5. Гипо- и апластическая анемии. Клиника. Диагностика в условиях поликлиники. Показания к госпитализации. Лечение в амбулаторных условиях. Профилактика. Диспансеризация.

Апластическая анемия (панмиелофтиз, болезнь Эрлиха, болезнь стволовых клеток).

Возникает вследствие нарушения процессов пролиферации и дифференцировки стволовых клеток костного мозга и сопровождается снижением продукции эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов.

Этиология:

В 2/3 многочисленных клинических наблюдений причины болезни остаются невыясненными. Эти случаи относятся к так называемым идиопатическим.

Факторы, способствующие к развитию данной анемии:

I. Экзогенные причины:

• лекарственные средства (левомицетин, амидопирин, аспирин, препараты золота, противотуберкулезные препараты, противосудорожные препараты);

• цитостатики;

• бензол и его производные;

• пестициды (особенно хлорорганические);

• ионизирующая радиация;

• вирус гепатита, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус.

II. Эндогенные причины:

• изменение микроокружения стволовой клетки;

• антитела к стволовой клетке и эритробластам;

• нарушение функции яичников, щитовидной железы, вилочковой железы;

• апластическая анемия развивается у каждого пятого больного пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Под действием указанных причин возникает поражение стволовой гемопоэтической клетки и/или ее микроокружения (дисфункция, мутация), изменение цитоархитектоники. Нарушение взаимосвязи и взаимодействия между клетками.

Классификация апластической анемии:

К врожденным формам относятся:

– конституциональная анемия Фанкони;

– анемия Даемонда-Блекфона

(проявляются в основном в детском возрасте, сочетаются с недостаточным физическим развитием и врожденными аномалиями развития).

К приобретенным формам относятся:

1. Истинная апластическая анемия (угнетение всех ростков):

– острая (длится 2 месяца, 100% летальность);

– подострая (длится 2-3 месяца);

– хроническая (длится 1-3 года);

2. Парциальная красноклеточная;

3. Гипопластическая с гемолитическим компонентом.

Клинико-лабораторные проявления:

1. Нормохромная анемия различной степени выраженности, с клиническим проявлением анемического синдрома;

2. Тромбоцитопения с геморрагическим синдромом;

3. Гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз, присоединение инфекционных осложнений;

4. Снижение общего количества ядросодержащих клеток в костном мозге (норма 50-200 тыс. в 1 мкл);

5. Жировое перерождение костного мозга, выявляемое при трепанобиопсии.

Лечение больных апластической анемией:

1. Прекратить прием потенциально токсичных препаратов и проводить заместительную терапию компонентами крови (эритро-, тромбо -, лейкомасса).

2. Рекомендуется ранняя госпитализация в специализированные клиники. У лиц моложе 30-35 лет в 80% случаев успешна трансплантация костного мозга. Перед трансплантацией переливание эритроцитов должно производиться с использованием лейкоцитарных фильтров системы HLA.

3. Применение рекомбинантных человеческих колониестимулирующих факторов:

– молграмостим (лейкомакс) — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), выпускается в виде лиофированного порошка во флаконах по 150, 300 и 400 мкг активного вещества. Вводится в дозе от 1 до 10 мкг/кг массы тела в день в виде подкожной инъекции или внутривенной инфузии.

– филграстин (нейпоген) — рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Выпускается во флаконах по 30 и 48 млн. ЕД. Стационарная дозировка по 0,5 МЕ/кг тела 1 раз в сутки путем подкожной инъекции или внутривенных инфузий на 5% растворе глюкозы.

4. Спленэктомия в лечении апластической анемии применяется, но является предметом постоянных дискуссий. Показания четко не разработаны, чаще руководствуются противопоказаниями: хороший эффект от другой терапии; выраженный геморрагический синдром, пожилой возраст.

5. Лечение глюкокортикоидами в суточной дозе 1-2 мг/кг массы больного. Длительность лечения зависит от эффекта, в среднем до трех-четырех месяцев. Поддерживающая доза 15-20 мг/сут. Лечение глюкокортикоидами более эффективно при аутоиммунном механизме заболевания.

6. Лечение антилимфоцитарным глобулином в дозе 5-10 мг/кг в сутки в течение 2-х недель (подавление выработки антител против клеток крови).

7. Лечение циклоспорином А в дозе 4 мг/кг/сут. в два приема (иммунодепрессивный эффект).

8. Симптоматическое лечение при геморрагическом и инфекционном синдромах.

9. При длительном лечении трансфузиями эритроцитов возникает необходимость в десфералотерапии, которая проводится длительными (по нескольку часов) инфузиями в дозе 500-1000 мг/сутки.