану трубку, дихальний мішок. Ніпель трубки з’єднують з байонетним замком, до трійника приєднують контрольний мішок. На другий кінець трубки одівають лицеву маску. Повністю відкривають вентилі балонів,по манометрах визначають тиск газів в балонах. Після ревізії ротової порожнини, видалення на лице пацієнта встановлюють маску, з допомогою дозиметрів встановлюють необхідний об’єм (1л. суміші на 10кг. ваги пацієнта.)і склад газової суміші (пропорція після 1-2 хвилинної вентиляції киснем - 1:1 для стадії аналгезії і 1:3 для анестезії - 30% кисень, 70% - закис азоту.) ежектор при цьому повинен бути виключений. По мірі підвищення концентрації наркозної суміші - почергово знижуються больова, тактильна, слухова чутливість, даліпригнічення свідомості , які відновлюються в оберненій послідовності при припиненні вентиляції анестетика.Для проведення інгаляції кисню – користуються тільки кисневим модулем апарату: відкривають кисневий балон, по манометру визначають кількість кисню в балоні, вентилем ротаметра встановлюють необхідний потік кисню, відкривають інжектор для утворення повітря - кисневої суміші (загальний газовий потік повинен складати 1л. на 10кг ваги тіла пацієнта). Після використання апарат складають, від’єднують маску, шланг, закривають кришку.

137

Алгоритми основних реанімаційних заходів

Базова підтримка життєздатності при раптовій зупинці кровообігу

138

Безсвідомий стан,

відсутність або порушення дихання (утруднене дихання, ядуха)

Терміновий виклик реанімаційної бригади швидкої допомоги

Підготовка дефібрилятора/АЗД (якщо це можливо – другим реаніматором)

Пульсу нема

Початок СЛР в режимі 30 компресій : 2 вдохи

Перевірка ритму:

Шокоусуваючий: ФШ/ШТ Нешокоусуваючий:ЕМД/асистолія

Провести 1 розряд АЗД

Негайно відновити СЛР на 2 хв

Бажано: катетеризація центральної або периферичної вени,

інтубація трахеї, апаратна ШВЛ з використанням 100% кисню ЗМС і ШВЛ не перериваються більш ніж 10 сек.,

139

Види зупинки кровообігу

Фібриляція шлуночків.

Це хаотична, асинхронна електрична активність окремих м'язових волокон з припиненням ефективної систоли шлуночків і зупинкою кровообігу. При ній виникають розрізнені, безладні, різночасні скорочення окремих м'язових пучків. Спонтанне припинення фібриляції шлуночків відбувається украй рідко, але іноді у хворих інфарктом міокарду реєструються короткочасні епізоди фібриляції (10 - 20 сек), що припиняються самостійно.

Електрична нестабільність міокарду веде до ФШ при:

-вогнищевих змінах міокарду (ІМ, рубцеві зміни, вогнища склерозу),

-порушеннях з боку провідної системи (групові, поліморфні, часті, ранні шлуночкові екстрасистоли, шлуночкова бігеменія, що супроводжується поганими суб’єктивними відчуттями, пароксизми нестійкої лучночкової тахікардії);

-підвищення симпатичної активності міокарду, значне зниження АТ.

-короткочасна, внутрішньосудина гіперкоагуляція.

механізм розвитку: re – еntri, підвищення автоматизму ектопічних вогнищ, тригерні осциляції.

Стадії розвитку:

3.Тріпотіння шлуночків (на ЕКГ високі хвилі однакової амплітуди).

4.Судомна стадія (на ЕКГ високі нерегулярні комплекси різної амплітуди).

140