П Р О Т О К О Л патологоанатомічного дослідження № ______

“ ” 200 року

Адреса закладу, де проводилося патологоанатомічне дослідження: м. Львів, вул. Пекарська, 52

Держава – УКРАЇНА Місто – ЛЬВІВ

Лікарня _____________ Відділення _____________________ Карта хворого № _____________

1.П.І.Б. _________________________________________________________________________

2.Стать ________________________ 3. Дата народження: _______________________________

4.Адреса _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5.Професія _______________________________________________________________________

6.Дата поступлення в лікарню ____________________________7. Проведено ліжко-днів ____

8. Дата смерті _______________________________9. Дата секції __________________________

10.Лікуючий лікар___________________________________________________________________

11.Присутні на розтині: ______________________________________________________________

ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИЙ ДІАГНОЗ