1.3 Врожденные дефекты ферментов цсм, основные клинические проявления.
Типы гипераммониемий.
|
Заболевание |
Дефицит фермента |
Симптомы/Комментарии |
|
Гипераммонийемия типа I |
КФС I |
На 24-ый - 72-ой часы после рождения у новорожденного мгновенно развивается летаргия, он нуждается в стимуляции для кормления, появляется рвота, усиливается летаргия, гипотермия и гипервентиляция; без измерения уровня аммиака в сыворотке и адекватного вмешательства новорожденный умирает: лечение аргинином, который активирует N-ацетил глутамат синтетазу |
|
Недостаточность N-ацетил глутамат синтетазы |
N-ацетил-глутамат синтетаза |
Тяжелая или умеренная гиперамонийемия, ассоциированная с глубокой комой, ацидозом, поносом, атаксией, гипогликемией, гипер-орнитинемией Лечение включает назначение карбамоилглутамата для активирования КФС I |
|
Гиперамонийемия типа 2 |
Орнитин транс-карбомои-лаза |
Встречается наиболее часто, уровень аммиака и аминокислот в сыворотке повышены, повы-шено содержание в сыворотке оротовой кислоты из-за поступления митохондри-ального карбомоилфосфата в цитозоль и используемого в синтезе пиримидиновых нуклеотидов, лечение диетой богатой углеводами и бедной белками, детоксикация аммиака фенилацетатом натрия или бензойнокислым натрием |
|
Классическая цитруллинемия |
Аргинино-сукцинат синтетаза |
Эпизодическая гиперамонийемия, рвота, летаргия, атаксия, возможна кома: лечение назначением аргинина, для увеличения экскреции цитруллина, и бензойнокислого натрия для детоксикации аммиака |
|
Аргинино-сукцинат ацидурия |
Аргинино-сукцинат лиаза |
Эпизодические симптомы подобны классической цитруллинемии, повышение в плазме и спинномозговой жидкости аргининосукцината: лечение аргинином и бензойнокислым натрием |
|
Гипер-аргининемия |
Аргиназа |
Редкое заболевание, прогрессивная олигофрения, аммиак и аргинин повышены в спинномозговой жидкости и сыворотке, аргинин, лизин и орнитин повышены в моче: лечение включает диету с незаменимыми аминокислотами (кроме аргинина), низко белковая диета |
Следующие лечебные мероприятия могут ослабить проявления гипераммониемий:
Ограничение поступления белков с пищей только незаменимыми аминокислотами.
Введение свободных от азота аналогов аминокислот.
Введение аргинина (для ускорения образования и выведения некоторых промежуточных продуктов цикла).
Предупреждение стрессовых ситуаций (например, инфекции).
Усиление альтернативных путей выведения азота с использованием бензоата натрия или фенилацетата натрия
Генная терапия.
А
льтернативные
пути выведения азота показаны ниже. На
рисунке показаны нормальные пути
выделения азота аминокислот в форме
мочевины и выделение азота при добавлении
фенилацетата и бензоата натрия.
Введение фенилацетата связывает азот аминокислот в форме глутамина, который затем соединяется с фенилацетатом с образованием фенилацетилглутамина. Введение бензоата связывает азот аминокислот в форме глицина с выделением гиппуровой кислоты. Глицин и глутамин находятся в равновесии с аммиаком.
Пути вступления аминокислот в ЦТК (схема). Глико- и кетогенные аминокислоты.
Гликогенными аминокислотами стали называть аминокислоты, углеродные скелеты которых превращаются в пируват или в промежуточные продукты цикла Кребса (оксалоацетат, альфа-кетоглутаровую кислоту, сукцинил- КоА или фумаровую кислоту) с последующим использованием в реакциях глюконеогенеза..
Кетогенными аминокислотами являются аминокислоты углеродные скелеты которых превращаются в ацетил-КоА или в ацетоацетил-КоА из которых возможно образование кетоновых тел.
|
Гликогенные |
Кетогенные |
Глико и кетогенные |
|
Ала, Арг, Асп, Асн Цис, Глу, Глн, Гли, Гис, Мет, Про, Сер, Тре, Вал |
Лей, Лиз |
Фен, Тир, Три, Иле (ФЕН, ТИР, ЛЕЙ, ЛИЗ и ТРП).
|
Истинно кетогенной кислотой является только ЛЕЙ, остальные не истинные, т. к. часть их углеродных атомов используется для синтеза кетоновых тел, а другая часть для синтеза Гл, поэтому правильнее их будет называть кетогликогенные.
М.В.