Обстеження дитини (збір анамнезу, клінічне обстеження органів травлення)

При опитуванні матері та дитини звертають увагу на:

• Скарги

• Апетит – збережений, знижений, спотворений, відраза до певної їжі, посилений (поліфагія, булімія), повна втрата апетиту (анорексія), непереносимість певних продуктів

• Відрижка – кислим, повітрям, їжею, гірким, тухлим

• Печія

• Нудота

• Блювання

• Спрага – підвищена (полідипсія), відсутня (адипсія)

• Слинотеча або постійне відчуття сухості у роті

• Ковтання – вільне, болюче, порушене (дисфагія)

• Неприємний запах з рота

• Метеоризм

• Випорожнення – проноси, закрепи, наявність патологічних домішок у калі

• Болі у животі

• локалізація по топографічних областях

• зв’язок з прийомом їжі та її характером

• характер болю – тупий, гострий, ниючий, розпираючий, стискаючий, кинджальний, пронизуючий

• іррадіація

• тривалість

• залежність від акту дефекації

• Симптоми загальної інтоксикації – підвищення температури тіла, загальмованість або збудження, слабість

• Астено-вегетативні прояви – підвищена втомлюваність, безсоння, неспокій, тривога або апатія, пітливість, головокружіння, емоційна лабільність

• Анамнез захворювання

• коли почалось захворювання

• з чим пов’язує початок захворювання мати, дитина

• як протікала хвороба

• яке проводилось лікування, його ефективність, санаторно-курортне лікування

• Анамнез життя

• характер вигодовування

• перенесені захворювання, медикаментозне лікування

• оперативні втручання на органах травної системи

• спадковий анамнез

• Огляд

• Загальний огляд – стан свідомості, настрій, положення у ліжку, колір шкіри, фізичний розвиток, ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини

• Огляд ротової порожнини (проводиться за допомогою шпателя) – губи, “заїди” (хейліт), порожнина рота – колір слизової, висипання (енантема), вологість, сухість, ясна (набряк, кровоточивість), язик – наліт (колір, локалізація, вираженість), сосочковий шар (гіпертрофований, атрофований – “лаковий язик”), “географічний”, “малиновий” язик, мигдалики – гіпертрофія, поверхня, наявність вмісту у лакунах, налетів, задня стінка глотки – гладка, зерниста, набрякла, наявність ерозій, налетів, зуби – кількість, стан

• Огляд живота (у горизонтальному положенні на спині, на боці, стоячи) – форма, симетричність, участь в акті дихання, стан пупка (випинання, втягнення), венозна сітка, наявність кил, видима перистальтика

• Огляд ділянки анального отвору – гіперемія, тріщини, геморой, нориці, випадіння прямої , симптом зіяння ануса, аномалії розвитку

• Пальпація – основний метод об’єктивного обстеження органів травлення

Дитину кладуть на спину з легко зігненими у кульшових і колінних суглобах ногами, руки вздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом. Студент сидить праворуч від пацієнта. При пальпації слід спостерігати за мімікою дитини, рефлекторними рухами, плачем.

• Поверхнева (орієнтовна) – нею визначають болючість, гіперестезію, напруження м’язів передньої черевної стінки, розходження прямих м’язів живота, кили, значне збільшення органів, наявність утворів.При поверхневій пальпації ціла долоня лежить на поверхні живота, легке натискання проводиться чотирма пальцями, дещо зігненими у суглобах. Починають паальпацію від неболючої ділянки.

• Глибока з детальним обстеженням кожного органа – сигмовидної, сліпої , поперечно-ободової, висхідного та низхідного відрізків товстої кишки, шлунка, печінки, жовчного міхура, селезінки, підшлункової залози

• Пальпація сигмовидної проводиться у лівій клубовій ділянці. Чотири пальці правої руки розміщують паралельно, але дещо медіальніше від передбаченого положення сигмовидної . Шкіру передньої черевної стінки зміщують у напрямку до пупка, далі під час видиху пальці занурюють у черевну порожнину, а потім рухом кисті справа і зверху – вниз і наліво пальцями ковзають через кишку. Визначають болючість, консистенцію, рухомість, розмір.

• Сліпа кишка розтащована у правій здухвинній ділянці, пальпацію проводять так само, однак пальці рухаються зліва і зверху – вниз і вправо.

• Для обстеження висхідного і низхідного відділів ободової проводять бімануальну пальпацію – кисть лівої руки підкладають під праву, потім під ліву поперекову ділянку, пальці правої занурюють у черевну порожнину у проекції відділу , який пальпують, до дотику з лівою рукою і ковзають у латеральному напрямку.

• У зв’язку з непостійним положенням поперечної ободової , спочатку слід визначити велику кривизну шлунка методом аускультофрикції. Стетофонендоскоп встановлюють нижче від мечовидного паростка і одночасно з аускультацією проводять вказівним пальцем по передній черевній стінці від фонендоскопа радіально у всіх напрямках. При знаходженні пальця над поверхнею шлунка вислуховується шум, який зникає при виході поза межі шлунка. Поперечну ободову кишку пальпують нижче від межі шлунка бімануально, занурюючи легко зігнені пальці по обидва боки від білої лінії живота. На видиху пальці ковзають вниз, намагаючись відчути кишку.

• Пальпація тонкої кишки утруднена у зв’язку з опірністю передньої черевної стінки, але іноді можлива у дітей першого року життя.

• При глибокій пальпації шлунку іноді вдається знайти і малу, і велику кривизну. Велика кривизна звичайно визначається дещо вище від пупка, положення її можна перевірити методом аускультофрикції.

• Перед проведенням пальпації нижнього краю печінки необхідно орієнтовно визначити його положення перкуторно по середньоключичній лінії. Лікар охоплює лівою рукою праву реберну дугу (4 пальці – на поперековій ділянці, 1-ий – стискає реберну дугу спереду). Праву руку кладуть нижче від перкуторної границі на середньоключичній лінії. Під час видиху пальці заглиблюють у черевну порожнину. Під час вдиху печінка опускається вниз назустріч нерухомим пальцям і висковзує з-під них. При пальпації печінки оцінюють болючість, консистенцію (еластична, щільна, тверда), край рівний або горбистий, гострий або тупий. У старших дітей пальпацію печінки можна проводити у стоячому положенні хворого, який нахиляється вперед і глибоко дихає.

• Жовчевий міхуру здорових дітей не пальпується, оскільки незначно виступає з-під краю печінки. Методика пальпації жовчевого міхура аналогічна пальпації печінки.

• Пальпація селезінки проводиться так само, як і печінки (лікар лівою рукою фіксує реберну дугу). У здорових дітей селезінка не пальпується.

• Пальпацію підшлункової залози здійснюють за методом Грота. Дитина лежить на спині, ноги зігнені у колінах, праву руку, стиснену у кулак, підкладає під поперек. Лікар виконує глибоку пальпацію між пупком і лівим підребер’ям по краю прямого м’яза живота у напрямку до хребта. Підшлункова залоза пальпується у вигляді тяжа, що огинає навскіс хребет, однак лише при суттєвому збільшенні.

• Перкусія

• перкуторний звук над усією поверхнею живота – у здорових дітей тимпанічний

• визначення розмірів печінки за Курловим.

Для їх встановлення визначають 5 точок: 1-а – перкусію проводять по середньоключичній лінії справа від ІІІ міжребер’я униз до притуплення (висота стояння діафрагми); 2-а – по середньоключичній лінії знизу від пупка догори до притупдення; 3-я – від 1-ої точки проводять перпендикуляр (переносять) до передньої серединної лінії; 4-а – перкусію проводять по передній серединній лінії від пупка догори; 5-а – перкутують по лівій реберній дузі.

Розрізняють 3 розміри:

1-ий – від 1-ої до 2-ої точки

2-ий – від 3-ої до 4-ої точки

3-ій– від 3-ої до 5-ої точки

Таблиця. Розміри печінки за Курловим у дітей

Лінії виміру	1 – 3 роки	3 – 7 років	7 – 12 років	> 12 років
Права середньоключична	5	6	8	10
Передня серединна	4	5	7	9
Ліва коса	3	4	6	8

• наявність вільної рідини у черевній порожнині (перкуторно, симптом флюктуації). Для перкуторного визначення вільної рідини перкусію проводять у положенні дитини лежачи на спині від пупка до одного з фланків до притупленого звуку. Хворого повертають на бік – при наявності вільної рідини у черевній порожнині рівень притуплення піднімається.

• Аускультація має менше значення при обстеженні органів черевної порожнини. В нормі навколо пупка вислуховуються активні перистальтичні шуми, які посилюються при нанесенні на передню черевну стінку поштовхів (пальцями іншої руки або фонендоскопом).