Заняття № 3. Топографічна анатомія ділянок шиї. Оголення і перев’язка зовнішньої і загальної сонних артерій. Топографічна анатомія органів шиї (гортань, трахея, глотка, стравохід, щитоподібна залоза). Трахеотомія. Операції на щитоподібній залозі (на трупному матеріалі та тваринах).
Топографічна анатомія шиї. Межі шиї. Поділ на ділянки, фасції і міжфасціальні простори. Трикутники шиї і їх практичне значення. Судини, нерви органи шиї (щитовидна залоза, гортань, глотка, стравохід). Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік органів. Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським і М. Н. Бурденком. Типові розрізи при флегмонах шиї. Видалення підщелепної слинної залози. Трахеостомія. Оголення судин шиї. Зовнішній розріз стравоходу. Субтотальна резекція щитовидної залози за О.В. Ніколаєвим. Операція Ванаха і Крайля.
Шия – проміжна ланка, яка з’єднує голову і тулуб. Площа її на горизонтальному розтині у дорослої людини складає в середньому 130-140 см2. Але на цьому порівняно невеликому просторі зосереджено багато анатомічних утворень. Перед усім це великі кровоносні судини, призначення яких не тільки для живлення власних органів шиї, а, головним чином, для кровопостачання головного мозку; початок дихальних шляхів і травного тракту, блукаючі нерви і пограничні симпатичні вузли. Крім того, в ділянці шиї зокрема в її передніх відділах, розміщена щитовидна залоза, в бокових – проходять стовбури плечового сплетення, а також початкові відділи кровоносних судин верхніх кінцівок. Тому пошкодження органів шиї, чи ураження їх патологічним процесом неодмінно веде до розладу діяльності сусідніх органів (ЦНС, органів дихання, травлення і т.д.).
Малі розміри ділянки шиї з одного боку, скупчення великої кількості органів і судинно-нервових утворень з другого – створюють певні труднощі як в діаностиці захворювань, так і в роботі хірурга при виконанні оперативних втручань. В практичному відношенні інтерес до вивчення топографії шиї обумовлений і тим, що більшість оперативних втручань, які здійснюються на органах і судинно-нервових утвореннях, проводяться за невідкладних станів, тобто в ургентному порядку, коли часу на роздуми майже немає. Це перед усім – трахеотомія, перев’язка судин шиї, фарінготомія, ваго-симпатична блокада, розтин флегмон, первинна хірургічна обробка ран і ін.
Межами, що відділяють шию від інших частин людського тіла є наступні лінії. Від голови шия відмежована умовною лінією, яка проходить через край нижньої щелепи, по верхівці соскоподібного відростка, верхній вийній лінії, зовнішній потиличній гористості (мал.1).
Мал.1 границі шиї
Від грудей, верхньої кінцівки і спини шию відмежовують яремна вирізка грудини, ключиця і лінія, проведена від акроміального відростка лопатки до остистого відростка УП шийного хребця.
Форма і довжина шиї залежить від багатьох факторів: віку, статі, особливостей будови тіла. В основному її форма наближається до циліндричної, а на горизонтальних розтинах вона має форму, що наближається до круга. Довжина шиї тісно пов’язана з особливостями будови тіла. У брахіоморфних людей шия коротка і широка, у доліхоморфних – вузька і довга. За Созон-Ярошевичем довжина шиї може сягати величини її діаметра, а іноді перевищує його вдвічі. В першому випадку говорять про коротку і широку шию, в другому – довгу і тонку. Фактор довжини шиї необхідно враховувати при оперативних втручаннях. У доліхоморфних високо над ключицею виступає купол плеври, а разом з ним і підключична артерія, яка може бути пошкоджена при розтинах на шиї. Аналогічне положення і з грудною протокою, дугою аорти і т.д.
Згинальні і розгинальні рухи шийного відділу хребта, який створює її вертикальну вісь, робить шию досить рухомою. За рухами шиї слідують закладені в ній органи, оскільки досить часто вони оточені клітковиною. Особливо рухомими є гортань і стравохід. Вони рухаються вверх і вниз під час акту ковтання (а гортань і під час фонації), в боки при пасивному зміщенні.
Зовнішній рел’єф шиї у жінок і дітей, в угодованих осіб – бідний, у осіб з добре розвинутою мускулатурою можна побачити виступаючі передні краї трапецієвидних і широкі тяжи грудинно-ключично-соскоподібних м’язів. Над ключицями помітні заглиблення – надключичні ямки, а між передніми краями грудинно-ключично-соскоподібних м’язів, над верхнім краєм рукоятки грудини – яремна ямка. При піднятому підборідді добре окреслюється випуклість тіла під’язикової кістки, дещо нижче по середній лінії виступає рел’єф щитоподібного хряща (“адамове яблуко”), а ще нижче – пологий поперечний вал – перешийок щитовидної залози.
Пальпація шиї дозволяє в певній мірі встановити форму і положення окремих утворень, які формують її рельєф, здатність до зміщення гортані і трахеї, щитовидної залози і судинно-нервових пучків, дає можливість визначити стан навкологлоткової клітковини.
Фронтальною площиною, що проходить через поперечні відростки шийних хребців, шию умовно ділять на два великі відділи: передній (власне шия) і задній (вийна ділянка). Цей поділ має і анатомічне обгрунтування, оскільки до поперечних відростків шийних хребців прикріплюються листки власної фасції шиї. Вийна ділянка за своїм характером має багато спільного з будовою спини. Оперативні втручання на ній здійснюються при флегмонах, пораненнях, захворюваннях хребта і спинного мозку. Її будову і топографію буде розглянуто більш детально при вивченні спини. Наявність двох судинно-нервових пучків служить основою поділу переднього відділу шиї на два великих трикутники: внутрішній і зовнішній. Перший обмежений переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середньою лінією шиї. Основу його складає нижній край нижньої щелепи (мал. 2).
Мал.2 Поділ шиї на трикутники
Зовнішній трикутник – обмежений верхнім краєм ключиці і м’язами: заднім краєм грудинно- ключично-соскоподібного і краєм трапецієподібного (мал.2). В межах внутрішнього шийного трикутника проходить судинно-нервовий пучок (мал. 3), який утворюють загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і блукаючий нерв; в межах зовнішнього трикутника судинно-нервовий пучок складають – підключичні артерія, вена і плечове сплетення. Обидва внутрішні шийні трикутники (правий і лівий) утворюють великий середній чотирикутик, який умовною площиною, що проходить через під’язикову кістку, поділяється на дві ділянки: надпід’язикову і підпід’язикову (мал. 2).
В межах внутрішнього і зовнішнього шийного трикутників виділяють цілу низку менших трикутників. Такий поділ шиї на малі трикутники обумовлений особливостями пошарової будови їх.
Жодна ділянка не повторює в своїй будові іншу, в кожній з них є певні анатомічні утворення дуже важливі для хірурга. Так в межах медіального трикутника (мал. 2) виділяють ще 3 менші:
1) підщелепний трикутник, який відповідає положенню підщелепної залози і одноіменних лімфатичних вузлів. Цей трикутник обмежений краєм нижньої щелепи і головками двохчеревцевого м’яза. При оперативних втручаннях з приводу раку нижньої губи обов’язковим є видалення підщелепних лімфовузлів. Однак, оскільки лімфовузли глибоко заходять в паренхіму підщелепної залози, то радикальним закінченням операції є видалення і самої залози (операція Ванаха);
2) сонний трикутник (мал. 3) – відповідає положенню сонної артерії і обмежений задньою головкою двочеревцевого м’яза, переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного і верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза. Саме тут роблять перев’язку зовнішньої сонної артерії при її пошкодженні або з метою попередження крововтрати при операціях на верхній та нижній щелепах;
3) претрахеальний трикутник (мал. 3) – обмежений зверху верхньою головкою лопатково-під’язикового м’яза, знизу частково переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середньою лінією шиї. В межах цього трикутника роблять доступ до трахеї, щитовидної залози.
В межах зовнішнього шийного трикутника виділяють два менших (мал. 2) , які відмежовані один від одного нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза. Верхній – лопатково-трапецієвидний, обмежений заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного, зовнішнім краєм трапецієподібного м’язів і знизу – нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза.
Мал. 3 Трикутники шиї (напівсхематично)
Нижній трикутник, якому на покривах шиї відповідає надключична ямка, обмежений спереду – нижньою третиною заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, зверху - ключицею. В практичному відношенні він цікавий тим, що в межах цього трикутника роблять перев’язку підключичної артерії надключичним способом (мал. 3). Відділ шиї, який відповідає розміщенню грудинно-ключично-соскоподібного м’яза носить назву одноіменної ділянки.
При розгляді пошарової будови шиї, насамперед необхідно звернути увагу на шкіру. В передніх відділах шкіра більш еластична, ніжна і рухлива. У людей похилого віку, у виснажених шкіра утворює складки і борозни, що дугоподібно залягають по передньо-боковій поверхні шиї. Вона багата еластичними волокнами, хід яких зберігає певний напрямок і враховується хірургами при розрізах для отримання менш помітних рубців. Шкіра багата потовими і сальними залозами, містить волосяні мішечки.
Підшкірно-жировий шар розвинутий досить рівномірно, хоча інколи в підборідній ділянці можна помітити посилене відкладання жиру (подвійне підборіддя). В підшкірній клітковині шиї розміщуються поверхневі нерви і вени. Останні проникають через поверхневу фасцію і розгалужуються в шкірі.
На передній поверхні галузяться нерви із шийного сплетення, зокрема серединний шкірний нерв і надключичні. Вени шкіри і підшкірної клітковини, як і всі вени шиї, тонкостінні, не мають клапанів. Адвентиція їх тісно зрощена з оточуючими фасціями, що попереджує їх спадання при пораненнях. Такі поранення небезпечні, вони можуть призвести до повітряної емболії. А тому при пошкодженні вен під час хірургічних втручань в першу чергу необхідно зупинити кровотечу і передавити центральний кінець вени.
М’язово-фасціальна система шиї уторена м’язами (мал. 4, 5) різного функціонального призначення і фасціями, що оточують стінки порожнини шиї. Фасціальні листки на шиї досить мінливі, як за положенням, так і за ступенем свого розвитку. Це особливо стає помітним при вивченні фасціального апарату у людей різного віку. У чоловіків з добре розвинутою мускулатурою власні фасції шиї репрезентовані як щільні, блискучі листки, особливо в задньому відділі шиї.
Мал. 4 М’язи шиї (вид спереду)
Проте у дітей раннього віку замість апоневротичних футлярів фасції пронизані прошарками пухкої сполучної тканини. Тому прорив гнійників за межі міжфасціальних просторів у дітей спостерігається частіше, ніж у дорослих і диктує необхідність раннього розвитку флегмон у дітей. У жінок на відміну від чоловіків фасції дещо тонші, а місцями розшаровані жировою тканиною.
Мал. 5 М’язи шиї (справа)
Значення фасцій трудно переоцінити. Фасції є частиною опорно-рухової системи (мал. 6 ). Вони розмежовують органи і анатомічні утворення, сприяють нормальній гемодинаміці, виконують опорну функцію. В патології фасції служать анатомічними межами флегмон і гематом, а також новокаїну при оперативних втручаннях в процесі знеболення. Вивчення фасцій пов’язано з великими труднощами, оскільки і до цього часу в різних країнах немає єдиної думки відносно класифікації фасцій і термінології. Одні і ті ж утворення в анатомічних посібниках російських, англійських і французських авторів носять різну назву. Так, передхребетна фасція шиї французськими анатомами позначена як апоневроз, англійськими – як “аляр-фасція”, тобто пухке клітковинне утворення. Між тим правильніше її рахувати за класифікацією В.М.Шевкуненко (мал. 6) глибокою фасцією шиї, яка приймає участь в утворенні футлярів передхребетних м’язів. Однак, фасції шиї необхідно розглядати з позицій клінічного їх значення, як у відношенні оцінки шляхів поширення гнійних процесіїв, так і розробки методів оперативних втручань на органах і судиннонервових утвореннях шиї.
Мал. 6 М’язи та фасції шиї
Загальновідомо, що кількість фасціальних листків на шиї майже не піддається обліку, надзвичайно трудно їх систематизувати. Найбільш вірогідним критерієм їх оцінки є дані клініки, що дозволяють хірургу на операційному столі точно орієнтуватися в існуючих фасціальних утвореннях. На теперішній час в топографічній анатомії визнана класифікація В.М. Шевкуненко (мал. 7), який запропонував розглядати кожен листок фасції, як окреме утворення, при цьому враховує їх походження і зв’язок з різними органами і тканинами шиї. За В.М. Шевкуненком на шиї виділяють п’ять фасцій. Для вирішення питання про фасції шиї і їх функцію В.М. Шевкуненко запропонував експеримент з введенням мас, які твердіють. Цей істинно пироговський метод дозволив найбільш точно, з врахуванням клінічної практики, виявити хід фасціальних листків.
Мал. 7 Фасції шиї за В.М.Шевкуненко
Перша фасція - поверхнева фасція або підшкірна фасція – fascia cervicalis supercifialis (мал. 7). За своїм походженням не відрізняється від аналогічних утворень других ділянок людського тіла, тобто вона є ущільненим шаром підшкірної жирової клітковини. Вона розміщена на всій поверхні шиї, але має різну будову в передній, передньо-боковій і задній ділянці шиї. На передній поверхні шиї підшкірна фасція може розшаровуватися нагромадженням жирової тканини на декілька пластинок з утворенням подвійного або навіть потроєного підборіддя. В передньо-боковій ділянці шиї поверхнева фасція утворює футляр для підшкірного м’яза і разом з його волокнами переходить на обличчя, а знизу – у підключичну ділянку.
В задній ділянці від поверхневої фасції до шкіри натягнуті численні сполучно-тканинні перегородки, які поділяють підшкірну жирову тканину на комірки. Товста шкіра на задній поверхні шиї сполучно-тканинними перегородками щільно з’єднана з більш глибокими шарами, що робить її малорухомою. Із-за особливостей будови підшкірного жирового шару на задній поверхні шиї, відносно недостатнього кровопостачання і розміщення жирової тканини між сполучно-тканинними перетинками, гнійне запалення волосяних мішечків (карбункули), тут часто супроводжується широким некрозом навколишньої тканини.
Друга фасція – поверхнева пластина власної фасції шиї (lamina superficialis fascii coli propria) (мал. 7) у вигляді футляра охоплює передній і задній відділи шиї. Разом з тим, вона утворює футляри для грудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м’язів. При цьому листки, що покривають зовнішню сторону цих м’язів більш щільні, ніж глибокі. Щільні листки віддають в товщу м’яза перетинки, що призводять до поділу м’язів на окремі пучки. З одного боку це попереджує поширення гнійників в самому м’язі, а з другого – перешкоджає проведенню футлярної анестезії. А тому знеболення в межах широких м’язів доцільно проводити з декількох уколів. Глибокі листки футлярів виражені слабше і відділені від відповідних м’язів шаром пухкої клітковини. В підщелепному трикутнику шиї друга фасція утворює капсули для підщелепної залози. Але поверхневі і глибокі листки капсули також виражені нерівномірно і мають різну будову. Фасціальний листок, що йде від під’язикової кістки на зовнішню поверхню нижньої щелепи – потовщений, щільний і може витримати тиск до 700 мм рт.ст.
Глибокий листок фасції (мал. 8 )має значну щільність тільки в межах підщелепного ложа, а саме, на місці прикріплення його до під’язикової кістки, а також до внутрішньої косої лінії нижньої щелепи. В місцях, де глибокий листок другої фасції покриває щелепно-під’язиковий і під’язиково-язиковий м’язи, він розпушений і слабо виражений (мал. 8).
Мал. 8 Фасції шиї (справа)
Саме це створює анатомічні передумови і сприяє поширенню гною з ложа підщелепної залози вздовж вивідної протоки до клітковини дна порожнини рота.
В нижніх відділах шиї друга фасція досить виражена і щільно зростається з зовнішньою поверхнею ключиці і руків’ям грудини. Варто додати, що в бокових відділах друга фасція віддає відроги до поперечних відростків шийних хребців, внаслідок чого анатомічно вона ділить її на передні і задні відділи. Це попереджує поширення гнійних запливів із задньої ділянки шиї на передню і навпаки.
Третя фасція – глибокий листок власної фасції шиї - lamina profundа fascii coli propria (seu aponeurosis omoclavicularis).
Середня власна фасція шиї займає проміжне положення в передній ділянці шиї між другою і четвертою фасціями. За формою вона наближається до трапеції і обмежена з боків лопатково-під’язиковими м’язами, для яких одночасно утворює футляри. Зверху середня фасція шиї доходить до під’язикової кістки і утворює футляри для претрахіальної групи м’язів (грудинно-під’язиковий, грудинно-щитовидний, щитовидно-під’язиковий м’язи). Найбільш щільні футляри мають лопатково-під’язикові м’язи. М’язи інфрагіоїдної групи огорнуті більш ніжними футлярами. Біля нижньої границі шиї середня фасція прикріплюється до внутрішньої поверхні ключиці і рукоятки грудини, а по серединній лінії шиї друга і третя фасції зростаються, утворюючи білу лінію шиї.
Четверта фасція – внутрішньо-шийна фасція (fascia endocervicalis), складається з двох листків - парієтального і вісцерального. Останній покриває органи шиї: глотку, стравохід, гортань, трахею, щитовидну залозу. Парієтальний лежить спереду і збоку від органів шиї. Він утворює піхву для медіального судинно-нервового пучка. Причому, якщо би умовно видалити органи шиї в межах вісцерального листка і залишити простір обмежений парієтальним листком, то утворився б простір, який має назву порожнини шиї.
П’ята фасція – передхребетна (fascia paevertebralis) – пластина, що бере свій початок ззаду глотки від основи черепа, спускається вниз в грудну порожнину і закінчується на рівні другого грудного хребця. Вона утворює замкнуті футляри для довгих м’язів голови і шиї, крім того, покриває стовбур симпатичного нерва. Відроги фасції утворюють піхви для драбинчастих м’язів і піхву для латерального судинно-нервового пучка.
Простори між фасціальними листками виповнені клітковиною. Особливої уваги заслуговують такі клітковинні простори:
1) надгрудинний міжапоневротичний простір (sp. interaponeuroticum suprasternalis), в клітковині якого знаходиться яремна венозна дуга (arcus venosis juguli), що пов’язує передні яремні вени. Сам простір розташований над яремною вирізкою грудини між листками другої і третьої фасцій. Його вистота не перевищує 5 см. З боків він відкритий і з’єднується з піхвою грудинно-ключично-соскоподібного м’яза.
2) Між заднім листком піхви грудинно-ключючно-соскоподібного м”яза і самим м’язом (мал. 8 ) утворена щілина, яка виповнена пухкою жировою клітковиною. Це і буде другий клітковинний простір, що носить назву м’яза, в межах якого він розміщений (sp. m. sternocleidomastoideus).
3) Клітковинний простір між задньою стінкою піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і третьою фасцією – сліпий мішок Грубера (saccus caecusretrosternocleidomastoideus). Він обмежений: спереду – задньою стінкою піхви грудинно-ключично-сосковидного м’яза, ззаду – третьою фасцією, знизу – ключицею. Із зовнішнього боку мішок замкнутий оскільки біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза друга фасція зрощена з третьою. Медіально – мішок має з’єднання з міжапоневротичним надгрудним простором.
4) Мішок підщелепної залози (saccus glandule submandibularis), розміщений між листками другої фасції (мал. 8). Однак це не просто вузька щілина, в якій лежить залоза. Крім залози тут є багато клітковини і лімфатичних вузлів, лицьова артерія і одноіменна вена. В зв”язку з тим, що глибока пластина менш щільна в порівнянні з зовнішньою, гній з цього простору має тенденцію до поширення вздовж вивідної протоки залози до слизової рота.
5) Судинно-нервовий простір (мал. 6 ) медіального трикутника шиї (sp. vasonervorum). Вздовж судинно-нервового пучка з кожної сторони є вузький канал, що обмежений піхвою, утвореною парієтальним листком четвертої фасції. Цей простір вздовж судин зверху простягається до основи черепа, а внизу переходить в клітковину переднього середостіння.
6) Пердорганний простір (sp.praeviscerale), який розміщений між парієтальним і вісцеральним листками четвертої фасції (мал. 6). Він простягається на шиї від під’язикової кістки до вирізки грудини. Та частина його, що відповідає рівню трахеї носить назву претрахеального клітковинного простору (мал. 6). В останньому, крім клітковини і лімфатичних вузлів, розташовані венозні сплетення щитовидної залози, з якого починаються нижні щитовидні вени. Крім цього в 10-12% випадків тут проходить найнижча щитовидна артерія, яка бере початок від плечо-головного стовбура або дуги аорти. У малих дітей в претрахеальному просторі лежить верхній полюс вилочкової залози.
Внизу клітковина, що розміщена перед органами шиї, вільно з’єднується з клітковиною переднього середостіння. При переході парієтального листка четвертої фасції в вісцеральний на рівні рукоятки грудини, утворюється нещільна перегородка, що відділяє передорганну клітковину шиї від переднього середостіння. Сама пластина пронизана кровоносними і лімфатичними судинами, по яких клітковина одного простору з’єднується з іншим. При розвитку гнійного процесу вказана перегородка може бути зруйнована гноєм, який потім вільно поширюється на клітковину середостіння.
7) Ретровісцеральний простір (sp.retrovisceralis) – між вісцеральним листком четвертої фасції і п’ятою фасцією. Клітковина, що заповнює цей простір досить пухка і має обширне з’єднання з клітковиною заднього середостіння.
8) Передхребетний клітковинний простір(sp.praevertebralis) – утворений щілиною між п’ятою фасцією і шийними хребцями. Якщо ввести 100-150 мл контрастної маси, то при препаруванні її можна знайти в фасціальному мішку, щільно зв’язаному з футлярами довгих м’язів голови і шиї. Внизу контрастна маса доходить до П-Ш грудних хребців.
9) Переддрабинчастий клітковинний простір розташований в зовнішньому трикутнику шиї між другою і п’ятою фасціями (sp.antescalenum). Разом з клітковиною тут проходить підключична вена, яка відділена від артерії переднім драбинчастим м’язом. На передній поверхні м’яза лежить діафрагмальний нерв.
10) Міждрабинчастий простір – простягається між переднім і середнім драбинчастим м’язами (sp.interscalenum).
В клітковині цього простору розміщені підключична артерія і стовбури плечового сплетення. Клітковина цих просторів вздовж гілок плечового сплетення з’єднується з клітковиною пахвової ямки, а медіально – з переднім середостінням.
Наявність пухкої клітковини в міжфасціальних просторах, а також навколо органів обумовлює можливість зміщення органів шиї, що необхідно пам’ятати при оперативних втручаннях на шиї. На це ще вказував в своїх дослідженнях М.І.Пирогов. Дослідами було встановлено, що при поворотах голови – гортань, трахея і глотка зміщуються в бік повороту, проте стравохід – в протилежний. При запрокидуванні голови назад трахея випрямляється і наближається до шкіри. При наклоні голови вперед і вниз трахея стає звивистою – наближається до хребта.
Подібне положення відбувається з судинами і нервами шиї. При поворотах голови загальна сонна артерія зміщується в ту ж сторону; внутрішня яремна вена при цьому заходить на артерію і частково прикриває її. Ось чому при зборі анамнезу при пораненнях шиї завжди потрібно уточняти положення хворого.
Оперативні доступи до органів шиї.
Розрізи на шиї повинні відповідати наступним вимогам:
1) вони повинні забезпечувати хороший доступ до органу, чи іншого анатомічного утворення;
2) забезпечувати видимість в рані глибоких орієнтирів;
3) не залишати після себе спотворених рубців.
Розрізняють поздовжні, поперечні, комбіновані розрізи.
1) Поздовжні розрізи забезпечують добрий огляд органів, але вони залишають помітні рубці, оскільки пересікають еластичні волокна шкіри. Тому ці розрізи застосовуються здебільшого при термінальних оперативних втручаннях: трахеотомія, розтин флегмон, оголення і перев”язка кровоносних судин.
2) Поперечні розрізи проходять через природні складки шкіри паралельно напрямку еластичних волокон (по Кохеру), їх часто використовують для доступу до щитовидної залози, трахеї. Вони відповідають косметичним вимогам.
3) Комбіновані. Розріз Де Кервена використовується при флегмонах судинно-нервового пучка шиї, піхви кивальних м”язів і патології лімфатичних вузлів (лімфаденіт, лімфосаркома).
При розтинах на шиї ( поверхневі чи глибокі) варто пам’ятати про фасції шиї, які утворюють піхви вен. Останні щільно зростаються із зовнішнім адвентиційним шаром їх стінок, що попереджує спадання вен при пораненні. Тому пошкодження навіть дрібних вен небезпечне тим, що може легко призвести до повітряної емболії. Основні венозні стовбури розміщені між першою і другою фасціями або в товщі першої фасції. В своїй будові вони діляться на дві крайні форми: сіткову і магістральну. При магістральній будові чітко визначаються основні їх стовбури. Найбільш крупна поверхнева судина – це зовнішня яремна вена. Вона утворюється в результаті злиття двох гілок – задньої вушної і задньої лицевої вен і в косо – вертикальному напрямку перетинає задній край грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Ідучи далі, вздовж заднього краю цього м’яза, вена досягає надключичної ямки, в ділянці якої проколює другу і третю фасції і впадає в одну із глибоких вен (внутрішню яремну, підключичну або у венозний кут). Ця вена зазвичай просвічується через шкіру, стає більш помітною при фізичних напруженнях. Дві інші вени рідко просвічують через шкіру, вони значно тонші, а інколи одна з них може бути відсутня (передня вена, що розміщена вздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середня вена шиї). Обидві вени над яремною вирізкою проходять через другу фасцію і в надгрудинному клітковинному проміжку з’єднуються з поперечно розміщеною яремною венозною дугою; впадають вони або в зовнішню яремну, або підключичну вени. Однак всі поверхневі вени не мають клапанів, тиск дуже низький або навіть від’ємний, що також сприяє виникненню повітряної емболії. При пораненнях завжди необхідно їх перев”язувати, при цьому треба пам’ятати, що в силу присмоктуючої властивості грудної клітки при диханні центральний відділ відрізка вени завжди буде в гіршому стані.
Поверхневі вени мають тісний зв’язок з глибокими венами шиї, зокрема з внутрішньою яремною і підключичною венами шляхом прямих комунікацій або через анастомози.
Внутрішня яремна вена збирає кров від мозку і порожнини черепа, а також з шиї. Починається вона в порожнині черепа з яремного отвору і є продовженням сигмовидної пазухи твердої мозкової оболонки (мал. 9). Розширений початок її утворює верхню цибулину, а кінець – нижню. Нижня цибулина відсутня в тих випадках, коли нерозвинуті клапани. Іноді тут може бути від одного до трьох клапанів: один внизу цибулини – на місці злиття внутрішньої яремної вени з підключичною, два других над цибулиною. В переддрабинчастому клітковинному просторі внутрішня яремна і підключична вени зливаються, утворюючи венозний кут (Пирогова).
Мал. 9 Судинно-нервовий пучок шиї (вид справа)
В венозний кут вадає переважно зовнішня яремна вена, а зліва додатково – грудна протока, справа – права лімфатична протока. Внутрішня яремна вена проходить разом з загальною сонною артерією, блукаючим нервом (мал. 9). Разом ці анатомічні об’єкти утворюють судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї.
Загальна сонна артерія бере початок від правого плечоголовного стовбура, зліва – вона розпочинається самостійно від дуги аорти. Загальні сонні артерії спрямовані вверх поряд з трахеєю і стравоходом. Права загальна сонна артерія дещо коротша від лівої, оскільки остання складається з двох відділів: грудного (від дуги аорти до лівого грудинно-ключичного з’єднання) і шийного, права – тільки з шийного.
Загальна сонна артерія дійшовши до рівня верхнього краю щитовидного хряща ділиться на дві великі гілки – зовнішню і внутрішню сонні артерії.
За Б.В.Петровським в шийному відділі розрізняють 3 відділи медіального судинно-нервового пучка:
1) від грудинно-ключичного з’єднання до перехрещення з лопатково-під’язиковим м’язом;
2) від лопатково-під’язикового м’яза до біфуркації артерії, що відповідає верхньому краю щитовидного хряща;
3) від біфуркації і вище в сонному трикутнику шиї.
Взаємовідношення елементів судинно-нервового пучка в кожному
з відділів буде різне. В першому відділі найбільш дорзальне положення займає артерія, внутрішня яремна вена проходить перед загальною сонною артерією. В середньому відділі артерія прикрита ззовні яремною веною. На протязі першого і другого відділів судинно-нервовий пучок прикритий грудинно-ключично-соскоподібнім м’язом. В верхній третині загальна сонна артерія виходить з-під м’яза і розділяється на внутрішню і зовнішню гілки. Внутрішня гілка лежить глибше і латеральніше, а зовнішня сонна артерія – більш поверхнево і медіальніше. Тут від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, які розгалужуються на шиї і обличчі (мал. 10):
1) верхня щитовидна;
2) язикова;
3) лицьова;
4) верхньощелепна;
5) висхідна артерія глотки;
6) поверхнева скронева артерія;
7) потилична.
Мал. артерії голови та шиї (напівсхематично)
В ділянці біфуркації загальної сонної артерії знаходиться синокаротидна рефлексогенна зона, яка відіграє важливу роль в регуляції кровообігу.Вона складається з сонного клубка, синуса сонної артерії, вибухаючої початкової ділянки внутрішньї сонної артерії і гілок нервів,що до них підходять (язикоглоткового, блукаючого, симпатичного). Синокаротидна зона містить хемо- і барорецептори (мал. 10). При подразненні цієї зони відзначається падіння тиску крові в артеріях внаслідок розширення периферичних судин і сповільненного серцебиття. Останнім часом зацікавленість хірургів до цієї зони значно виросла. Встановлено, що при подразненні цієї зони відбувається звуження дрібних бронхіол. Видалення синокаротидної зони веде до розширення їх. Особливо це помітно при бронхіальній астмі. Тому оперативне лікування бронхіальної астми може зводиться до гломектомії.
Однак втручання на сонній артерії пов’язане не стільки з гломектомією, скільки з перев’язкою її. Показаннями до оголення і перев’язки загальної сонної артерії є:
а) пошкодження стінок артерії;
б) аневризми;
в) попередня перв’язка з метою попередження сильної кровотечі при оперативних втручаннях на верхній і нижній щелепах.
Поранення судин шиї пов’язане не тільки з можливою крововтратою, але і з стисненням дихальних шляхів гематомою, асфіксією в результаті потрапляння крові в трахею, стисненням блукаючих нервів і іншими ускладненнями. Проекція загальної сонної артерії відповідає лінії, що з’єднує середину відстані між кутом нижньої щелепи і верхівкою соскоподібного відростка з точкою грудинно-ключичного з’єднання справа, а зліва – з точкою розміщеною між грудинною і ключичною ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м’за.