В оао кб «севергазбанк»

АНКЕТА

ЗАЛОГОДАТЕЛЯ (ПОРУЧИТЕЛЯ) - Юридического лица

1. Полное фирменное наименование юридического лица (в соответствии с Уставом юридического лица и свидетельством о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Дата и номер регистрации юридического лица:_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

в ИФНС РФ (в едином государственном реестре юридических лиц:_______________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Адрес (Место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа Залогодателя: ______________________ почтовый адрес: ___________________________________________, электронный адрес: __________________________________________________

контактный телефон:______________________________________

4. Основные участники (акционеры), владеющие 5 и более % в Уставном капитале, на момент заполнения анкеты:

Наименование участника (акционера)	Доля в уставном капитале	Сумма, руб.

5. Размер уставного капитала юридического лица:

объявленный _________________________________

оплаченный _________________________________

6. Структура уставного капитала (для ао):

	Количество	Стоимость одной акции	Общая сумма
Обыкновенные акции
Привилегированные акции

Для акционерных обществ:

Дата и номер регистрации выпуска акций или проспекта эмиссии ______________________________________________________________________

Сведения о держателях реестров акционеров акционерных обществ:

Наименование Держателя реестра

___________________________________________________________

Адрес / местонахождение Держателя реестра

7. Сведения о полномочных представителях Залогодателя / Поручителя, имеющих право подписи договоров и финансовых документов

Руководитель- должность___________________________________ (Ф.И.О):_____________________________________________________

____________________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения:_____________________________________

____________________________________________________________

Образование:_________________________________________________

Предыдущее место работы:___________________________________

Фактическое место жительства:_________________________________________

____________________________________________________________

Телефон: рабочий: ________________, домашний: _________________

Паспорт ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О): __________________________________

______________________________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения:____________________________________

____________________________________________________________

Образование:__________________________________________________________

Предыдущее место работы:___________________________________

Фактическое место жительства:_________________________________________

____________________________________________________________

Телефон: рабочий: _______________, домашний: __________________

Паспорт _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Пояснение*:

В случае если в штате юридического лица присутствует главный бухгалтер, приведенное ниже Согласие оформляется руководителем и главным бухгалтером)

Согласие* на использование и обработку персональных данных:

Я, _____________________________________, являясь (должность и наименование юридического лица)__________________________________________зарегистрированный по адресу ____________________________, паспорт __________ ________ выдан «__»_________________, УВД ____________________, даю согласие ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК», находящемуся по адресу г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 3, на обработку и использование предоставленных о себе всех персональных данных, указанных мною в заявке, анкете к заявке и иных документах, предоставленных мною в банк с целью оформления и заключения договоров о залоге и договора поручительства кредита (указать наименование юридического лица-заемщика) ________________________, а также иных документах, предоставленных мною в банк как (должность и наименование юридического лица)_____________________________________________________________.

Даю согласие ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК» использовать и обрабатывать предоставленные о себе персональные данные любым удобным для банка способом, в том числе с помощью автоматизированных информационных систем, с целью принятия решения о предоставлении кредита (указать наименование юридического лица-заемщика) _____________________________в соответствии с внутренними документами и процедурами ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК».

Согласие действует на весь период рассмотрения кредитной заявки и в период действия заключенного с ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК» (наименование юридического лица) ______________________ кредитного договора / договора о залоге/ поручительстве (указать иной вид договора)

Настоящее согласие может быть мной отозвано в письменном виде в случае отказа от заключения договора поручительства/ договора о залоге или отказа от получения кредита (наименование юридического лица-заемщика) ____________________________________.

Согласие* на использование и обработку персональных данных:

Я, _____________________________________, являясь (должность и наименование юридического лица)__________________________________________зарегистрированный по адресу ____________________________, паспорт __________ ________ выдан «__»_________________, УВД ____________________, даю согласие ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК», находящемуся по адресу г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 3, на обработку и использование предоставленных о себе всех персональных данных, указанных мною в заявке, анкете к заявке и иных документах, предоставленных мною в банк с целью получения кредита (указать) наименование юридического лица-заемщика ________________________, а также иных документах, предоставленных мною в банк как (должность и наименование юридического лица)_____________________________________________________________.

Даю согласие ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК» использовать и обрабатывать предоставленные о себе персональные данные любым удобным для банка способом, в том числе с помощью автоматизированных информационных систем, с целью принятия решения о предоставлении кредита (указать наименование юридического лица-заемщика) _____________________________в соответствии с внутренними документами и процедурами ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК».

Согласие действует на весь период рассмотрения кредитной заявки и в период действия заключенного с ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК» наименование юридического лица- ______________________ кредитного договора / договора о залоге/ поручительстве (указать иной вид договора)

Настоящее согласие может быть мной отозвано в письменном виде в случае отказа от заключения договора поручительства/ договора о залоге или отказа от получения кредита наименование юридического лица-заемщика ____________________________________.