МЕТОДИЧКИ_1 / №12 Анальгетики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол № ____ от «___» __________ 2008

Заведующая кафедрой к.м.н. Е.И.Михайлова

ТЕМА: «БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ (АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ) СРЕДСТВА»

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

лечебного факультета

Авторы: ассистент Новогран Л.И.

ассистент Чернявская Т.О.

Гомель, 2008

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Графическая структура темы занятия.

7. Самостоятельная работа студентов.

8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

Боль – одна из самых распространенных жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу, – почти всегда свидетельствует о наличии патологического процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболевания, так и устранение боли. Тема «Болеутоляющие средства» занимает важное место в разделе частной фармакологии. Знание лекарственных препаратов данной группы, особенностей их фармакодинамики и фармакокинетики даст возможность обеспечивать адекватное обезболивание.

Цель занятия

Уметь оценивать возможности использования болеутоляющих средств, учитывая их фармакокинетику и фармакодинамику. Уметь выписывать в рецептах препараты этой группы.

Студент должен знать:

• патофизиологические механизмы формирования боли;

• механизм обезболивающего действия наркотических и ненаркотических анальгетиков;

• фармакологическую характеристику болеутоляющих препаратов.

Студент должен уметь:

• обосновать выбор препарата из данной группы с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

• правильно выбрать и рассчитать дозу с учетом возраста пациента, характера патологического процесса;

• выписать рецепты на болеутоляющие средства в соответствующей лекарственной форме.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

• анатомия и физиология ноцицептивной и антиноцицептивной системы;

• медиаторы боли;

• патогенез болевого шока;

Рекомендуемая литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Материалы лекций.

2. Д.А. Харкевич. Фармакология М., 2003. С. 189-208.

3. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М., 2006. С. 146-180.

Дополнительная литература

1. В.П. Вдовиченко. Фармакология и фармакотерапия. Минск 2006. С. 150-159.

2. Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич. Рецептурный справочник врача. Минск, 1999. С. 52-56.

3. И.В. Маркова, И.Б. Михайлов. Фармакология. СПб, 2001. С. 91-99.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Определение боли.

2. Пути проведения болевых импульсов.

3. Структура и функции антиноцицептивной системы.

4. Метаболиты арахидоновой кислоты и их основные эффекты.

Вопросы по изучаемой теме

1. Характерные особенности опиоидных анальгетиков.

2. Показания к применению наркотических анальгетиков.

3. Противопоказания к применению наркотических анальгетиков.

4. Проявление абстинентного синдрома при морфинизме, лечение.

5. Сравнительная противокашлевая активность морфина и кодеина.

6. Понятие о нейролептанальгезии.

7. Ингибиторы ЦОГ (циклооксигеназы) центрального действия, основные фармакологические эффекты.

8. Ингибиторы ЦОГ в периферических тканях, основные фармакологические эффекты.

9. Механизм жаропонижающего действия.

10. Механизм анальгезирующего действия.

11. Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков.

12. Побочные эффекты ненаркотических анальгетиков.

Темы УИРС

1. Медицинские и социальные аспекты борьбы с лекарственной зависимостью.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Стенды: болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные средства.

3. Таблицы: сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков.

4. Схемы: пути проведения боли. Возможные точки приложения действия морфина. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты.

5. Задачи, тестовый контроль.

6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

Классификация анальгетиков:

1. Наркотические анальгетики.

2. Ненаркотические анальгетики.

3. Средства смешанного типа действия.

4. Препараты разных групп с анальгетической активностью.

Наркотические анальгетики (опиоиды) – это препараты, обладающие способностью избирательно подавлять чувство боли за счет центральных механизмов.

Характерные особенности опиоидов:

1. Сильная анальгезирующая активность.

2. Развитие эйфории.

3. Лекарственная зависимость при повторном применении

4. Развитие абстиненции при отмене препарата.

Классификация наркотических анальгетиков:

• по химической структуре

Производные фенантрена: морфин, кодеин, бупренорфин.

Производные пиперидина: тримепиридин (промедол), фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.

Производные морфинана: буторфанол.

Производные бензоморфана: пентазоцин.

• по отношению к опиатным рецепторам

Агонисты: морфин, кодеин, промедол, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.

Агонисты-антагонисты: пентазоцин, буторфанол, бупренорфин.

Антагонисты: налоксон.

Наркотические анальгетики влияют на следующие компоненты боли:

1. Повышают порог болевой чувствительности.

2. Увеличивают время переносимости боли.

3. Ослабляют реакцию на боль.

4. Изменяют эмоциональную и психическую оценку боли, устраняют «ожидание боли».

Фармакология морфина.

Морфин оказывает «мозаичное» влияние на различные отделы ЦНС, вовлекая в эффект кору головного мозга, таламус, гипоталамус, спинной мозг.

Основные эффекты морфина

Угнетающие эффекты	Стимулирующие эффекты
Центральные
Подавление боли	Эйфория
Седативный и снотворный эффекты	Стимуляция центров глазодвигательных нервов (миоз)
Угнетение центра дыхания	Стимуляция центров блуждающих нервов
Угнетение кашлевого рефлекса	Повышение продукции пролактина и антидиуретического гормона
Небольшое угнетение центра теплорегуляции	Возможна стимуляция рецепторов пусковой зоны рвотного центра
Снижение секреции гонадотропных гормонов
Периферические
Угнетение моторики желудка и пропульсивной перистальтики кишечника	Повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта
Угнетение секреции желез желудка , поджелудочной железы, кишечника	Повышение тонуса мышц кишечника
	Повышение тонуса сфинктера Одди (повышение давления в желчном пузыре, протоках и протоке поджелудочной железы)
	Повышение тонуса мышц бронхов
	Повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря

Синтетические заменители морфина отличаются силой и продолжительностью действия, влиянием на дыхание, риском развития лекарственной зависимости.

Особенности действия наркотических анальгетиков определяют выбор препарата при различных патологических состояниях.

Показания к назначению

1. Боли у онкологических больных.

2. Травматический и ожоговый шоки.

3. Инфаркт миокарда.

4. Острая левожелудочковая недостаточность.

5. Премедикация.

6. Кашель, при повреждении грудной клетки.

7. Острая диарея (лоперамид).

Побочные эффекты

1. Депрессия дыхания, вплоть до апноэ.

2. Сонливость.

3. Тошнота и рвота.

4. Эйфория, дисфория.

5. Запор.

6. Толерантность.

7. Зависимость.

8. Аллергические реакции.

Противопоказания

1. Синдром «острый живот».

2. При угнетении дыхания.

3. Черепно-мозговые травмы.

4. Пентазоцин нельзя, при инфаркте миокарда (повышение давления в малом круге).

Название препарата его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек.	Форма выпуска.	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Морфина гидрохлорид Morphini hydrochloridum (А)	Ампулы 1% по 1мл	Под кожу, в мышцу, в вену по 1 мл
Тримепиридин Trimeperidinum (А) (промедол)	Ампулы 1% и 2% р-р по 1 мл	Под кожу, в мышцу, в вену по 1 мл
Фентанил Phentanilum (А)	Ампулы 0,005% р-р по2 и 5 мл	В мышцу, в вену по1-2 мл
Пентазоцин Pentazocinum (А)	Таблетки по 0,05 (№ 30) Ампулы 3% р-р по 1 мл	По 1-2 таблетки каждые 3-4 часа (перед едой). Под кожу, в вену, в мышцу медленно по 1мл каждые 3-4 часа.
Антагонисты наркотических анальгетиков
Налоксона гидрохлорид Naloxoni hydrochloridum (A) (интренон)	Ампулы 0,04% р-р по 1 мл	В мышцу, в вену по 1-2 мл

Ненаркотические анальгетики (неопиоидные). Классификация:

1. Анальгетики-антипиретики

• Ингибиторы ЦОГ центрального действия (парацетамол).

• Ингибиторы ЦОГ в периферических тканях (анальгин, аспирин, кеторол)

2. Комбинированные препараты.

Спазмоанальгетики:

• баралгин (спазмалгон, максиган, триган): метамизол +

• диган: нимесулид + дицикломин

Комбинации анальгетиков с другими препаратами:

• солпадеин: парацетамол + кодеин + кофеин

• беналгин: метамизол + кофеин + тиамин

• парадик: парацетамол + диклофенак

• ибуклин: парацетамол + ибупрофен

• алка-зельтцер: кислота ацетилсалициловая + лимонная кислота + натрия гидрокарбонат

• алька-прим: кислота ацетилсалициловая + кислота аминоуксусная

Неопиоидные анальгетики, в отличие от опиоидных:

• не влияют на опиоидные рецепторы;

• не вызывают лекарственной зависимости;

• не имеют фармакодинамических антагонистов;

• не угнетают дыхательный и кашлевой центры;

• не вызывают запоров.

Механизм действия неопиоидных анальгетиков

Основной механизм действия — это угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты за счет ингибирования фермента циклооксигеназы в ЦНС и в периферических тканях.

Фармакологические эффекты неопиоидных анальгетиков

1. Анальгетический.

2. Жаропонижающий.

3. Противовоспалительный.

4. Антиагрегантный.

Показания к назначению

1. Болевой синдром при малом травматизме (ушибы костей, суставов, травмы мягких тканей, растяжения, разрывы связок).

2. Послеоперационные боли средней интенсивности (грыжесечение, аппендэктомия).

3. Головная, зубная боль.

4. Болевой синдром при спазмах желче- и мочевыводящих путей.

5. Лихорадка.

В связи с тем, что ненаркотические анальгетики часто являются средствами самолечения или бесконтрольного приема, важным вопросом следует считать побочные эффекты и осложнения при их использовании.

Побочные эффекты

1. Нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, язвы желудка).

2. Нефротоксичность

3. Гепатотоксичность.

4. Повышенная кровоточивость

5. Аллергические реакции.

6. Синдром Рея.

Противопоказания

1. Повышенная чувствительность к препаратам.

2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения.

3. Дети до 12 лет при вирусных инфекциях (аспирин).

Название препарата его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек.	Форма выпуска.	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Кислота ацетилсалициловая Acidum acetylsalicylicum (аспирин)	Таблетки по 0,25; 0,3; 0,5 (№ 10); 0,1 для детей	По 1-4 таблетки 3-4 раза в сутки после еды, тщательно измельчив, запив большим количеством жидкости.
Анальгин Analginum (метамизол)	Таблетки по 0,5 (№ 10); 0,1 для детей Ампулы 25% и 50% р-р по 1и 2 мл	По 1/2-1 таблетке 2-3 раза в сутки (после еды). В мышцу, в вену по 1-2 мл 2-3 раза в сутки.
Парацетамол Paracetamolum (ацетоминофен, панадол, тайленол)	Таблетки по 0,2 и 0,5 (№ 10) Свечи по 0,25 (№ 10)	По 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки. По 1 свече в прямую кишку 4 раза в сутки.
Кеторолак Ketorolac (кеторол, кетанов)	Таблетки по 0,01 Ампулы 3% раствор по 1 мл	По 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки В мышцу, в вену по 1 мл 2-3 раза в сутки.
«Баралгин» «Baralgin»	Официн. таблетки № 10 Ампулы по 5 мл	По 1-2 таблетки 2-4 раза в сутки. По 5 мл в мышцу, в вену очень медленно в течение 5-8 минут. При необходимости повторить через 6-8 часов.

Средства смешанного типа действия

Трамадол – препарат средней силы действия, уступающий морфину по анальгетическому потенциалу, но лишенный побочных эффектов, свойственных опиатам. Он не является наркотиком, характеризуется крайне низкой степенью привыкания, что является его существенным преимуществом. Кроме непосредственного действия на опиоидные рецепторы (μ-, κ- и δ-), ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина (неопиоидный компонент в механизме действия).

Название препарата его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек.	Форма выпуска.	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Трамадол Tramadol (А) (трамал)	Капсулы по 0,05 (№ 20 и № 30) Ампулы 5% р-р по 1 и 2 мл	По 1-2 капсулы 3 раза в день. В вену, в мышцу, под кожу по 1-2 мл

Препараты разных групп с анальгетической активностью

1. Антидепрессанты: амитриптилин.

2. Агонисты α₂-адренорецепторов: клофелин.

3. Противосудорожные препараты: карбамазепин.

4. Блокаторы NMDA-рецепторов: кетамин (калипсол).

Самостоятельная работа студентов

Задание № 1

Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.

1. Промедол в ампулах.

2. Трамадол в ампулах.

3. Пентазоцин в таблетках.

4. Аспирин.

5. Анальгин в таблетках и ампулах.

6. Кеторол в ампулах и таблетках.

Задание № 2

Выписать в форме врачебных рецептов:

1. Препарат для купирования боли при инфаркте миокарда.

2. Анальгетик, наиболее часто используемый для нейролептаналгезии.

3. Антидот опиоидных анальгетиков.

4. Жаропонижающий препарат для ребенка.

5. Комбинированное средство при спазме желчевыводящих путей.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Ребенку 10 лет с ОРВИ с жаропонижающей целью назначен аспирин 250 мг (1/2 таблетки). Состояние ухудшилось: появилась вялость, сонливость, тошнота, рвота. Какая допущена ошибка? Какой препарат предпочтительнее использовать детям как жаропонижающее средство?

Задача № 2

В токсикологическое отделение поступил больной С. 25 лет в бессознательном состоянии, зрачки точечные, снижены сухожильные рефлексы, дыхание редкое, поверхностное, следы внутривенных инъекций. Предположительный диагноз? Специфическая терапия.

Задача № 3

Пациент с ревматоидным артритом в качестве противоспалительного средства использовал аспирин, запивая препарат молоком. Какая ошибка допущена в способе применения ?

Тестовый контроль:

I. Болеутоляющее действие опиоидных анальгетиков обусловлено:

1. Возбуждением опиоидных рецепторов.

2. Блокированием опиоидных рецепторов.

II. Причины обстипации (запора) при введении морфина:

1. Угнетение секреции пищеварительных желез.

2. Расслабление гладкой мускулатуры кишечной стенки.

3. Спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта.

4. Угнетение перистальтических движений кишечника.

III. Причины тошноты и рвоты при введении морфина:

1. Раздражение рецепторов слизистой оболочки желудка.

2. Прямое возбуждение нейронов рвотного центра.

3. Возбуждение хеморецепторов пусковой зоны рвотного центра.

IV. Симптомы острого отравления морфином:

1. Коматозное состояние.

2. Угнетение дыхания.

3. Сужение зрачков.

4. Повышение температуры тела.

5. Понижение температуры тела.

V. Основные мероприятия при остром отравлении морфином:

1. Введение специфических антагонистов.

2. Применение стимуляторов дыхания рефлекторного действия.

3. Искусственная вентиляция легких.

4. Промывание желудка.

5. Назначение солевых слабительных.

6. Форсированный диурез.

7. Согревание пациента.

VI. Основные показания к применению опоидных анальгетиков:

1. Травматические боли.

2. Головная боль.

3. Боли при злоачественных опухолях.

4. Боль при инфаркте миокарда.

5. Мышечные и суставные боли при заболеваниях воспалительного характера.

6. Боли в послеоперационном периоде.

VII. Терапевтические эффекты парацетамола:

1. Болеутоляющий

2. Противовоспалительный

3. Жаропонижающий

4. Антиагрегантый

VIII. Побочные и токсические эффекты парацетамола:

1. Аллергические реакции.

2. Угнетение дыхания.

3. Нефротоксическое действие.

4. Гепатотоксическое действие.

5. Изъявление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

IX. Трамадол:

1. Агонист опиоидных рецепторов.

2. Усиливает тормозные моноаминергические влияния на передачу ноцицептивных сигналов в ЦНС.

3. Угнетает дыхание сильнее, чем морфин.

4. Мало влияет на дыхание.

5. Продолжительность действия 3-5 часов.

6. Имеет наркогенный потенциал меньше,чем у морфина.

X. Ненаркотические анальгетики подавляют биосинтез:

1. Фосфолипидов

2. Арахидоновой кислоты

3. Лейкотриенов

4. Простагландинов

XI. Эфффекты ненаркотических анальгетиков:

1. Противовоспалительный

2. Жаропонижающий

3. Имуннодепрессивный

4. Анальгетический

XII. Кислота ацетилсалициловая:

1. Нестероидное противовоспалительное средство.

2. Глюкокортикоид.

3. Избирательно угнетает ЦОГ-2.

4. Обладает болеутоляющим действием.

5. Снижает агретацию тромбоцитов.

6. Оказывает жаропонижающее действие.

7. Применяется при ревматических заболеваниях.

8. Эффективна при миалгиях, невралгиях и артралгиях.

Ответы

Задача №1

Парацетамол , он не вызывает синдрома Рея.

Задача №2

1. Отравление морфином

2. Лечение:

• неспецифическая терапия

• антидототерапия

• симптоматическая терапия

Задача №3

Использование молока влияет на фармакокинетику аспирина – замедляет всасывание, усиливает выведение препарата, таким образом эффективность лечения снижается.

Тесты:

I. 1. VI. 1,3,4,6. XI. 1,2,4.

II. 1,3,4. VII. 1,3. XII. 1,4,5,6,7,8.

III. 3. VIII. 1,3,4.

IV. 1,2,3,5. IX. 1,2,4,5,6.

V. 1,3,4,5,6,7. X. 4.

9