Заявление

Прошу выплатить мне единовременную денежную компенсацию по оплате за топливо за 2014 год в соответствии с действующим законодательством по следующему основанию:

ИНВАЛИД III ГРУППЫ

ВЕТЕРАН ТРУДА РФ

Выплату прошу произвести:

	Ч\З БАНК № счета_____________________________________
	ПО ПОЧТЕ Почтовые реквизиты ________________________________________

Я извещен(а) об ответственности за достоверность и полноту предоставляемых сведений и документов, являющихся основанием для назначения компенсации

___________________

Подпись

Специалист УСПН:	Заявитель: НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОГЛАСЕН
_____________/ ___________ подпись расшифровка Дата: __/__/____	_____________/ ______________ подпись расшифровка Дата: 2014г.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы сданы на получение единовременной компенсации за топливо

\ФИО\ ___________________________

Приняты « » 2014 г.

Подпись специалиста ________________

тел. 22-4-16