Министерство здравоохранения республики беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №

Зав. кафедрой, д.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: «СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ»

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

медико-диагностического факультета

Автор:

ассистент Новогран Л.И.

Гомель 2012

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Графическая структура темы занятия.

7. Самостоятельная работа студентов.

8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

Данная тема открывает раздел лекарственных средств, регулирующих функции исполнительных органов и систем. Частота патологии органов дыхания занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости. Знание фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД) ЛС данной группы необходимо для выбора наиболее оптимальных подходов в лечении заболеваний органов дыхания.

Цель занятия

Уметь оценивать возможности использования ЛС, влияющих на функции органов дыхания, учитывая их ФК и ФД, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты.

Задачи

Студент должен знать:

• физиологическое значение рефлекторной регуляции дыхания.

• фармакологическую характеристику, механизмы и область применения лекарственных средств, влияющих на функции органов дыхания.

Студент должен уметь:

• обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

• правильно выбрать и расчитать дозу, пути введения препарата с учетом характера патологического процесса.

• выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

Для понимания механизмов действия ЛС, влияющих на функции органов дыхания, необходимо повторить анатомию и физиологию дыхательной системы.

Рекомендуемая литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Лекции по фармакологии.

2. Д.А.Харкевич. Фармакология. М., 2008, с.262-276.

3. М.Д.Машковский. Лекарственные средства. М., 2006, с.182-184, 247-253, 297-299, 357-367.

Дополнительная литература

1. Харкевич, Д.А. Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии / Д.А. Харкевич. ─ М., 2004. ─ 450 с.

2. Харкевич, Д.А. Фармакология (тестовые задания) / Д.А. Харкевич. ─ М., 2005. ─ 455 с.

3. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.

4. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. - Мн., 2012. - С. 811.

5. Ю.Б.Белоусов, В.В.Омельяновский. Клиническая фармакология органов дыхания. М., 1996, с. 166-176

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы;

2. Понятие о мукоцилиарном транспорте (МЦТ);

3. Строение и функции сурфактантной системы.

Вопросы по изучаемой теме

1. ФД особенности этимизола;

2. ФД особенности камфоры;

3. Назовите отхаркивающие средства растительного происхождения с рефлекторным механизмом действия, прямым механизмом действия;

4. Какие ЛС называются муколитиками;

5. Почему для купирования приступов бронхиальной астмы и для ее профилактики предпочтительнее назначать селективные адреномиметики;

6. Какой препарат из М-холиноблокаторов не вызывает дискринии;

7. Какие противовспенивающие средства используются при отеке легких;

8. Какой препарат снижает одышку при отеке легких.

Темы УИРС

1. Фитотерапия, применяемая при лечении бронхитов.

2. Лекарственные растения, обладающие стимулирующим дыхание действием.

3. Фармакологичекие несовместимости с противокашлевыми и отхаркивающими средствами.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Схемы: Основная направленность действия веществ, влияющих на функции органов дыхания. Основная направленность действия бронхолитических средств. Схемы бронхолитического действия адреномиметиков и М-холиноблокаторов.

3. Задачи, тестовый контроль.

4. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

1. Стимуляторы дыхательного центра– это вещества, которые стимулируют дыхательный центр и сосудодвигательный центр.

Классификация:

1. Стимуляторы дыхательного центра прямого действия: бемегрид, этимизол.

2. Стимуляторы дыхательного центра прямого и рефлекторного действия: кордиамин (никетамид), карбоген, кофеин.

Побочные эффекты	Фармакологические эффекты	Применение
Эта группа лекарств может вызывать судороги даже в терапевтических дозах. В настоящее время использо-вание этой группы ограничено.	Стимуляция дыхательного центра → увеличение часто- ты дыхания и увеличение глубины дыхания	1. Ускорение пробуждения после общей анестезии. 2. Асфиксия новорожденных 3. Профилактика послеопе- ционных пневмоний.
	Стимуляция сосудодвигательного центра → увеличе- ние артериального давления	Коллапс.

2. Противокашлевые средства (ПК)– это лекарственные вещества, которые угнетают кашлевой рефлекс в центральном звене или воздействуют на чувствительные окончания в дыхательных путях.

   1. Средства центрального действия (блокируют рецепторы кашлевого центра):

1. наркотические ПК - кодеина фосфат, этилморфина гидрохлорид, морфин (редко)

2. ненаркотические ПК – глауцин, окселадин(тусупрекс), декстрометорфан.

2. Средства периферического действия (блокируют переферические рецепторы в слизистой дыхательных путей):– преноксдиазин(либексин), фалиминт (пронимид).

Кодеин - алкалоид опия фенантренового ряда. По химической структуре – метилморфин. По сравнению с морфином в 10 раз менее эффективен как анальгетик. В то же время высокоэффективен как противокашлевое средство.

Назначают внутрь в таблетках, сиропе – для ослабления непродуктивного кашля.

Побочные эффекты: констипация (ЖКТ),

лекарственная зависимость,

в больших дозах – угнетает дыхательный центр.

Кодеин входит в состав таблеток «Кодтерпин», «Солпадеин».

Глауцин(глаувент) – алкалоид из растения мачек желтый. Используют в виде хлористоводородной соли. Угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса. Препарат хорошо переносится, но иногда могут наблюдаться:

головокружение,

↓ АД (альфа-адреноблокирующий эффект),

слабость,

тошнота.

В отличие от препаратов морфинового ряда не оказывает анальгезирующего действия, не угнетает ДЦ, не вызывает зависимость, не влияет на функции ЖКТ.

Глауцин назначают по 50 мг 2-3 раза после еды.

Входит в состав комплексного жидкого препарата «Бронхолитин».

Бутамират(синекод)

Обладает выраженным угнетающим влиянием на кашлевой центр, сочетающимся с бронхолитическим эффектом.

Применяют при сильномнепродуктивном кашле любой этиологии.

Назначают в драже по 0,02 и 0,05; в ампулах 1% - 1 мл; в сиропе.

Преноксдиазин(либексин)

Препарат периферического типа. По эффективности близок к кодеину, но не угнетает ДЦ, не вызывает лекарственной зависимости.

Механизм – снижает чувствительность рецепторов слизистой оболочки трахеи и бронхов за счет местноанестезирующего действия. Оказывает бронхорасширяющее и противовоспалительное действие. Эффект развивается через 40-60 мин., длится 3-4 часа. Чтобы избежать анестезии слизистой полости рта, рекомендуем проглатывать, не разжевывая, по 0,1-0,2 на прием 3-4 раза в день.

Фалиминт

Оказывает местноанестезирующее действие на слизистую оболочку полости рта и носоглотки, уменьшая при воспалении возникновение с них рефлексов и кашель.

Показания к назначению

Сухой (непродуктивный) кашель при острых и хронических фарингитах, ларингитах, трахеитах, бронхитах, пневмониях в составе комплексной терапии. Эту группу лекарств нельзя использовать при продуктивном кашле (гиперсекреторном бронхите), при бронхоспазме, бронхоэктатической болезни.

Побочные эффекты (опиоидные противокашлевые):

1. Привыкание.

2. Лекарственная зависимость.

3. Угнетение дыхания.

4. Запоры.

Побочные эффекты (неопиоидные противокашлевые):

1. Аллергические реакции.

2. Глауцин – снижает АД (альфа-адреноблокирующее действие)

При сухости слизистой оболочки бронхов, вязком густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции желез слизистой оболочки бронхов, используя отхаркивающие средства.

3. Отхаркивающие средства– это группа лекарственных веществ, которые уменьшают вязкость мокроты и облегчают ее отделение.

Классификация

Прямого действия	Рефлекторного действия	Муколитики
Натрия бикарбонат Калия йодид Натрия йодид Щелочные минеральные воды Мукалтин Фитопрепараты: трава ча- бреца, анисовое, эвкалипто- вое масла Всасываются в желудке в кровь → экскретируются бронхиальными железами→ стимулируют секрецию же- лез, ↓вязкость мокроты.	Фитопрепараты, содержа- щие сапонины: Алтей Ипекакуана Солодка Термопсис Истод Стимулируют рецепторы желудка→импульс→n. vagus → бронхиальные железы → ↑ активность МЦТ: 1. стимулируют секрецию бронхиальных желез (↓вязкость) 2. ↑ активность мерцательного эпителтя 3. стимулируют сокращения бронхиол 4. в высоких дозах могут вызвать рвоту 5. противопоказаны при заболеваниях желудка	Бромгексин Амброксол Карбоцистеин Ацетилцистеин Месна Вызывают деполимеризацию мукополисахаридов мокроты, мокрота становится менее вязкая → легче выделяется. Увеличивают синтез сурфа- ктанта.

Муколитики

Ацетилцистеин(мукомист, ацетеин, флуимуцин) – дезинтегрирует (разрывает) дисульфидные группы мукополисахаридов, уменьшая вязкость мокроты, ее прилипания к поверхности бронхов. Особенно показан детям с муковисцидозом, в бронхиальном секрете которых чрезмерно высоко содержание гликопротеинов с ненормальным соотношением гидрофильных и гидрофобных компонентов. Препарат разжижает желчь (исчезает холестаз), уменьшает размеры печени, улучшает пищеварение (у больных муковисцидозом). Является эффективным в первые 12 часов при отравлении парацетамолом, ибо стимулирует образование глютатиона и метионина в печени. Неприятный запах у некоторых больных может вызвать тошноту, провоцирует бронхоспазм, легочные геморрагии.

Бромгексин– фрагментирует мукопротеины и кислые мукополисахариды бронхиального секрета, снижая этим его вязкость; повышает уровень лизоцима, секреторногоIqA, сурфактанта. Действие препарата обычно проявляется через 24-48 часов после начала лечения. Курс лечения от 4 дней до 4 недель. Обычно переносится хорошо. В отдельных случаях – аллергия. Противопоказан при кормлении грудью, беременности.

Амброксол– активный метаболит бромгексина, назначают внутрь или ингаляционно. Может быть использован для стимуляции образования сурфактанта у недоношенных детей и новорожденных с синдромом дыхательной недостаточности.

При бронхоэктатической болезни ингаляционно применяют протеолитические ферменты – трипсин,химотрипсин.

Сурфактанты(педиатрические)

Колфосцерила пальмитат(экзосурф для новорожденных)

Обладает свойствами сурфактанта и улучшает растяжимость легких. Применяется при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных. Вводят через эндотрахеальную трубку в виде раствора.

Порактант альфа(куросурф) – сурфактант, полученный из легких свиней.

8% суспензия во флаконах по 1,5 мл; 3 мл. Вводят интрахеально в виде инстилляций при дефиците сурфактанта у недоношенных детей.

4. Бронхолитические средства.Общие принципы лечения бронхиальной астмы и купирования астматических приступов.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое клинически проявляется приступами удушья, развивающимися в результате бронхоспазма и воспалительно-аллергического отека слизистой бронхов.

Учитывая патогенез бронхиальной астмы, существует 2 направления терапии:

1. Уменьшение тонуса бронхов.

2. Уменьшение воспалительно-аллергического отека слизистой бронхов.

Препараты, которые снижают тонус бронхов (бронходилятаторы)

1. Адренергические средства:

Селективные бета₂- адреномиметики (повышают содержание цАМФ и снижают концентрацию ионов кальция).

1. средней длительности действия (до 3-4 часов) – используют для купирования приступов БА

• сальбутамол

• фенотерол

• тербуталин

1. длительного действия (до 10-12 часов) – используют для профилактики бронхиальной астмы.

• сальметерол

• кленбутерол

• левалбетерол

• формотерол

Побочные эффекты

• умеренная тахикардия (бета₁)

• сердечные аритмии

Противопоказания

• экстрасистолии

• маточные кровотечения (бета₂↑)

Неселективные адреномиметики: адреналина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид, изопреналин (изадрин) – используются редко, т.к. много побочных эффектов.

2. М-холиноблокаторы:

• ипратропиум бромид (атровент) – действует 6 часов

• тиотропий – действует 24 часа

Препараты данной группы избирательно действуют на бронхи, они не сгущают мокроту, назначаются ингаляционно.

3. Спазмолитики миотропного действия (метилксантины) – ингибируют фосфодиэстеразу

• теофиллин

1. для купирования астматических приступов – аминофиллин (эуфиллин);

2. препараты пролонгированного действия

• эуфилонг

• теодур

• теотард

Побочные эффекты

• тахикардия

• увеличение потребности миокарда в кислороде

• тошнота и рвота

4. Комбинированные бронходилятаторы:

• беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид);

• дитэк (сальбутамол + кромоглициевая кислота)

Препараты, которые уменьшают отек слизистой бронхов

1. Кортикостероиды:

• ингаляционные: беклометазон (бекотид)

будесонид (пульмикорт)

флунизолид (ингакорт)

• системные: гидрокортизон

преднизолон

дексаметазон

Механизм противовоспалительного действия связан:

1. с ингибированием фосфолипазы А₂

2. с ингибированием экспрессии ЦОГ-2

3. с угнетением активности макрофагов

Аэрозольные глюкокортикоиды являются средствами выбора для профилактики бронхиальной астмы (обычно – средней и тяжелой).

Побочные эффекты

• дисфония

• кандидоз полости рта

Глюкокортикоиды для системного применения используются только при тяжелых формах астмы, которые не поддаются лечению аэрозольными препаратами глюкокортикоидов, т.к. вызывают множество опасных побочных эффектов:

• унетают функцию коры надпочечников

• снижают толерантность к инфекционным заболеваниям

• нарушают регенерацию тканей

• остеопороз

• повышают АД

• перераспределяют жировую ткань

• вызывают психозы

• стероидный диабет

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток– уменьшают высвобождение бронхоконстрикторных веществ из тучных клеток.

• кромоглициевая кислота и ее соли (кромолин натрия)

• кетотифен

Действуют медленно – полное развитие лечебного эффекта происходит через 2-4 недели регулярного приема.

Применяют для профилактики бронхоспазмов, при аллергических ринитах, сенной лихорадке.

Переносятся хорошо.

3. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:

• монтелукаст (сингулер)

• зафирлукаст

Применяются для систематического лечения бронхиальной астмы.

Побочные эффекты

• головная боль

• фарингит

• диспепсические явления