Наличие просроченной свыше 3 месяцев кредиторской задолженности:_____

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Товарооборот в месяц:

Среднемесячный товарооборот, руб.	За наличный расчет, %	По безналичному расчету, %

Задолженность в бюджет и внебюджетные фонды (на дату предоставления кредитной заявки):

Задолженность, руб.	Текущая, руб.	Просроченная, руб.
Бюджет
Внебюджетные фонды

Наличие обязательств и их сумма, исполняемых в соответствии с решением суда:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Наличие кредитов (займов, договоров лизинга):

Наименование банка (займодавца, лизингодателя)	Сумма кредита (займа, лизинга)	Дата выдачи	Дата погаше-ния	Кол-во пролон-гаций	Став-ка	Обеспе-чение

Переданное в ипотеку / залог имущество:

Кому передано в залог	Вид имущества,	Вид и сумма основного обязатель- ства, руб.	Дата предос-тавления имущества	Срок погашения основного обязатель-ства	Примеча-ние
ИТОГО:

Выданные поручительства:

Кому	Сумма, руб.	Дата выдачи	Дата погашения	Примеча-ние
ИТОГО:

Открытие паспортов на импортные и экспортные контракты:

Банк, где открыт паспорт	Сумма	Дата открытия	Дата окончания	Остаток по паспорту
ИТОГО:

12. Предлагаемое залоговое обеспечение кредита:

Залог (указать какое конкретно имущество предлагается в качестве залога, его стоимость и местонахождение).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель _______________________________(___________________________)

Подпись расшифровка подписи

М.П. ______________ дата

Примечание: предоставление неполной, искаженной информации и ее сокрытие рассматривается Банком в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения кредитной заявки Заемщика