88. Первичные системные васкулиты: основные нозологические формы, принципы диагностики и лечения.

Системные васкулиты (СВ) – группа гетерогенных заболеваний преимущественно иммунного генеза, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен разного калибра, лимфатических сосудов, микроциркуляторного русла) с воспалением и некрозом сосудистой стекни и вторичным вовлечением в процесс органов и систем.

а) первичные – поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание

б) вторичные – поражение сосудов иммунного генеза, развивающееся как реакция на инфекцию, воздействие токсических веществ, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.

Социальная значимость: большинство СВ – тяжелые заболевания (30-40% погибают в первые 5 лет)

Классификация СВ в зависимости от калибра пораженных сосудов:

1. Поражающие крупные сосуды:

а) гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона)

б) неспефицический аортоартериит (болезнь Такаясу)

в) темпоральный артериит

2. Поражающие средние сосуды:

а) узелковый полиартериит

б) болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)

3. Поражающие мелкие сосуды:

а) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

б) микроскопически полиартериит

в) гранулематоз Вегенера

г) аллергический гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса)

Этиология СВ достоверна неизвестна, предполагается участие следующих факторов:

а) вирусная инфекция (ВГВ и С, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, парвовирусы; доказана роль ВГВ в возникновении узелкового полиартериита и неспефического аортоартериита)

б) бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии)

в) лекарственные и пищевые аллергены (играют роль в развитии синдрома Чарга-Стросса, геморрагического васкулита)

г) гиперчувствительность к компонентам табака (вызывает развитие облитерирующего тромбангиита)

д) наследственная предрасположенность (по ряду антигенов HLA)

Способствующие факторы: переохлаждение, гиперинсоляция, воздействие химических веществ и др.

В основе патогенеза СВ – имунные процессы:

1) образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов с фиксацией их в стенке сосуда  активация комплемента  хемотаксис нейтрофилов  выделение нейтрофилами лизосомальных ферментов  повреждение сосудистой стенки  повышение проницаемости сосудов

2) развитие ГЗТ с участием цитотоксических лимфоцитов, макрофагов и формированием гранулем

3) появление антинейтрофильных цитоплазматических антител – гетерогенной популяции аутоАТ, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов (с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже – лактоферином, катепсином G)  активация нейтрофилов  выделение лизосомальных ферментов  повреждение сосудистой стенки, лизис клеток эндотелия  появление на эндотелии молекул адгезии (Е-селектина, молекулы адгезии – 1)  прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и их последующее проникновение в ткани

4) появление антиэндотелиальных АТ, вызывающих повреждение эндотелия путем антителозависимой цитотоксичности

5) появление антифосфолипидных АТ, перекрестно реагирующих с эндотелиальными белками (тромбомодулином, белками С и S) с повышением коагулирующих свойств крови

6) продукция эндотелием и тромбоцитами провоспалительных цитокинов (различные ИЛ, эндотелин и др.)

В зависимости от характера иммунопатологического процесса, лежащего в основе первичного СВ выделяют:

а) васкулиты, связанные с имунными комплексами: геморрагический васкулит, васкулиты при СКВ и РА, болезнь Бехчета, криоглобулинемический васкулит

б) васкулиты, связанные с органоспецифическими АТ: болезнь Кавасаки

в) васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Чарга-Стросса, узелковый полиартериит.

Основные методы диагностики при СВ:

1. Общие исследования (скрининг): ОАК (нормальные при болезни Такаясу, при других СВ – воспалительные изменения); ОАМ; БАК (СРБ, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, протеинограмма); маркеры гепатита В и С; анализ кала на скрытую кровь