Конікотомія
В екстремальних умовах за межами лікарні потерпілому з асфіксією може бути виконана конікотомія. Суть її зводимться до слідуючого. Після виставленого діагнозу – асфіксії другого ступеню знаходять будь-який гострий предмет. Потерпілого розміщують в напівсидячому положенні. Оперуючий стає на коліно збоку від пацієнта, укладає його на протилежне стегно, і максимально відводить назад голову, міцно фіксує її грудьми і плечем в строго серединному положенні. Вказівним пальцем правої руки проводить вздовж трахеї від яремної вирізки грудини до першого підвищення на шиї, тобто до дуги персневидного хряща. Над нею прощупують жолоб персневидної зв”язки.
Для зручності розтину (створення опори для проколу) шкіру підтягують над персневидною зв”язкою в поздовжню складку. Розсікають шкіру. Співставляють рану шкіри з перснещитовидною зв”язкою і розтинають її поперечно. Гемостаз з судин забезпечують шляхом притискання країв рани до щитовидного і персневидного хрящів. Запропонований спосіб конікотомії проф.В.Й.Ораховським дає можливість лікарю виконати її за будь-яких обставин при відсутності помічників, спеціальних інструментів, скоротити час операції.
Трахеоцентез
Трахеоцентез показаний для систематичного селективного (6-8 раз) введення антибіотиків, ферментів, антисептиків з метою санації трахеобронхіального дерева при нагнійних процесах в легенях.
Положення хворого – сидяче з головою відкинутою назад. Пальпують персневидний хрящ і від нього вниз відраховують 2-3 хрящові кільця трахеї. Позначають міжхрящовий проміжок. Після обробки операційного поля в цьому місці проводять місцеву інфільтраційну анестезію. Великим і вказівним пальцями лівої руки фіксують шкіру на трахеї, правою рукою строго перепндикулярно до шкіри роблять прокол трахеї в міжкільцевому проміжку. Контролем знаходження голки в трахеї є поступлення повітря в шприц з новокаїном при відтягуванні поршня. Хворому пропонують зробти неглибокі вдихи, під час яких в трахею вводять невелику порцію новокаїну (0,5-1 мл). При перших каплях введеного новокаїну у хворого появляється кашель, що супроводжується рухами трахеї і може призвести до виходу із стінки трахеї голки. Тому лівою рукою слід утримувати голку в одному положенні. Після припинення кашлю тонку голку витягують, а на її місце вводять голку від системи переливання (2 мм), через яку вільно проходить поліхлорвініловий мікроірігатор довжиною 12-15 см. Через голку в трахею і в напрямку до лівого чи правого бронхів, міняючи напрямок кінчика голки, вводять мікроірігатор. Фіксують його в певному стані, голку витягують. Зовнішній отвір ірігатора закривають корком чи загостреним сірником. Іноді перед введенням голки в просвіт трахеї, після проведеного знечулення, шкіру в місці проколу розсікають скальпелем. В дальнішому через ірігатор можна вводити лікуючі середники.
В клінічній практиці досить часто зустрічаються пороки розвитку трахеї, зокрема експіраторний стеноз. Внаслідок недостатнього розвитку хрящових кілець збільшується ширина мембранної частини трахеї, що робить її надзвичайно рухомою і податливою. При глибоких вдихах, через великі коливання задньої стінки, просвіт трахеї звужується, або, навіть, повністю перекривається, що призводить до порушення газообміну в організмі. Для ліквідації експіратоорного стенозу роблять пластичні операції, зокрема, задню стінку трахеї укріплюють кістковими пластинками (з ребра, великої гомілкової кістки).
Великий інтерес хірургів прикований до іншого органу, який розміщений в ділянці шиї – до щитовидної залози.
Щитовидна залоза відноситься до органів внутрішньої секреції. Вперше описав залозу Візалій у 1543 р., але її гормон (тироксин), був одержаний лише в 1915 р. (Kendall), а трийодтиронін – в 1952 р. (Pitt Revers). Тироксин містить до 65% йоду.
Мал. Щитовидна залоза та гортань
Вихідним продуктом біосинтезу тиреоїдних гормонів є амінокислота тирозин і йод. Як відомо, надходження йоду в організм відбувається з їжею у вигляді йодидів і органічних сполук. Поступивши в щитовидну залозу йодид окислюється до йоду і через ряд проміжних органічних сполук утворюється тироксин і трийодтиронін.
Утворений в клітинах фолікула тироксин поступає через апікальний кінець клітини в поржнину фолікула, а звідти виводиться зворотнім током через базальну частину клітини фолікула в оточуючі капіляри. Фізіологічна дія тиреоїдних гормонів різноманітна і їх значення для організму доказане численними експериментами на тваринах, що піддавались тиреоїдектомії або, навпаки, скормлювались різними дозами висущеної щитовдної залози. Було доказано, що залоза вливає на основний обмін, використання кисню.
У фізіологічних умовах гормони щитовидної залози здійснюють вплив на білковий обмін, підвищуючи синтез білків, активуючи ріст тканин. При надлишковій кількості його в організмі порушується синтез білків, підсилюється швидкість використання вуглеводів, проходить мобілізація запасів глікогену з печінки. Тиреоїдні гормони у молодому віці є важливими факторами, що забезпечують правильний фізичний розвиток організму, відіграють важливу роль в процесах росту і диференціації тканин. Дефіцит тиреоїдних гормонів (гіпотиреоз) суттєво сповільнює появу центрів окостеніння, ріст дитячого організму і психічний розвиток дітей.
Функціонування щитовидної залози взаємопов’язане з діяльністю інших ендокринних залоз і нервовою системою. Перш за все діяльність щитовидної залози регулюється тиреотропним гормоном гіпофіза (тіреотропоцитами передньої долі гіпофіза). Виділення аденогіпофізом тиреотропного гормону знаходиться під регулюючим впливом гіпоталамуса. Вплив ЦНС на щитовдну залозу здійснюється, головним чином, через ретикулярну фармацію мозкового стовбура.
При вивченні впливу наднирників на щитовидну залозу встановлено ефективне зниження функції щитовидної залози при введенні в організм кортизону. Адреналін і норадреналін в залежності від умов впливу можуть посилювати або пригнічувати функцію щитовидної залози.
Ми звертаємо Вашу увагу на функцію щитовидної залози тому, що Тернопільська область відноситься до району ендемічного зобу.
Ембріогенез. Зачаток щитовдної залози з’являється у ембріона людини в кінці 4-го тижня у вигляді потовщення ентодерми дна глотки між 1 і П парами глоткових кишень. На цьому місці швидко утворюється випинання, яке має часточкову будову і сполучається з глоткою при допомозі dustus thyreoideus. Поступово видовжуючись ця протока запустіває, спочатку переривається в середньому відділі, а далі облітеруються її проксимальні і дистальні кінці. Дистальний відділ – сполучений з щитовидною залозою, в разі відсутності його облітерації може бути розвиток пірамідальної (додаткової) частки; проксимальний кінець має зв”язок з глоткою і сліпим отвором язика. Ця частина щитоязикової протоки і її залишки можуть бути джерелом утворення зобу, середніх кіст і фістул.
Вважається що бокові частки залози розвиваються з випинань четвертих глотквих кишень. З’єднання бокових часток з перешийком проходить на 7-мому тижні, а на 2-ому місяці з”являється тиреоїдна тканина. Через 3 місяці ембріонального розвитку щитовидна залоза вже здатна накопичувати йод, а до кінця 4 місяця вона вже виділяє тироксин. По мірі розвитку тканини паренхіматозна будова щитовидної залози переходить в колоїдну.
До 1-го року дитини вага щитовидної залози збільшується вдвоє, а через 25 років – у 25 разів. Особливо бурхливий ріст залози має місце у віці 12-15 років. Саме в цей період у ній підсилюється кровообіг за рахунок значного розвитку судин.
Вага нормальної щитовидної залози за даними Arendt складає у новонароджених 1 гр., у дітей 6 міс. – 2гр., 6-12 міс. – 3 гр., 3-4 років – 7 гр., 5-10 років – 10 гр., 11-15 р. – 15 гр., 16-25 р. – 25 гр., 21 р. – більше 35 гр. Але цікавим є той факт, що відносна вага щитовидної залози у новонароджених в загальній масі тіла така сама, як і в дорослих.
Щитовдна залоза має дві бокові частки і перешийок (мал. 11). В частці виділяють верхній і нижній полюс. Приблизно в 1/3 випадків спостерігається наявність додаткової пірамідальної частки, що бере свій початок від перешийка (частіше), або з бокової частки залози (рідше). Нерідко її верхівка сягає під”язикової кістки. Бувають випадки, коли перешийок відсутній, або, навпаки, перешийок дуже великий, утворюючи як би третю частку. Таку будову залози завжди необхідно враховувати при проведенні трахеотомії.
Довжина частки залози 5-7 см, ширина – 3-4 см,товщина до 2 см. Бокові частки лежать в проміжку від середини щитовидного хряща до У -У1 трахеальних кілець.
Функціональною одиницею залози є фолікул (від 25 до 500 мкм). Стінки фолікулів встелені одношаровим епітелієм (від плоского до циліндричного, в залежності від функціональної здатності клітин). Фолікули оточені кровоносними капілярами, лімфатичними капілярами і нервовими волокнами.
Щитовидна залоза огорнута двома капсулами (фіброзною та фасціальною), утвореними 1У фасцією шиї. Проникаючи в глибину, листок власної капсули ділить залозу на часточки, а останні – на фолікули. Четверта фасція утворює зв”язки, що переходять із залози на сусідні органи: серединна зв”язка натягнута в поперечному напрямку між перешийком і персневидним хрящом, а також 1-им хрящом трахеї. Бокові зв”язки ідуть від залози до персневидного і щитовидного хрящів.
Синтопія: Перешийок щитовидної залози лежить на пердній стінці трахеї в проміжку віж 1 до Ш, або від П до 1У її хрящів, а нерідко покриває і частину персневидного хряща. Задньою площиною бокові частки прилягають до трахеї, гортані, глотки і стравоходу. Зовнішній край їх торкається стінок загальної сонної артерії. На задній поверхні залози, ближче до серединної лінії шиї лежать поворотні нерви.
Передню поверхню щитовидної залози прикривають грудинно-під”язикові, грудинно-щитовидні і лопатково-під”язикові м”язи.
Кровопостачання залози здійснюється гілками чотирьох артерій – двох верхніх щитовидних, що беруть свій початок від зовнішніх сонних артерій і двох нижніх щитовидних,що беруть свій початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії).
У 5% випадків до перешийка підходить непарна щитовидна артерія (система плечоголовного стовбура). Основні артерії і залози переважно поділяються на гілки, ще до входу їх в орган. Часто між собою вони анастомозують, а також з судинами прилеглих органів і тканин і утворюють таку розгалужену сітку анастомозів, що перев”язка чи перетискання осноних артеріальних стовбурів щитовидної залози не супроводжується порушенням кровоплину в органі.
Другою особливістю артеріальної системи залози, яка має важливе практичне значення, є розміщення артеріальних стовбурів на передній поверхні залози. Основні артерії залози діляться на гілки П порядку поза залозою, а гілки Ш порядку розташовані на її капсулі. В глибину залози відходять лише маленькі артеріальні гілки. Про цю особливість варто завжди пам”ятати при забезпеченні гемостазу під час операції.
Вехня щитовидна артерія найчастіше відходить від зовнішньої сонної артерії, але в одній третині випадків вона може брати початок і від загальної сонної артерії. Її хід спрямований вниз і медіально, а біля верхнього полюса щитовидної залози вона поділяється на 2-3 гілки. За даними Н.Б.Ліхачової ці гілки розміщені на передній, боковій і задній поверхні залози. На основі аналізу анатомічного матеріалу найчастіше зустрічаються такі варіанти: зовнішня ,передня і внутрішня гілки; задня, предня і внутрішня або задня, зовнішня і внутрішня. Хірург особливо мусть пам”ятати і про внутрішню гілку, оскільки ця судинв анастомозує з одноіменною гілкою протилежної сторони, а також артерією гортані. Випадковий розрив її несе загрозу потужної кровотечі з обох кінців судини. Пам”ятаючи про таке нещастя, варто спочатку виділити її гілки і тільки після цього накласти затискачі на них.
Нижня щитовидна артерія бере початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії). В 2-3% вона відсутня. В таких випадках дуже добре розвинута непрана (a.thyreviclea ima). В наших спостереженнях на анатомічному матеріалі встановлено, що в тих випадках, коли добре виражені великі гілки верхньої щитовидної аратерії, то в нижніх долях залози вони тонші і навпаки. Нижня щитовидна артерія досить звитвиста. Вона поділяється на гілки, які йдуть до задньобокової поверхні нижньої частини щитовидної залози. При виділення залози вони часто непомітні. Разом з тим пошкодження їх під час операції вкрай небезпечне і небажане, оскільки стовбур їх скорочується, зникає в щілині між залозою і трахеєю. Зупинити кровотечу з кінця такої судини затискачем трудно. До того ж в цій зоні розташовані поворотні нерви.
Непарна щитовидна артерія відходить від плече-головного стовбура або дуги аорти. Вздовж середньої лінії трахеї вена піднімається до перешийку. В 45% випадків до щитовидної залози підходять додаткові судинти, які відходять від артерій гортані, стравоходу і м”язів шиї.
Щитовдна залоза за інтенсивністю кровопостачання займає найперше місце. На 10 гр. маси за одну хвилину золоза одержує 50 мл крові, в той час як на таку ж кількість ниркової тканини – 15 мл, а для м”язів у спокої – 1,2 мл. Слід відмітити, що між артеріями є добре розвинені анастомози як на боці кровопостачання, так і з контрлатерального боку.
Кров відтікає у вени які утворюють на передньо-боковій поверхні залози венозне сплетення, а з останнього виникають дві нижні щитовидні вени, що впадають в безіменні. Венозні сплетення розміщені в превісцеральному клітковинному просторі. Хочу застерегти, що калібр, кількість і варіанти розміщення судин у патологічно зміненій залозі можуть бути змінені. До того ж стінки судин стають ламкитми, особливо при лікуванні тіреотоксикозу 6-метилтіоурацилом, рентгенотерапією.
Вени щитовидної залози мають також свої особливості: 1) їх хід не співпадає з напрямком артерій, 2) загальна їх кількість і ширина просвіту, тобто ємність вен, значно переважають кількість і ширину просвіту відповідних артерій; 3) вени залози утворюють сплетення, багаточисленні анастомози, що веде до сильної кровотечі із центрального і периферичного кінців їх поранення; 4) накінець, необхідно пам”ятати, що вени залози, як і всі вени шиї, не мають клапанів, що може вести до повітряної або жирової емболії при пошкодженні їх стінок.
Лише верхні щитовидні вени супроводжують артерії і, як правло, виглядають окремим стовбуром. Нижні щитовидні вени, представлені частіше множинними стовбурами, які спрямовують свій хід від нижніх відділів бокових долей і перешийка вниз. Бокові або медіальні вени виходять декількома стовбурами від бокових поверхонь залози і впадають у внутрішню яремну вену. Вени розташовані переважно на передній і боковій поверхнях. В нормі на задній поверхні залози, вони переважно відсутні. Але в умовах зобу, а ще більше при консервативному лікуванні його, і на задній поверхні утворюються широкі стовбури.
Надзвичайно важливе практичне значення має розташування нижнього і верхнього гортанного нервів і їх взаємовідношення з судинами щитовидної залози. Нижній гортанний або поворотний нерв (n. laringeus inferior s. recurrens) відходить від блукаючого нерва,зліва на рівні нижнього краю дуги аорти, справа біля підключичної артерії. Лівий нерв лежить в борозні між трахеєю і стравоходом, правий – на задній стінці трахеї. Звичайний опис і рисунки в підручниках поворотних нервів, як окремих стовбурів, не відображає найрізноманітніших варіантів його будови і положення. В дійсності, досить часто нерв на рівні нижнього полюсу щитовидної залози поділяється на дві або, навіть, на три-чотири гілочки. Приблизно в 50% випадків нерв, або одна з його гілок проходить спереду від нижньої щитовидної артерії. При такому положенні вивихнення бокової долі під час операції супроводжується натягненням гілочок нижньої щитовидної артерії, що може привести до розтягнення і розривів волокон нерва, його парезу.
Саме анатомо-топографічна характеристика поворотного нерва дає можливість хірургам зрозуміти патогенез порушення функції голосових зв”язок при операції на щитовидній залозі, особливо коли виділення бокової долі проводилось субфасціально і прямої травми його не могло бути.
Верхній гортанний нерв, за своїю функцією змішаний. Зовнішня його гілка містить рухові волокна для переднє-щитовидного м”яза, який натягує голосові зв”язки. Внутрішня його гілка –чутлива, її закінчення локалізуються на слизовій гортані і надгортанника. Зовнішня гілка проходить поруч з верхньою щитовидною артерією.
При високому положенні верхнього полюсу залози або бажанні обов’язково перев’язати основний стовбур верхньої щитовидної артерії можливе травмування (перерозтягнення з надривом) верхнього гортанного нерва. В тих випадках коли уражена зовнішня (рухова) гілка, наступає зміна голосу. Але цей симптом досить трудно диференціювати від пошкодження нижнього гортанного нерва. При пошкодженнях внутрішньої гілки хворий добре ковтає тверду (щільну) їжу, а рідка вільно може попадати в дихальні шляхи, оскільки надгортанник позбавлений чутливості і при ковтанні не перекриває вхід в гортань. Такий стан може продовжуватись 2-3 тижні, а далі внаслідок покращення і відновлення нервової провідності функція надгортанника нормалізується.
Лімфа від щитовидної залози відтікає, головним чином, у вузли,розміщені попереду і з боків від трахеї.