3. Первичный Остеоартроз. Клиника. Классификация. Ранняя диагностика. Показания к госпитализации. Амбулаторное лечение. Реабилитация. Медико-социальная экспертиза. Санаторно-курортное лечение.

Деформирующий остеоартроз (ДОА) — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией суставов, а также развитием умеренно выраженного синовиита.

Причины первичного остеоартроза (ОА) окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного ОА являются: несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию; наследственная предрасположенность, выражающаяся в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.

Клиническая картина:

Остеоартрозом болеют около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40-60 лет, после 60 лет заболевание встречается практически у 100% людей. Основными и общими признаками для любой локализации являются следующие:

Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. "Стартовые" боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Периодическое "заклинивание" сустава ("блокадная боль") — внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной "мышью". Крепитацией при движениях в суставе. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлягрена) – варианты остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов.

Клинические проявления: генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков; (боли и скованность различных отделов позвоночника; парастезии, снижение рефлексов при сдавливании остеофитами нервных волокон в межпозвоночных отверстиях;спондилоз шейного и поясничного отделов; различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантериит; тендовагиниты.

Классификация:

Патогенетические варианты: Первичный (идиопатический). Вторичный (обусловлен травмами, нарушениями статики, гиперпластичностью суставов, артритами и др.)

Клинические формы: полиостеоартроз: узелковый, безузелковый; олигоостеоартроз; моноартроз; В сочетании с остеохондрозом позвоночника, спондилоартрозом.

Преимущественная локализация: межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара); тазобедренные суставы (коксартроз); коленные суставы (гонартроз); другие суставы.

Рентгенологическая стадия (по Келлгрену): I,II,III,IV.

Синовит: имеется или отсутствует.

Функциональная способность больного

Трудоспособность ограничена временем (ФН₁)

Трудоспособность утрачена (ФН₂)

Нуждается в постороннем уходе (ФН₃)

Диагностические критерии:(Л.И. Беневоленская и соавт., 1998)

Клинические критерии Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину дня. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).

Рентгенологические критерии: сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты.

Лабораторные данные:

ОАК без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. БАК без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гемоглобина. Анализ мочи — норма.

Рентгенологическое исследование суставов. Н.С. Косинская выделяет три клинико-рентгенологические стадии артроза:

I. – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты)

II. – Ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидными просветлениями в эпифизах.

III. – Деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение, суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные "мыши", субхондральные кисты.

Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence:

0 – отсутствие рентгенологических признаков;

I– кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;

II– симптомыIстадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;

III– выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;

IV– грубые массивные остеофиты. суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Исследование синовиальной жидкости: синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000; нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.

Лечение ДОА:

• Хондропротекторы-структум, алфлутоп, ДОНА.

• Противовоспалительные-НПВС (диклофенак, артротек, вольтарен).

• Для наружного применения: фастум гель, индометациновая мазь, аналгос.

• Кортикостероиды: внутрисуставное введение не меньше 2-3 раза в год.

• Биостимуляторы: стекловидное тело, алоэ.

• При ремиссии: ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс.

• Лечебная физкультура.